Некоторые клинико-экспертные вопросы при остеохондропатиях

16770

Заболеваемость остеохондропатиями, составляющая 2,7% всех случаев ортопедической патологии, имеет большое социальное значение, поскольку эти заболевания начинаются преимущественно в молодом возрасте и оказывают значительное влияние на трудоспособность больных. В этой связи особенно актуальным представляется анализ вопросов, возникающих при экспертизе временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизе таких больных.

Остеохондропатии (греч. оsteon – кость, chondros – хрящ, pathos – страдание, болезнь) – общая группа заболеваний костно-суставного аппарата, проявляющихся в виде асептического некроза, компрессии и фрагментации некоторых субхондрально расположенных и наиболее нагружаемых участков скелета. Синонимами остеохондропатии (далее – ОХП) являются термины “асептический некроз костей”, “асептический остеонекроз”, “остеохондролиз”, “эпифизеонекроз”, реже – “остеохондрит”, “асептический субхондральный некроз”.

Как правило, ОХП проявляются в детском или подростковом возрасте, с 5 до 12 лет. Однако некоторые формы ОХП, например болезнь Кенига, развиваются у мужчин 15–30 лет, занимающихся тяжелым физическим трудом, иногда у пожилых. Болезнь Кинбека часто встречается у лиц 20–50 лет, занимающихся ручным физическим трудом, при этом заболевание может иметь характер профессиональной патологии (у землекопов, кузнецов, плотников, молотобойцев, машинисток и т. п.).

Тяжесть ОХП характеризуется особенностями течения и развивающимися впоследствии ортопедическими проблемами. Часто для оценки срока временной нетрудоспособности больного возникает необходимость долгосрочного клинического и трудового прогноза.

Этиопатогенез

Этиология заболеваний данной группы в настоящее время до конца не изучена.

Основной непосредственной причиной патологических проявлений являются местные невоспалительные неинфекционные изменения (в т. ч. нарушение кровообращения), с нарушением нормального процесса роста костей. Развиваются участки асептического подхрящевого некроза и фрагментации в различных ядрах окостенения, как правило, с локализацией в типичных местах: эпифизах и апофизах длинных трубчатых костей (чаще нижней конечности), в позвонках и других губчатых костях. Наблюдается также аномалия вторичных центров оссификации у детей и подростков с временным размягчением и последующей деформацией кости под воздействием нагрузки.

В ряде случаев, например, при болезнях Прайзера, Севера, Хасса, ЛеггаКальве-Пертеса, не исключается наследственный характер этих заболеваний.

Кроме того, провоцирующими факторами являются: травмы (особенно хронического характера, в т. ч. связанные с профессиональной деятельностью), функциональные перегрузки нижних конечностей (или других костей), перенесенный рахит, поперечное и продольное плоскостопие, дисфункция эндокринных желез и нарушения метаболизма, перенесенные инфекции, авитаминоз, врожденные факторы, ношение неподходящей обуви.

Классификация

Поскольку в литературе часто встречается использование дублирующих терминов, неточности или разночтения при переводе фамилий авторов, а также отнесение к ОХП заболеваний, близких к ним по клинической картине, но имеющих иной генез, классификации следует уделить особое внимание.

По анатомической локализации, течению и прогнозу ОХП подразделяются на четыре группы.

1. Остеохондропатии эпифизарных отделов трубчатых костей (спонтанный, или идиопатический, асептический некроз):

