Гипер- и гипотериоз: про­филактика и лечение

599

Щитовидная железа, которая располагается на передней поверхности шеи чуть ниже щитовидного хряща, действительно своей формой отдаленно напоминает щит древнеримского легионера (tryreos по латыни). Несмотря на незначительные размеры, ее деятельность очень важна для организма. Она вырабатывает гормоны – тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3), которые регулируют скорость обменных процессов в организме.

Наиболее часто заболевания щитовид­ной железы развиваются у женщин молодо­го и среднего возраста. Методы лечения этих заболеваний достаточно хорошо разработаны. Основная проблема заклю­чается в том, чтобы своевременно выявить патологию и установить правильный диа­гноз. Опытный врач при осмотре пациента обязательно исследует щитовидную железу даже в том случае, если он обратился по по­воду другого заболевания. В диагностике существенную помощь оказывают ультра­звуковое исследование щитовидной желе­зы (УЗИ), определение концентрации гор­монов в венозной крови, выявление так на­зываемых аутоантител к ткани щитовидной железы (ауто - собственый, анти - против, тело - ча­стица (лат.)).

Гормоны щитовидной железы выде­ляются в кровь в очень низких кон­центрациях. Для их образования необходим йод, который поступает в организм с продуктами питания. Если гормонов щитовидной желе­зы образуется больше, чем нужно, обменные процессы в организме протекают более интен­сивно, чем это необходимо, и развивается бо­лезненное состояние - тиреотоксикоз. Иногда используется близкий по значению термин -гипертиреоз (hyper - много лат.). В том слу­чае, если продукция гормонов снижается, скорость обменных процессов замедляется, и развивается заболевание, которое называ­ется гипотиреоз (hypo - мало лат.).

Почему определению титра аутоантител придает­ся большое значение в диагностике? Дело в том, что, согласно современным научным представлениям, основной причиной развития как гипер- так и гипоти­реоза являются патологические процессы в системе иммуногенеза - аутоиммунные процессы.

У людей с нормальной системой иммунитета вне­дрение в организм бактерий или вирусов вызывает вы­работку клетками крови особых защитных белков - антител, которые атакуют и уничтожают болезнетвор­ные бактерии. В защите от инфекций участвуют и клет­ки крови - лейкоциты и лимфоциты, которые скапли­ваются в очаге воспаления и поглощают разрушенные антителами бактериальные клетки.

В том случае, если у человека имеет место генети­чески обусловленное, наследственное повышение чув­ствительности иммунной системы, увеличивается веро­ятность изменений ее нормального функционирования. Нарушения в системе иммунной защиты могут возник­нуть под влиянием самых различных внешних психиче­ских и физических факторов: тяжелые переживания при различных жизненных конфликтах, физическая травма, перенапряжение, испуг, солнечный ожег, ионизирую­щая радиация и т. п. При этом клетки иммунной систе­мы начинают вырабатывать антитела не против болез­нетворных бактерий, а против собственных здоровых клеток органов и тканей. Заболевания, которые возни­кают в результате таких нарушений иммунитета, назы­ваются аутоиммунными. К этой группе болезней отно­сятся диффузный токсический зоб и аутоиммунный тиреоидит, которые являются наиболее частыми причинами возникновения соответственно гипер- или гипотиреоза.

Диффузный токсический зоб (синонимы - болезнь Грейвса, Базедова болезнь) - заболевание аутоим­мунного генеза, в основе которого лежит патологиче­ская выработка аутоантител к рецепторам тиреотроп-ного гормона (ТТГ) на поверхности тиреоцитов - кле­ток щитовидной железы.

У здорового человека рецепторы ТТГ воспринима­ют тиреоторопный гормон (синоним - тиротропин), ко­торый вырабатывается гипофизом и стимулирует син­тез тиреоидных гормонов Т4 и Т3 щитовидной желе­зой. Увеличение концентрации в крови Т4 и Т3 тормо­зит по принципу отрицательной обратной связи выра­ботку ТТГ. Таким образом уровни ТТГ, Т4 и Т3 в крови находятся в состоянии взаимозависимого динамиче­ского равновесия.

