Диагностика и лечение заболеваний верхних дыхательных путей

821

Заболевания верхних (орви, фарингит, ларингит) и нижних дыхательных путей (бронхит, пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) составляют треть всех амбулаторных обращений к врачам-терапевтам. Кашель является самым частым симптомом при бронхолегочной патологии.

У здоровых людей воздух, доставляемый в респираторные отделы легких, проходя через верхние и нижние дыхательные пути, согревается, увлажняется и очищается. При этом инородные частицы и микроорганизмы, поступающие с вдыхаемым воздухом, осаждаются на слизистых оболочках респираторного тракта и в дальнейшем выводятся из дыхательных путей вместе со слизью благодаря скоординированной деятельности ресничек мерцательного эпителия трахеи и бронхов. Этот процесс называется мукоцилиарным клиренсом и наряду с бронхиальной перистальтикой является физиологическим механизмом очищения дыхательных путей. Скорость мукоцилиарного транспорта у здорового человека колеблется от 4 до 20 мм/мин, создавая минимальные временные условия (0,1 с) для контакта эпителиальной клетки с повреждающим фактором. В норме эвакуация слизи равномерна и не раздражает кашлевые рецепторы, потому слизь подсознательно заглатывается.

При воспалительном процессе в дыхательных путях значительно увеличивается количество слизи. Одновременно с избыточным слизеобразованием изменяется и состав трахеобронхиального секрета, он становится более густым и вязким. Воспале¬ние нижних дыхательных путей приводит не только к реологическим нарушениям в трахеобронхиальной слизи, но может сопровождаться и структурными изменениями в клетках мерцательного эпителия. Все это способствует уменьшению его эвакуаторной способности и снижению эффективности мукоцилиарного клиренса в целом, что, в свою очередь, не позволяет адекватно освобождать дыхательные пути от мокроты. При этом единственно эффективным механизмом очищения трахеобронхиального дерева становится кашель. Таким образом, кашель - это рефлекторная реакция, направленная на санацию дыхательных путей, компенсаторно возникающая при неэффективности мукоцилиарного клиренса. В этих условиях он перестает быть лишь вспомогательным звеном в санации трахеобронхиального дерева, его роль становится первостепенной.

Кашель представляет собой сложную рефлекторную реакцию дыхательных путей. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в местах ветвления бронхов, в области бифуркации трахеи и в межчерпаловидном пространстве гортани. Нельзя забывать и о рефлексогенных зонах плевры, слизистой оболочки полости носа, зева, диафрагмы, перикарда, пищевода, желудка и т. д.

Это объясняет большое количество причин возникновения кашля. К ним относятся не только заболевания бронхолегочной системы и верхних дыхательных путей (хотя они являются причиной кашля в большинстве случаев), но и сердца, желудочно-кишечного тракта, побочные действия некоторых лекарственных препаратов и многие другие.

Характеристики кашля

При появлении кашля нужно обратить внимание на его основные характеристики: длительность, силу, тембр, момент суток, когда кашель наиболее выраженный, наличие и характер выделяющейся мокроты.

С точки зрения клинического развития различают острый, затяжной и хронический кашель.

Острый кашель длится до трех недель постоянно. Он характерен для большинства ОРВИ (грипп, пара-грипп, аденовирусная инфекция), острого бронхита, пневмонии, фарингита. Острый кашель, как правило, носит исключительно защитный характер и помогает очищению организма от микробов и мокроты.

Затяжной кашель длится от трех недель до трех месяцев. Он менее постоянен, чем острый. Возможно волнообразное развитие кашля (появление и исчезновение через несколько дней) или его возникновение только в определенное время суток (например, утром или ночью). Это часто свидетельствует о медленном течении болезни и о возможности перехода ее в хроническую форму.

Хронический кашель продолжается больше трех месяцев и может быть признаком таких заболеваний, как хронический бронхит, бронхиальная астма, сердечная недостаточность, опухоли легких и дыхательных путей, туберкулез. Поэтому пациенты с хроническим кашлем нуждаются в самом тщательном обследовании и лечении. Для хронического кашля характерны периоды обострения и ремиссии, а также возникновение в определенное время суток.