  • проксимального эпифиза (головки) плечевой кости – болезнь Хасса (Гасса);
  • дистального эпифиза локтевой кости – синдром Бернса;
  • шиловидного отростка локтевой кости – болезнь Мюллера;
  • головки лучевой кости – болезнь Нильсона;
  • гороховидной кости – болезнь Шнира;
  • пястных костей и оснований фаланг пальцев рук и ног – синдром Тиманна (Тимана), или болезнь Тиманна-Флейшнера;
  • головок пястных костей – болезнь Дитриха;
  • головки бедренной кости, или остеохондрит головки бедра, или псевдококсалгия – болезнь Пертеса (Легга-Кальве-Пертеса);
  • медиального мыщелка большеберцовой кости, или tibia vara, или нерахитическая саблевидная голень у детей – синдром Блаунта-Барбера (болезнь Блаунта, синдром Блаунта-Эрлахера-Биезиня-Барбера);
  • головки II, реже III, IV плюсневой кости – болезнь Келера II, болезнь Келера-Фрейберга (Фрайберга);
  • V плюсневой кости – болезнь Излена;
  • головки II плюсневой кости – болезнь Фрейберга;
  • внутреннего или грудинного конца ключицы – болезнь Фридриха;
  • наружного конца ключицы, соединяющегося с лопаткой, – болезнь Кливза;
  • крючковидного отростка или кости – болезнь Фогеля.

2. Остеохондропатии губчатых костей:

  • тела одного позвонка в нижнегрудном или верхнепоясничном отделе – болезнь Кальве;
  • полулунной кости запястья – болезнь Кинбека;
  • ладьевидной кости запястья – болезнь Прайзера;
  • метакарпальных костей – синдром Дитриха;
  • многогранной кости – болезнь Хармса;
  • ладьевидной кости стопы – болезнь Келера I;
  • эпифиза медиальной клиновидной кости стопы – синдром Бринсона;
  • эпифиза промежуточной клиновидной кости стопы – синдром Кюнчера;
  • остеохондропатия коленной чашечки – болезнь Ларсена;
  • хондропатия, или хондромаляция коленной чашечки – болезнь Левена (синдром Бюдингера-Лудлоффа-Левена, болезнь Хаглунда-Левена-Фрюнда);
  • коленной чашечки в сочетании с гидроартрозом – болезнь (синдром) Синдинга-Ларсена-Иогансона;
  • верхнего полюса коленной чашечки – болезнь Земмельрока;
  • сесамовидной кости I плюснефалангового сустава стопы – болезнь (синдром) Ренандера-Мюллера.

3. Остеохондропатии апофизов:

  • юношеский апофизит грудных позвонков, преимущественно VII–X, как хондроили спондилодисплазия, или круглая спина – болезнь Шейерманна (Шойермана) – Мау (юношеский остеохондропатический кифоз, болезнь Шморля);
  • спонтанный асептический некроз вертлужной впадины тазовой кости – синдром Хесслера;
  • подхрящевой асептический некроз лобковой кости – болезнь Пирсона;
  • остеохондропатия седалищно-лобкового сочленения – болезнь Ван-Некка, или синдром Одельберга;
  • бугристости большеберцовой кости – болезнь Осгуда-Шлаттера;
  • эпифиза пяточной кости – болезнь Севера;
  • бугра (апофиза) пяточной кости – болезнь Хаглунда (Гаглунда-Шинца).

4. Частичные клиновидные некрозы суставных участков костей (так называемый рассекающий, отсекающий суставной край, или расслаивающий остеохондроз):

  • дистального эпифиза плечевой кости – болезнь (синдром) Паннера;
  • медиального мыщелка бедренной кости – болезнь Кенига;
  • частичный асептический некроз, или травматический спондилит одного грудного позвонка – болезнь (синдром) Кюммеля (Кюммеля-Вернея);
  • тела таранной кости – болезнь Хаглунда-Севера, болезнь Диаза-ВейсаМюллера.

Клиническая картина

В классическом варианте ОХП детского и подросткового периода протекают хронически, в течение периода от 1,5 до 3–4 лет, в несколько стадий и имеют исходом восстановление структуры кости, но уже в новом, деформированном виде (при этом нарушения хондрогенеза могут проявляться и до 25-летнего возраста, когда в целом заканчивается хондрои остеогенез). Поражение, как правило, одностороннее (за исключением болезни Осгуд-Шлаттера), болеют преимущественно мальчики и юноши (за исключением болезней Келера I и II и Хаглунда).