При заболевании диффузным токсическим зобом (ДТЗ) патологические аутоантитела прочно связыва­ются с рецепторами ТТГ на поверхности клеток щито­видной железы и вызывают мощную стимуляцию выра­ботки Т4 и Т3, независимо от регулирующего влияния гипофизарного тиреотропного гормона (ТТГ).

Увеличение концентрации в крови Т4 и Т3 вызыва­ет по принципу отрицательной обратной связи подав­ление выработки ТТГ гипофизом. Вот почему типичным признаком тиреотоксикоза при проведении лабора­торных исследований является повышение содержа­ния Т4 и Т3 и снижение уровня ТТГ.

Клинические проявления тиреотоксикоза

Они достаточно типичны. Под влиянием повышен­ной концентрации в крови гормонов щитовидной же­лезы Т4 и Т3 на метаболизм тканей организма в них значительно повышается скорость протекания обмен­ных процессов, повышается тонус симпатического от­дела вегетативной нервной системы. В результате про­исходит постепенное уменьшение массы тела, повы­шается нервная возбудимость, нарушается сон, появ­ляется мышечная слабость. Наиболее значительные изменения происходят в функционировании сердечно­сосудистой системы. Возникает стойкая тахикардия в покое - число сердечных сокращений превышает 90 в 1 мин. Умеренно повышаются значения систоли­ческого артериального давления, а показатели диастолического напротив - снижаются. Формируется так называемый гиперкинетический тип центральной ге­модинамики. Подобный режим функционирования со временем приводит к дистрофическим изменениям в сердечной мышце, нарушениям ритма сердечной дея­тельности. Наиболее типично появление сначала пароксизмальной, а в последующем постоянной формы мерцательной аритмии.

Другие характерные клинические признаки диф­фузного токсического зоба прямо не связаны с повы­шением концентрации тиреоидных гормонов. Диффуз­ное увеличение щитовидной железы, симметричное, а иногда ассиметричное пучеглазие - экзофтальм, яв­ляются следствием генерализованных аутоиммунных нарушений, в результате которых происходит не толь­ко стимуляция ТТГ-рецепторов щитовидной железы с увеличением продукции Т4 и Т3 и развитием тирео­токсикоза, но и активация роста железы, а также воз­никновение воспалительного набухания заглазничной (ретробульбарной) клетчатки и глазодвигательных мышц, что приводит к появлению экзофтальма.

Встречается более редкий вариант тиреотоксико­за в результате возникновения токсической аденомы

щитовидной железы. Она представляет из себя гормо­нально активную опухоль, как правило доброкаче­ственную, которая вырабатывает повышенное количе­ство Т4 и, особенно, Т3, способствуя развитию типич­ных проявлений тиреотоксикоза. При этом не проис­ходит возникновение экзофтальма и диффузного уве­личения щитовидной железы, так как отсутствуют аутоиммунные нарушения.

Длительное существование тиреотоксикоза (гипертиреоза) неизбежно приводит к развитию необрати­мых патологических изменений сердечно-сосудистой системы, приводящих к возникновению хронической недостаточности кровообращения. В этой связи сво­евременная диагностика и раннее начало терапии определяют успех лечебных мероприятий.

Фармакотерапия тиреотоксикоза

Сейчас существуют три метода лечения тиреоток­сикоза: консервативный, хирургический и радиоло­гический с использованием радиоактивного йода. В большинстве случаев лечения заболевания удает­ся добиться хороших результатов при правильном ис­пользовании лекарственных средств (ЛС). К хирур­гическому и радиологическому методам прибегают при невозможности по тем или иным причинам ис­пользовать консервативное лечение, а также при не­достаточной его эффективности при длительном при­менении.

При лечении тиреотоксикоза до недавнего време­ни использовались:

• тионамиды - производные тиомочевины, наруша­ющие синтез тиреоидных гормонов;

• ЛС, препятствующие захвату йода фолликулами щитовидной железы (калия перхлорат);

• ЛС, ингибирующие высвобождение тиреоидных гормонов (лития карбонат).

