Подагра: причины, следствия, лечение

610

Сильнейшие боли в первом плюснефаланговом суставе стопы, возникшие вдруг и, казалось бы, без видимой причины прямо по среди ночи. Сустав резко распух, а кожа над ним покраснела. Что случилось?

Наколол палец, натер его сапо­гом и не заметил? Быстрее в травмпункт. По дороге к вра­чу мучают сомнения, неуже­ли будут резать? Но доктор успокоил: "Необходимости в оперативном лечении нет", и потом, зага­дочно улыбнувшись, спросил, - "Рыбак или охотник?" Уловив немой вопрос во взгляде пациента, он пояснил свою догадку: "Пода­гра чаще развивается у тех, кто ест много мяса или рыбы".

Подагра: причины...

В основе подагры лежит нарушение об­мена мочевой кислоты. Мочевая кислота - продукт белкового обмена, поэтому неуди­вительно, что подагра чаще встречается у лю­дей, употребляющих в пищу чрезмерное количество мяса или рыбы - охотников и ры­баков. Предрасположенность к подагре пе­редается по наследству. Распространенность подагры увеличивается с возрастом, а среди мужчин она выше, чем среди женщин. Соотношение мужчин к женщинам среди больных подагрой составляет 2-7:1. Пик заболевае­мости приходится на 40-50 лет у мужчин, на 60 лет и старше - у женщин. До менопа­узы женщины заболевают редко, вероятно - за счет воздействия эстрогенов на экскре­цию мочевой кислоты.

Кроме первичной встречается еще и вто­ричная подагра, при которой нарушение об­мена мочевой кислоты - следствие какого-либо другого заболевания. При некоторых аутоиммунных заболеваниях, при проведе­нии противоопухолевой терапии усиливается катаболизм пуриновых нуклеотидов, кото­рые затем превращаются в мочевую кисло­ту. При почечной недостаточности наруша­ется процесс выведения мочевой кислоты

почками, что также может спровоцировать развитие подагры. У людей, злоупотребляющих алкоголем, при шоковых состояниях, при некоторых болезнях накоп­ления (гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы) имеет место повышение синтеза мочевой кислоты при одновременном снижении выведения ее из организма.

...и следствия

Для подагры характерно не только повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия), но и отложение ее кристаллов в различных тканях орга­низма. Само по себе повышение уровня мочевой кис­лоты - еще не синоним заболевания, поскольку толь­ко 10% людей с гиперурикемией страдают подагрой. Нормальные значения уровня мочевой кислоты у муж­чин - до 0,42 ммоль/л, у женщин - до 0,36 ммоль/л.

Наиболее характерный симптом подагры - это острое, развивающееся буквально на глазах воспа­ление плюснефалангового сустава первого пальца стопы (острый подагрический артрит). Приступ возни­кает внезапно, чаще ночью, и проявляется интенсивной болью, покраснением и припуханием сустава. Час­то повышается температура тела. Очень скоро боль становится нестерпимой, малейшее прикосновение к пораженному суставу - крайне болезненным. Приступ может длиться всю ночь, а может затянуться и на не­сколько дней. После стихания симптомов артрита больного некоторое время может ничего не беспоко­ить, но для подагрических артритов характерно реци­дивирующее течение. В дальнейшем могут поражать­ся и другие суставы, но их поражение, как правило, асимметрично.

Помимо суставов кристаллы мочевой кислоты могут откладываться и в других тканях. Отложение кристал­лов мочевой кислоты в мягких тканях в виде своеобраз­ных гранулем называют тофусами. Большие тофусы могут "прорываться", и их содержимое в виде белой крошковато-творожистой массы может выходить на­ружу. Еще одно излюбленное место отложения кристал­лов мочевой кислоты - это почки. В них могут обра­зовываться камни из мочевой кислоты. Мочекаменная болезнь, в свою очередь, предрасполагает к развитию хронического пиелонефрита. Длительное течение по­дагры может приводить к формированию нефросклероза и почечной недостаточности.

Будучи заболеванием, связанным с нарушением обмена веществ, подагра часто соседствует с други­ми метаболическими заболеваниями - дислипидемией, ожирением, сахарным диабетом. Среди больных подагрой много гипертоников. Одна из причин повы­шения артериального давления при подагре - пора­жение почек.

У подагры есть еще одно интересное следствие. Мо­чевая кислота обладает стимулирующим действием на центральную нервную систему. Структура мочевой кислоты чрезвычайно схожа со структурой кофеина и теобромина - веществ, содержащихся в кофе и чае и способных стимулировать умственную и физическую активность. Связь между повышенным уровнем моче­вой кислоты в крови и уровнем умственной активности была подтверждена в ряде исследований. Например, она обнаружилась у 113 обследованных профессо­ров Мичиганского университета.