В клиническом течении ОХП выделяют три фазы.

В первой фазе (некротической), продолжительностью от одного до нескольких месяцев, больной жалуется на утомляемость конечности, неясные болезненные ощущения в суставе или локальную боль, небольшие функциональные нарушения, хромоту (при поражении нижних конечностей). Функция сустава не нарушена, гипотрофии мышц и других изменений в суставе нет (либо возможна локальная припухлость). Эта фаза соответствует I–II стадии рентгенологических изменений (см. ниже).

Во второй фазе (дегенеративно-продуктивной, или фрагментации), длительностью от нескольких месяцев до года (иногда и больше), боли усиливаются, особенно при нагрузке (после ходьбы, занятий спортом, балетом – в зависимости от локализации поражения), могут носить постоянный характер, в выраженных случаях постепенно развивается хромота. Появляются ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц. К концу этой фазы боли могут исчезнуть, но функция конечности не восстанавливается. Наблюдается небольшое укорочение или удлинение конечности в связи с угнетением или раздражением росткового хряща. Общее состояние больного не страдает, температура не повышена, показатели крови в норме.

Исходом третьей фазы (восстановительной, или исхода), продолжительностью до года (иногда более), является либо выздоровление, либо развитие деформирующего артроза с возобновлением болей. Характерно восстановление структуры кости и чрезвычайно редко – ее формы. Возможны третичные деформации (артроз) и образование новых конгруэнтностей в суставе, в дальнейшем присоединяется дегенерация хряща.

Как правило, ОХП начинаются постепенно, и только иногда – остро (например болезнь Хаглунда-Шинца). В связи с отсутствием характерных клинических признаков часто ОХП диагностируются с опозданием.

По скорости прогрессирования заболевания выделяют следующие типы течения ОХП:

  • быстро прогрессирующий;
  • прогрессирующий;
  • медленно прогрессирующий.

При быстро прогрессирующем типе течения заболевание, как правило, начинается остро, в результате воздействия провоцирующего фактора, с выраженным и длительным болевым синдромом, смена стадий проходит в течение года. Чаще болеют молодые мужчины, процесс может быть двусторонним.

Прогрессирующий тип течения характеризуется сменой стадий в течение двух лет. Заболевание развивается постепенно, чаще диагностируется уже в фазе фрагментации, болевой синдром не выражен или не длительный. Возможно присоединение поражения другого сустава через 1–2 года.

Медленно прогрессирующий тип течения характеризуется сменой стадий болезни в течение 2–3 лет, начало заболевания латентное, болевой синдром умеренный, медленно нарастающий.

Течение ОХП в большинстве случаев заканчивается клиническим выздоровлением больного, однако возвращение его на прежнюю работу в связи с развившимися последствиями часто противопоказано.

Диагностика

При сборе анамнеза могут выявляться описанные выше провоцирующие факторы, например, травмы либо перенесенные заболевания.

Решающую роль при диагностике играет рентгенологическое исследование, при котором можно выделить 5 стадий развития ОХП:

I стадия – подхрящевого некроза;

II стадия – компрессионного или импрессионного перелома от сдавления кости, потерявшей механическую прочность;

III стадия – рассасывания, фрагментации или образования секвестроподобных теней;

IV стадия – регенерации, или восстановления структуры кости (иногда с развитием кистозных полостей; структура кости восстанавливается, но остается деформация различной степени выраженности);

V стадия – конечная: либо полное восстановление структуры и формы кости, либо развитие в отдаленном периоде деформирующего артроза. Поскольку процесс течения заболевания, как правило, односторонний, для выявления степени патологии показана сравнительная рентгенография пораженной и непораженной стороны.