В настоящее время калия перхлорат и лития кар­бонат практически не используются. Тиреостатические ЛС представлены исключительно тионамидами на основе имидазолинового кольца в молекуле (тиамазол (Мерказолил)). Реже используются пропилтиоурацил, имеющий в молекуле пиримидиновое кольцо.

Механизм тиреостатического действия тионамидов (ТА) основан на их способности блокировать ти-реоидную пероксидазу - ключевой фермент синтеза тиреоидных гормонов.

Помимо тиреостатического действия ТА оказывают иммуномодулирующее действие на ткани щитовидной железы. В итоге под действием тиреостатиков снижает­ся концентрация антитиреоидных аутоантител, а в тка­ни щитовидной железы уменьшается лимфоидная ин­фильтрация. ТА быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, имеют высокую биодоступность, дей­ствуют в течение суток.

Основной побочный эффект сопряжен с иммуномодулирующим действием ТА - гранулоцитопения вплоть до развития агранулоцитоза. Поэтому непре­менное условие терапии - частое, не менее 1 раза в 2 дня исследование лейкоцитарной формулы крови на протяжении первой недели лечения. Начальная су­точная терапевтическая доза составляет 20-30 мг/сут.

Для ускорения клинического эффекта на первом этапе лечения нередко параллельно с ТА используют бетаадреноблокаторы (пропранолол 60-120 мг/сут), которые препятствуют реализации действия тиреоид­ных гормонов на ткани. По достижении стойкого эутиреоидного эффекта через 3-4 недели от начала ле­чения переходят на поддерживающую дозу ТА 5­10 мг/сут. Терапия поддерживающими дозами для до­стижения стойкого терапевтического эффекта должна продолжаться не менее 12-18 мес. В этот период це­лесообразно оценивать функциональное состояние щитовидной железы. При выявлении преходящего ятрогенного гипотиреоза терапию ТА не прекращают, а назначают параллельно тиреоидные препараты, обычно левотироксин натрия. Такая комбинация по­зволяет не только купировать проявления гипотирео­за, но и способствует уменьшению зобогенного эф­фекта ТА.

При лечении тяжелых форм тиреотоксикоза и тиреотоксическом кризе дополнительно используются глюкокортикоидные гормональные препараты (преднизолон, дексаметазон и др.) курсами 2-5 недель с посте­пенным уменьшением дозы до полной отмены при улуч­шении состояния. Глюкокортикоидные препараты при­меняются и как самостоятельный метод лечения при развитии у пациента с диффузным токсическим зобом прогрессирующей офтальмопатии. В этой ситуации ис­пользуются большие дозы (100-120 мг/сут в расчете на преднизолон) для уменьшения отека периорбиальной клетчатки, стабилизации процесса и подготовки к лучевой терапии.

Сложным является вопрос о показаниях к хирурги­ческому лечению или лечению радиоактивным йодом. В связи с тем, что хирургическое лечение сопряжено с возможными тяжелыми осложнениями (послеопера­ционный гипотиреоз, повреждение возвратного нерва с развитием паралича голосовых связок, поврежде­ние паращитовидных желез с развитием гипопаратиреоза) решение должно приниматься индивидуально на консилиуме с присутствием хирурга, эндокриноло­га, терапевта. Клинический опыт показывает, что при грамотном использовании ЛС в 50-70% случаев уда­ется достичь стойкого лечебного эффекта в результа­те консервативного лечения.

В том случае, если принимается решение о необхо­димости хирургического или радиологического лечения тиреотоксикоза, необходимым условием является пре­доперационная подготовка, заключающаяся в дости­жении стойкого эутиреоидного состояния. При этом могут использоваться как ЛС (ТА, Р-аденоблокаторы, глюкокортикоидные гормональные препараты в различ­ных комбинациях), так и методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, ультрафиль­трация) с целью удаления из циркуляции аутоантител к рецепторам ТТГ. Предоперационная подготовка явля­ется основным методом профилактики наиболее гроз­ного осложнения хирургического вмешательства - тиреотоксического криза. За неделю до операции обыч­но назначают препараты йода для снижения васкуляризации щитовидной железы и уменьшения кровопотери. В послеоперационном периоде необходимо наблю­дение эндокринолога для оценки состояния функции со­хранившихся участков щитовидной железы и решения вопроса о целесообразности заместительной гормо­нальной терапии при возникновении послеопераци­онного гипотиреоза.