Возможно, именно поэтому среди больных подаг­рой так много талантливых людей. Подагрой страда­ли папа римский Григорий Великий, внук Тамерлана астроном Улугбек, Христофор Колумб и Чарли Чап­лин. Это заболевание передавалось из поколения в поколение в родах Медичи, Османов, Карла V, гер­цогов Лотарингских (Гизов), Черчиллей-Мальборо. По данным В.П. Эфроимсона, если в среднем среди населения США распространенность подагры состав­ляет 0,3-0,6% (примеч.: данные исследований первой половины прошлого века, в настоящее время она вы­ше и составляет около 2-4%), то среди гениальных личностей подагрой болен каждый второй или третий.

Обследование при подагре

Помимо исследования крови на мочевую кислоту при подагре потребуется:

  • исследование общего анализа крови (проблем с ге­моглобином у больных подагрой обычно нет, но СОЭ (скорость оседания эритроцитов) при обостре­нии подагрического артрита обычно повышена);
  • исследование крови на С-реактивный белок, сиаловые кислоты, фибриноген (эти данные необходи­мы для оценки степени выраженности воспалитель­ного процесса);
  • исследование крови на липидный спектр (подагре часто сопутствуют нарушения липидного обмена, увеличивающие риск развития атеросклероза);
  • исследование глюкозы в крови натощак и проведе­ние теста толерантности к глюкозе (нарушения углеводного обмена, пусть и не всегда явные, так­же частые спутники подагры);
  • исследование крови на креатинин (при подозре­нии на развитие почечной недостаточности);
  • исследование общего анализа мочи (часто в моче­вом осадке обнаруживаются кристаллы уратов, их количество оценивается в крестах - от полного от­сутствия до четырех);
  • анализ мочи по Нечипоренко (необходим в том случае, если в общем анализе мочи обнаружива­ется повышенное содержание лейкоцитов и врач подозревает пиелонефрит - частое осложнение подагрического поражения почек);
  • пробу Реберга (позволяет оценить функциональ­ное состояние почек и выявить предвестников раз­вития почечной недостаточности);
  • рентгенологическое исследование больных суста­вов (позволяет оценить степень их поражения);
  • ультразвуковое исследование почек (позволяет вы­явить наличие в них конкрементов).

Это основные исследования, которые назначают больным с диагностированной подагрой или с подо­зрением на нее. По решению врача этот список может быть расширен.

Лечение острой атаки подагры

Для купирования приступа подагры используют колхицин, нестероидные противовоспалительные средства (НПВП), глюкокортикостероиды.

Эффект от применения колхицина столь быстр (развивается в течение первых 48 ч) и сильно выра­жен, что применение этого препарата при остром ар­трите может использоваться с диагностической це­лью. Колхицин предупреждает дальнейшее разви­тие острого приступа подагры при его назначении в первые 30-60 мин атаки. Непосредственные "винов­ники" развития приступа подагры - нейтрофилы, ко­торые погибают, "заглотив" много кристаллов солей мочевой кислоты. Лечебное действие колхицина связано с подавлением им фагоцитарной активности нейтрофилов. Колхицин применяют внутрь (не раз­жевывая), запивая достаточным количеством воды. Лечение начинают с 1 мг препарата (2 таблетки), за­тем принимают по 0,5-1,5 мг через каждые 1-2 ч до ослабления боли. Максимальная суточная доза -8 мг. Повторное применение препарата по той же схеме возможно не ранее, чем через 3 дня. Реже кол­хицин используют для профилактики приступов по­дагры - по 0,5-1,5 мг ежедневно или через день на протяжении 3 мес. Колхицин достаточно часто оказы­вает побочные эффекты. При появлении выраженных побочных эффектов со стороны желудочно-кишеч­ного тракта (рвоты, симптомов геморрагического га­строэнтерита) или при снижении количества лейкоци­тов ниже 3 тыс./мкл и тромбоцитов ниже 100 тыс./мкл прием препарата прекращают. В настоящее время в продаже есть препарат Колхикум-дисперт, содер­жащий экстракт из семян безвременника великолеп­ного.

Среди НПВП для купирования острого приступа по­дагры чаще всего используют индометацин и диклофенак в больших дозах, реже - нимесулид, целекоксиб. Последние считаются менее эффективными.

Базисная противоподагрическая терапия

Базисная терапия направлена на профилактику ре­цидивов острого артрита и уменьшение отложения кри­сталлов мочевой кислоты в тканях. По механизму дей­ствия противоподагрические препараты делятся на две группы: препараты, тормозящие синтез мочевой кисло­ты (урикодепрессоры, или урикостатики), и препараты, способствующие ее выведению почками (урикозурики).

К урикодепрессорам относят аллопуринол. Этот препарат применяют для лечения подагры чаще все­го. Его можно использовать у больных с подагрической нефропатией с начальными проявлениями хрониче­ской почечной недостаточности. Начальная доза пре­парата - 300 мг в сутки, при необходимости ее мож­но временно увеличить до 400-600 мг в сутки. Под­держивающая доза аллопуринола - 100-300 мг в сутки. Поскольку в начале лечения аллопуринол мо­жет вызывать повышение уровня мочевой кислоты, его не стоит назначать при приступе подагрического артрита. Если аллопуринол вызывает обострение артрита, его комбинируют с низкими дозами колхици­на или НПВП. Основные побочные эффекты аллопуринола - тошнота, аллергические реакции, повыше­ние трансаминаз крови.