В качестве вспомогательных методов, особенно ценных при дифференциальной диагностике с опухолевым процессом, используются УЗИ и МРТ или КТ. Дифференциальный диагноз ОХП проводится с такими заболеваниями, как бурсит, периостит, остеомиелит, опухолевые процессы, туберкулез костей и суставов, аномалии развития и генерализованная костная дисплазия.

Лечение и реабилитация

В связи с тем, что большинство больных – лица молодого возраста, а также учитывая высокие репаративные возможности растущего организма, основной метод лечения ОХП – консервативный. В период обострений исключаются нагрузки на пораженную конечность (или позвоночник), иногда проводится иммобилизация пораженного сегмента (с использованием лонгет, костылей), рекомендуется постельный режим, при болезни Шейерманна-Мау используется жесткая постель. Подростки освобождаются от занятий физкультурой и дополнительных физических нагрузок (бег, прыжки, спортивные игры, лыжи и т. д.).

Используются физиотерапевтические методы, направленные на улучшение местного кровообращения и снятие болевого синдрома: электрофорез (с лидазой, химотрипсином, йодом, кальцием); фонофорез (с гидрокортизоном, новокаином); магнитои лазеротерапия; диадинамотерапия; фототерапия (соллюкс, УФО), тепловые процедуры (озокерит, парафин). В восстановительном периоде – грязи, гальванизация (с хлористым кальцием), иглорефлексотерапия, массаж, гиперболическая оксигенация.

Медикаментозное лечение включает в себя назначение по показаниям анальгетиков, противовоспалительных и сосудорасширяющих средств, витаминов группы В, румалона, прозерина, стекловидного тела, иногда – местного введения гидрокортизона.

Вне обострения, 1–2 раза в год, проводятся курсы комплексного профилактического и общеукрепляющего лечения, по показаниям – использование реклинирующих корсетов до возрастной стабилизации позвоночника (при болезни Кальве, Кюммеля), ортезирование, ношение ортопедической обуви или стелек (при болезни Келера I, II), витаминотерапия (A, D, E, B), ЛФК и плавание, полноценное питание. Эффективно лечение в условиях специализированного санатория (с использованием радоновых, сероводородных, нафталановых ванн).

По окончании лечения необходимы многолетнее диспансерное наблюдение, проведение профилактических мероприятий, часто – смена профессии

Показания к оперативному вмешательству возникают только в случаях развития выраженной деформации суставного отдела кости. Однако эксперту следует помнить, что оперативные методы при ОХП не всегда достаточно эффективны и не приводят к полной реабилитации больного. Так, при болезни Кинбека в запущенных случаях улучшение функции достигается только при оперативном лечении, однако технология такого лечения сама по себе до сих пор представляет серьезную проблему.

По окончании лечения необходимы многолетнее диспансерное наблюдение, проведение профилактических мероприятий, а часто – смена профессии. Родители также должны иметь представление об ограничениях при выборе будущей профессии для больного ребенка: например, при болезни Легга-Кальве-Пертеса исключаются все виды работ, связанных с длительным пребыванием на ногах и подъемом тяжестей. А правильная профориентация при наличии болезни Шейерманна-Мау является профилактикой вторичного остеохондроза у юношей.

Временная нетрудоспособность

Диагноз ОХП не является основанием всегда считать больного нетрудоспособным, поскольку нарушений жизнедеятельности вне периода обострения болезни у пациента нет. В ряде случаев, даже в период обострения заболевания, когда наблюдаются незначительные или умеренные нарушения жизнедеятельности, больной может оставаться трудоспособным, хотя и с некоторыми ограничениями в видах и условиях труда, определяемых на уровне КЭК.

Основанием для выдачи листка нетрудоспособности (или ученической справки) является явное обострение процесса или операция, при этом сроки временной нетрудоспособности (далее – ВН) определяются течением заболевания и зависят от применяемого метода лечения.