Появление кашля в определенное время суток может быть довольно характерным признаком того или иного заболевания. Кашель, продолжающийся весь день, наблюдается при остротекущих дыхательных инфекциях (гриппе, парагриппе, коклюше), а также при остром ларингите, остром трахеите, остром бронхите. Кашель, возникающий по утрам, характерен для пациентов с хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью, при абсцессе легкого. Ночной кашель может быть симптомом сердечной недостаточности, рака легкого, туберкулеза, гастроэзофагального рефлюкса, хронического синусита или хронического ринита. Аллергический кашель возникает в любое время при контакте с аллергеном.

Очень важно обратить внимание на характер и количество мокроты, выделяющейся при кашле. В зависимости от продуктивности различают сухой кашель, при котором мокроты нет, и влажный, характеризующийся отхождением большого ее количества.

Особенности кашля при различных заболеваниях

Кашель может носить самый разнообразный характер, который во многом зависит от природы заболевания, его вызвавшей. Установление отдельных его характеристик имеет чрезвычайно большое значение для правильной диагностики и лечения болезни, сопровождающейся кашлем.

Кашель при гриппе в первые дни сухой, мучительный, упорный, затем становится влажным, при кашле ощущается боль за грудиной, развивается на фоне сильной температуры.

Коклюш характеризуется приступами сильнейшего конвульсивного кашля, состоящими из нескольких эпизодов, которые прерываются глубокими звучными вздохами. После приступа кашля может появиться рвота.

Кашель при фарингите сопровождается мучительным першением, покалыванием или болью в горле, которые "заставляют" больного покашливать, как бы пытаясь "избавиться от застрявшего в горле комка".

Кашель при ларингите мучительный, сухой, лающий, сопровождается осиплостью или охриплостью голоса. У детей на фоне ларингита может развиться опасное сужение гортани (круп), сопровождающееся затрудненным свистящим дыханием.

Кашель при трахеите громкий, глубокий, сопровождается выраженной болезненностью за грудиной. Возникает спонтанно или при вдыхании холодного воздуха или дыма. При всех видах трахеита характерно выделение гнойной мокроты. Трахея и гортань нередко поражаются одновременно (ларинготрахеит), поэтому при ларинготрахеите указанные характеристики кашля могут совмещаться с таковыми при ларингите.

Кашель при бронхите грудной, громкий, но не болезненный, обычно сопровождается обильным выделением мокроты. В легких пациента можно прослушать распространенные влажные хрипы. Однако если бронхит обструктивный, мокроты выделяется мало, и в легких, кроме влажных, появляются еще и сухие свистящие хрипы.

Кашель при очаговой пневмонии глубокий, влажный, с выделением мокроты. При долевой пневмонии кашель сначала сухой, но постепенно становится влажным с обильным выделением "ржавой" мокроты, часто сопровождается болью в грудной клетке с пораженной стороны.

Кашель при плеврите сухой и чрезвычайно болезный. Усиливается или появляется при глубоком вдохе. Если плеврит сопровождается скоплением в плевральной полости жидкости, кашель может перейти в одышку.

При бронхиальной астме кашель хронический мучительный, с приступами удушья. Характерно сезонное обострение кашля или его возникновение при контакте с аллергеном. Во время приступа выделяется небольшое количество вязкой, стекловидной мокроты.

При опухолях средостенья наблюдается сухой устойчивый кашель, который часто может быть единственным симптомом заболевания.

При туберкулезе в начале болезни отмечается навязчивое покашливание, далее сухой или влажный мучительный кашель. Возможно появление в мокроте следов крови. Характерно усиление кашля в ночное время. Также может наблюдаться потеря веса, длительное повышение температуры тела.

Кашель у хронических курильщиков невыраженный, мучительный, усиливается по утрам. При кашле выделяется мокрота желтовато-зеленого цвета.

Кашель при раке легкого сначала сухой, но затем может становиться влажным с кровянистой мокротой. Долгое время хронический кашель может быть единственным симптомом этого заболевания. В более поздних стадиях может отмечаться потеря веса, боли в груди, незначительное, но длительное повышение температуры.

Кашель при сердечной недостаточности сухой, мучительный. Часто он вместе с одышкой появляется при попытке пациента совершить физическое усилие. Характерен ночной сухой кашель, который может напоминать кашель при бронхиальной астме, однако в отличие от кашля при астме, кашель при сердечной недостаточности проходит в вертикальном положении тела.

Кроме того, причиной кашля может быть употребление некоторых лекарственных средств. В частности, длительный прием препаратов из группы ин¬гибиторов АПФ может спровоцировать сухой хронический кашель.