Спонтанный (эссенциальный) гипотиреоз чаще всего возникает в результате патологического ауто­иммунного процесса, весьма сходного тем, который наблюдается при диффузном токсическом зобе. Это заболевание называется "аутоиммунный тиреоидит". Аутоиммунный тиреоидит (АТ) и диффузный ток­сический зоб (ДТЗ) имеют похожие черты патогене­за, но диаметрально противоположные клинические проявления. Если в первом случае закономерно раз­вивается гипотиреоз, то во втором - тиреотоксикоз (гипертиреоз). Однако, подтверждением патогенети­ческого сходства этих заболеваний является сочета­ние в некоторых случаев клинических признаков диф­фузного токсического зоба и аутоиммунного тиреоидита - так называемый "хашитоксикоз".

При аутоиммунном тиреоидите в результате нару­шенной функции иммунной системы начинают выра­батываться антитела - аутоантитела к ткани собствен­ной щитовидной железы. В результате часть клеток щи­товидной железы разрушается, и в возникшем очаге воспаления начинают скапливаться лимфоциты, погло­щающие продукты воспалительной реакции. Патоло­гический процесс обычно протекает очень медленно и не сопровождается какими-либо симптомами. Поэ­тому нередко выявление аутоиммунного тиреоидита происходит при внимательном осмотре пациента вра­чом во время диспансеризации или при обследовании по поводу других заболеваний.

В большинстве случаев АТ щитовидная железа уве­личена в размерах в основном за счет инфильтрации ее ткани лимфоцитарными клетками. Поэтому синони­мом аутоиммунного тиреоидита является термин "лимфоидный зоб", или "зоб Хашимото" по имени врача, впервые описавшего лимфоидный зоб в 1910 г. Одна­ко иногда возникает не увеличение, а напротив - умень­шение щитовидной железы. В этом случае говорят об атрофическом варианте аутоиммунного тиреоидита.

Широкое внедрение в клиническую практику уль­тразвукового метода исследования (УЗИ) существен­но улучшило диагностику аутоиммунного тиреоидита. Специалисты ультразвуковой диагностики обыч­но наблюдают при обследовании пациента с АТ не­равномерную эхо-структуру паренхимы щитовидной железы.

В ряде случаев причиной обращения пациента к вра­чу являются достаточно неопределенные жалобы на ощу­щение дискомфорта и давления в области шеи, ощуще­ние "неполноты вдоха", общую слабость, утомляемость, чувство тревоги, головокружение, плохую переноси­мость поездок в общественном транспорте, особенно в метро. Причиной этих ощущений является токсическое действие продуктов медленно протекающего воспали­тельного процесса в щитовидной железе.

При возникновении подозрения о наличии у паци­ента аутоиммунного тиреоидита необходимо специ­альное исследование для подтверждения или исклю­чения диагноза. В пользу АТ свидетельствуют выявле­ние в крови пациента повышенного титра аутоантител к тиреоидной пероксидазе (АТ - ТПО) и результаты ци­тологического исследования мазка, получаемого при тонкоигольной пункционно-аспирационной биопсии щитовидной железы.

Страдает ли при этом гормональная функция щи­товидной железы?

В большинстве случаев аутоиммунного тиреоидита исследование концентрации гормонов - Т4 и Т3 свидетельствует о том, что нарушения функции отсут­ствуют. Однако при длительном течении заболевания или при более активном воспалительном процессе ко­личество функционирующих клеток уменьшается, и де­ятельность щитовидной железы постепенно снижает­ся. Сейчас очевидно, что основной причиной гипоти­реоза - заболевания, обусловленного снижением функции щитовидной железы, является аутоиммунный тиреоидит.