Урикозурические препараты имеют в лечении по­дагры ограниченное значение, поскольку их нельзя ис­пользовать при поражении почек и при высоком со­держании мочевой кислоты в крови. Они достаточно часто оказывают побочные эффекты - вызывают же­лудочную и кишечную диспепсию, лейкопению, аллер­гические реакции.

В комплексном лечении подагры также применяют препараты, ощелачивающие мочу (Блемарен), ще­лочные минеральные воды. Их применение снижает риск развития нефропатии и мочекаменной болезни.

Диетотерапия при подагре

Диетотерапии при подагре придается решающее значение (табл.).

Основные принципы диеты при подагре:

Рекомендованные и запрещенные при подагре продукты и блюда

Таблица

Продукты

Разрешено

Запрещено или разрешено крайне ограниченно

Хлеб и мучные изделия

Хлеб пшеничный, хлеб ржаной, вчерашняя выпечка с добавлением отрубей

Изделия из слоеного и сдобного теста можно упо­треблять ограниченно

Крупы

Любые в умеренном количестве

-

Овощи

Картофель, морковь, салат и другие (за ис­ключением запрещенных) в любой кулинар­ной обработке

Ограничиваются соленые и маринованные овощи. Запрещены бобовые, щавель, шпинат, цветная ка­пуста

Фрукты и сладкие блюда

Любые фрукты и ягоды свежие и в любой ку­линарной обработке (за исключением за­прещенных): яблоки, груши, сливы, абрико­сы, апельсины, виноград; лесные и грецкие орехи; кремы, кисель, мармелад, пастила

Малина, инжир, шоколад

Мясо и птица

Нежирные сорта, не более 1-2 раз в неде­лю в отварном виде

Печень, почки, мозги, язык, мясо молодых живот­ных, мясные консервы

Рыба

Нежирные сорта, не более 1-2 раз в неде­лю в отварном виде

Жирные сорта рыбы, рыбные консервы

Яйца

1 шт. в день в любой кулинарной обработке

-

Молочные продукты

Молоко, кефир, простокваша, творог, сме­тана, неострый сыр

-

Жиры

Сливочное, растительное масло

Говяжий, свиной и кулинарный жир

Соусы, бульоны, пряности

Бульоны на овощном отваре; томатный, сметанный, молочный соусы; лимонная кис­лота, ванилин, корица

Мясные, куриные, рыбные, грибные бульоны

Холодные закуски

Салаты из свежих овощей, винегреты, икра кабачковая, овощная, баклажанная

Мясные копчености, мясные консервы, соленая, копченая рыба, рыбные консервы

Напитки

Некрепкий чай и кофе с молоком, соки, морсы, квас, отвар шиповника, щелочные минеральные воды

Шоколад, какао, крепкий чай, кофе, алкоголь

  • ограничение продуктов, содержащих много пури­нов (именно из них образуется мочевая кислота);
  • употребление мяса и рыбы в отварном виде и ис­ключение бульонов;
  • ограничение животных жиров (снижают экскрецию мочевой кислоты почками, кроме того, у больных подагрой часто имеет место дислипидемия);
  • исключение алкоголя, особенно вина и пива тем­ных сортов (алкоголь тормозит выведение почками мочевой кислоты);
  • увеличение количества потребляемой жидкости до 2,5 л в день (если нет противопоказаний со сторо­ны почек и сердечно-сосудистой системы);
  • употребление щелочных минеральных вод;
  • ограничение соли;
  • ограничение калоража (если больной имеет избы­точную массу тела или ожирение).

Может показаться, что ограничения в диете у боль­ных подагрой очень строги. Большинство пациентов пугаются, видя, что им нельзя принимать в пищу мно­гие из продуктов, которые они любят. Но оказывает­ся, что и из того, что "можно" вполне можно пригото­вить вкусные блюда.

День можно начать с молочной каши (рисовой, пшенной, овсяной, манной), творогом со сметаной, яй­цом всмятку.

В 11 часов утра устроить перекус свежими фрук­тами, бутербродом с сыром, блинчиками с рисом и морковью, печеными яблоками.

На обед приготовить вегетарианский борщ или щи со сметаной, молочный суп с геркулесом, суп из до­машней лапши с овощами, свекольник. На второе - сырники (творожники), творожный пудинг с изюмом и яблоками, пудинг из моркови с яблоками и ри­сом, винегрет, белковый омлет или отварной карто­фель.

На полдник можно съесть овощной или фруктовый салат. Некоторые фрукты и овощи прекрасно сочета­ются между собой, например, свекла и яблоки.

На ужин можно приготовить рассыпчатую кашу (пшенную, рисовую, гречневую), картофельное пюре, макароны, морковно-яблочные, свеколько-яблочные, морковные, капустные, картофельные котлеты, туше­ные овощи.

Перед отходом ко сну - кефир, простокваша или свежие фрукты.

М.С. Городов,канд. мед. наук, врач общей прак­тики



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×