Лечение кашля

После установления диагноза встает вопрос об адекватном лечении. Первостепенное значение будет иметь этиотропная терапия, направленная на устранение причины кашля и лечение заболевания, его вызвавшего. А уже следующим по значимости шагом станет облегчение и избавление от этого мучительного симптома.

В качестве симптоматического лечения нередко используются препараты, влияющие на частоту, интенсивность и характер кашля. В зависимости от фармакодинамики среди них выделяют муколитические, отхаркивающие и противокашлевые лекарственные средства. При этом рациональное их применение требует строго дифференцированного подхода к каждой клинической ситуации. Выбор конкретных лекарственных средств зависит от клинических и патогенетических особенностей заболевания, индивидуальных особенностей пациента, а также от фармакологических характеристик самих препаратов.

Муколитические препараты, изменяя реологические свойства мокроты, влияют на ее консистенцию и оказывают нормализующее действие на биохимический состав бронхиальной слизи. Поэтому показаниями для применения препаратов этой группы являются клинические состояния, при которых отмечается кашель с густой, вязкой, трудноотделяемой мокротой. К мукоактивным препаратам относятся протеолитические ферменты, аминокислоты с SH-группой и мукорегуляторы.

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, рибонуклеаза) разрушают пептидные связи в молекуле белка, а также расщепляют высокомолекулярные продукты распада белков (полипептиды) или нуклеиновые кислоты (ДНК, РНК), что разжижает мокроту и облегчает ее отхождение. Эти препараты назначаются ингаляционно или внутримышечно при тяжелых трахеобронхитах, бронхоэктатической болезни, ателектазах, муковисцидозе.

Аминокислоты с SH-группой разрывают дисульфидные связи кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к уменьшению вязкости слизи. К этой группе относятся ацетилцистеин, карбоцистеин и др.

Ацетилцистеин (АЦЦ, Флуимуцил) оказывает прямое муколитическое действие, бронхиальная слизь становится менее вязкой и адгезивной. Кроме того, этот препарат уменьшает способность микроорганизмов колонизироваться на поверхности слизистой дыхательных путей, проявляя спарринг-эффект с антибиотиками. Ацетилцистеин одновременно является мощным антиоксидантом: при его метаболизме освобождается цистеин, необходимый для синтеза глутатиона - важного фактора антиоксидантной защиты клетки. Это качество очень важно для снижения тяжести последствий оксидантного воздействия инфекции в период обострения болезни, особенно для пожилых пациентов, у которых существенно активируются окислительные процессы и снижается антиоксидантная активность сыворотки крови.

Однако при назначении препаратов ацетилцистеина нужно помнить, что при длительном применении он может подавлять продукцию IgA; препарат может вызвать значительное разжижение мокроты, так называемый синдром "затопления" легких; при приеме ацетилцистеина внутрь антибиотики необходимо принимать не ранее чем через 2 ч, т. к. происходит взаимная их инактивация.

Карбоцистеин (Либексин Муко, Флюдитек) нормализует вязкость и эластичность слизи. Под его воздействием происходит регенерация слизистой оболочки, восстановление ее структуры, уменьшение (до нормы) количества бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, а значит, и снижение количества вырабатываемой ими слизи. Помимо этого, восстанавливается секреция иммунологически активного IgA, улучшается мукоцилиарный клиренс (потенцируется деятельность ресничек эпителия бронхов). Таким образом, этот препарат демонстрирует двойное действие - как муколитик, уменьшающий патологическую вязкость, тягучесть слизи, облегчающий ее отделение, и как мукорегулятор, улучшающий регенерацию слизистой оболочки дыхательных путей. При этом действие карбоцистеина распространяется на все поврежденные отделы дыхательных путей, включая придаточные пазухи носа, среднее и внутреннее ухо.

Мукорегуляторы оказывают муколитическое и отхаркивающее действие, что обусловлено деполимеризацией и разрушением мукопротеинов и мукополисахаридов мокроты. Кроме того, они стимулируют регенерацию реснитчатых клеток мерцательного эпителия и повышают его активность. Мукорегуляторы стимулируют также синтез сурфактанта альвеолоцитов и блокируют его распад. Представителями этой группы являются бромгексин (Солвин) и амброксол (Ам-бробене, Лазолван). Оба эти препарата обладают сходными эффектами, но амброксол является активным метаболитом бромгексина и превосходит его по силе действия.