Тяжелый гипотиреоз проявляет себя микседемой -появлением плотных отеков на ногах, отечностью лица, ухудшением памяти, сонливостью, сухостью кожи, лом­костью ногтей, выпадением волос. Типичными являются изменения в функционировании сердечно-сосудистой системы. Как правило, наблюдается тенденция к умень­шению числа сердечных сокращений - брадикардии и снижению артериального давления. Вследствие замед­ления метаболизма холестерина в печени, нередко вы­является увеличение его концентрации в крови - гиперхолестеринемия. Это приводит к прогрессированию атеросклеротического поражения аорты, мозговых арте­рий, сосудов почек, нижних конечностей, коронарных артерий. Следует помнить, что при гипотиреозе актив­ность обменных процессов в тканях снижена, а, следо­вательно, уменьшена их потребность в кислороде. Поэ­тому даже при значительном поражении артериальных сосудов клинические проявления ишемии органов (сте­нокардия, синдром перемежающейся хромоты и др.) мо­гут отсутствовать. Однако клинические признаки атеро­склероза артерий могут возникнуть на фоне лечения ги­потиреоза препаратами щитовидной железы в результа­те повышения активности обменных процессов и увели­чения потребностей тканей в кислороде.

После установления диагноза аутоиммунного тиреоидита принципиально важно решить вопрос: име­ются ли признаки гипотиреоза или функция щитовид­ной железы не нарушена?

С этой целью необходимо исследовать в лаборато­рии концентрацию в крови тиреоидных гормонов Т4 и Т3, а также тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ). При сниженном и даже нормальном уровне Т4 и Т3 в крови, повышение содержания ТТГ свидетельствует о наличии гипотиреоза. Гипотиреоз - показание к постоянной за­местительной терапии препаратами-аналогами гормо­нов щитовидной железы. Наиболее распространенный препарат - левотироксин натрия (L-Тироксин, Эутирокс, Баготирокс). Используются также комбиниро­ванные препараты левотороксина и лиотиронина (Тиреотом, Тиреокомб). Подбор суточной дозы должен производиться врачом-эндокринологом.

А как быть, если функция щитовидной железы не на­рушена?

Современная эндокринология рекомендует и в этом случае назначать левотироксин натрия, но в меньших, чем при гипотиреозе дозировках. Доказано, что препа­рат тормозит активность воспалительного процесса в щитовидной железе.

Лечение пациентов с гипотиреозом осуществляет­ся путем назначения препаратов аналогов гормонов щитовидной железы. Это лечение - типичный пример заместительной терапии, так же как лечение инсулинозависимого сахарного диабета (ИЗСД) инсулином. Однако отмена и перерывы в лечении ведут не к столь быстрой и бурной декомпенсации заболевания, как при сахарном диабете. Тем не менее заместительная терапия левотироксином натрия является пожизнен­ной и требует бесперебойного обеспечения пациен­тов препаратами. Среднесуточная доза обычно со­ставляет 100-200 мкг/сут (1,5-2,0 мкг/кг), однако ти­трование дозы индивидуально. У пациентов зрелого и пожилого возраста терапию начинают с минималь­ных доз 12,5-15 мкг/сут, в последующем при хорошей переносимости дозу постепенно увеличивают на 25 мкг каждые 2 недели. Дело в том, что при лечении тиреоидными препаратами повышается потребление кисло­рода миокардом и, при наличии стеноза коронарных артерий, возможна манифестация клиники стенокар­дии, вплоть до развития инфаркта миокарда. В этом случае левотироксин натрия комбинируют с кардиопротекторами, прежде всего с Р-адреноблокаторами.

Своевременно назначенная и правильно подо­бранная заместительная терапия гипотиреоза тиреоидными препаратами позволяет полностью компенси­ровать изменения обмена веществ и добиться нор­мального качества жизни.

А.Л. Раков,
д-р мед. наук, про­фессор кафедры клинической фарма­кологии и пропедев­тики внутренних болезней ММА им. ИМ. Сеченова

О.В. Якоб,
д-р мед. наук, профессор кафедры терапии ГИУВ МО РФ



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×