Отхаркивающие лекарственные средства подразделяются на две группы: рефлекторного и резорбтивного действия. Показаниями для их назначения являются острые и хронические воспалительные заболевания органов дыхания, в случае если кашель не сопровождается наличием густой, вязкой, трудноотделимой мокроты.

Отхаркивающие препараты рефлекторного действия - это препараты, содержащие алкалоиды или сапонины (Мукалтин, Доктор Мом и др.). При приеме внутрь оказывают умеренное раздражающее действие на рецепторы желудка, что рефлекторно возбуждает в продолговатом мозге центр блуждающего нерва. Это увеличивает секрецию слизистых желез бронхов, разжижает бронхиальный секрет, увеличивает перистальтическое сокращение бронхиальной мускулатуры. Возможно также небольшое возбуждение расположенного рядом рвотного центра, что рефлекторно усиливает секрецию бронхиальных желез.

Препараты резорбтивного действия (калия йодид, терпингидрат, эвкалиптовое масло и др.) всасываются в желудочно-кишечном тракте, затем выделяются слизистой оболочкой бронхов, разжижая при этом бронхиальный секрет и увеличивая его количество.

При назначении отхаркивающих препаратов необходимо учитывать следующее. Они не рекомендуются при заболеваниях, сопровождающихся бронхиальной обструкцией. Препараты данной группы более эффективны при острых заболеваниях респираторного тракта, когда нет необратимых изменений реснитчатого эпителия и бокаловидных клеток.

В ряде случаев кашель теряет свою физиологическую целесообразность и не только не способствует разрешению патологического процесса в респираторной системе, но и приводит к развитию осложнений. Это может наблюдаться при гриппе, остром ларингите, трахеите, сухом плеврите и других заболеваниях дыхательной системы, сопровождающихся сухим, мучительным, истощающим, частым кашлем, приводящим к рвоте, нарушению сна и аппетита. В этой ситуации кашель необходимо подавить. Для этого используются противокашлевые препараты.

Угнетение кашлевого рефлекса может быть достигнуто за счет снижения чувствительности рецепторов

Не рекомендуется сочетать отхаркивающие препараты с противокашлевыми, антигистаминными и седативными лекарственными средствами.эфферентных окончаний блуждающего нерва, представленных в органах дыхания, или в результате подавления функции кашлевого центра продолговатого мозга. В связи с этим противокашлевые лекарственные средства подразделяются на две группы: центрального и периферического действия. В свою очередь препараты центрального действия можно разделить на наркотические и ненаркотические.

К наркотическим противокашлевым средствам центрального действия относятся морфиноподобные соединения (кодеин, этилморфин и декстрометорфан), которые подавляют функцию кашлевого центра продолговатого мозга. Эти препараты весьма эффективны, однако их противокашлевое действие не является избирательным, они одновременно угнета¬ют дыхательный центр, снижают моторику кишечника, могут при чрезмерном использовании вызвать привыкание.

К ненаркотическим противокашлевым средствам центрального действия относятся бутамират, глауцин и фолкодин, которые обладают избирательным центральным действием. Они частично подавляют кашлевой центр, не оказывая при этом выраженного угнетающего влияния на дыхательный центр, не вызывают пристрастия, не влияют на моторику кишечника. Некоторые из них имеют дополнительные эффекты. Так, для бутамирата характерно некоторое бронхолитическое действие, он обладает также отхаркивающим и противовоспалительным эффектами.

К группе ненаркотических противокашлевых препаратов периферического действия относится преноксдиазин (Либексин), оказывающий влияние на афферентный компонент кашлевого рефлекса, действующий на слизистую оболочку дыхательных путей как анестетик и уменьшающий рефлекторную стимуляцию кашлевого рефлекса. Кроме того, он оказывает местное противовоспалительное действие, способствует расслаблению гладкой мускулатуры бронхов.

Таким образом, перечень препаратов, применяемых для лечения кашля, довольно велик. Правильный выбор и рациональное применение лекарственного средства в зависимости от причины и клинических проявлений кашля может существенно повысить эффективность основного лечения.

Н.В. Кочеткова,
канд. мед. наук, кафедра госпитальной терапии ГОУ ВПО "МГУ им. Н.П. Ога¬рева", г. Саранск



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×