Ориентировочные сроки ВН, рекомендованные Минздравом России в 2000 г.1, при идиопатическом асептическом некрозе кости составляют 120–150 дней, с последующим направлением больного на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ). В то же время, на практике во время обострения сроки ВН составляют 1–3 недели, после оперативного лечения они могут значительно увеличиваться: при корригирующей остеотомии и артродезе – до 4–8 месяцев, при артропластике – 4–5 месяцев, при артротомии с удалением “суставной мыши” – 2–4 месяца, при эндопротезировании ладьевидной или полулунной кости – 4–5 месяцев, при тотальном эндопротезировании (в зависимости от метода) – от 4–5 до 7–8 месяцев, при костнопластических операциях – до 10–12 месяцев.

Критериями возвращения к труду прооперированных больных являются:

  • общее удовлетворительное состояние;
  • заживление послеоперационной раны и сформировавшийся мягкий
  • безболезненный послеоперационный рубец;
  • нормальные показатели крови;
  • отсутствие или законченное лечение осложнений и последствий;
  • отсутствие или незначительные функциональные нарушения;
  • отсутствие противопоказанных факторов в выполняемой работе;
  • благоприятный клинический прогноз.

1 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10), утверждены Минздравом России № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П от 21.08.00.

К сожалению, довольно частыми осложениями являются послеоперационные инфильтраты, нагноение и периостит, характеризующиеся затяжным течением с выраженным болевым синдромом. Наличие подобных осложнений требует, как правило, продления сроков ВН.

Больные в I и II стадиях заболевания, с неблагоприятным на ближайшие 1–1,5 года клиническим и трудовым прогнозом, не позднее чем через 4 месяца ВН, должны быть направлены на МСЭ.

При ОХП требуется как решение вопросов экспертизы ВН, так и МСЭ. При медицинских экспертизах проводится:

  • оценка общего состояния больного;
  • анализ степени выраженности наступивших функциональных расстройств и их стойкости;
  • оценка степени компенсации нарушенных функций;
  • определение клинического и трудового прогноза для данного больного;
  • определение необходимости рационального трудового устройства и определение показанных и противопоказанных видов и условий труда;
  • оценка наличия ограничений для обучения и по ряду профессий;
  • разработка реабилитационной карты для инвалидов.

Вопрос о рациональном трудоустройстве больного может быть решен в ряде случаев КЭК, а при необходимости перевода на работу со снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности – МСЭК. В последнем случае определяется, как правило, группа инвалидности.

Прогноз

Прогноз для жизни больного ОХП всегда благоприятный. Клинический и трудовой прогноз определяется функциональным исходом, который различен и зависит от степени анатомического восстановления сустава, сроков появления и выраженности деформаций, своевременности, правильности и полноты проводимого лечения (самоизлечение наблюдается редко).

В случаях неосложненного течения процесса, с полным рассасыванием патологического очага в кости и восстановлением функции конечности, прогноз, в целом, благоприятный. Полное клиническое выздоровление достигается при болезнях Келера I, Хаглунда-Шинца, Осгуд-Шлаттера, Синдинга-Ларсена-Иогансона. В случае благоприятного течения болезни Кинбека по окончании костной перестройки полулунной кости запястья трудоспособность также восстанавливается для широкого круга профессий.

Прогноз при поздно начатом или нерациональном лечении с последствиями в виде формирования деформирующего артроза менее благоприятный, поскольку восстановления формы и функции конечности не происходит.

В целом, при проведении МСЭ клинический и трудовой прогноз у больных может расцениваться как благоприятный, сомнительный (неопределенный) или неблагоприятный.

У больных с благоприятным прогнозом стойкого ограничения трудоспособности, как правило, нет (за исключением случаев с формированием анатомического дефекта и наличия противопоказаний к занятиям определенными видами профессиональной деятельности). Такие больные по окончании лечения направляются в бюро МСЭ только для определения годности к трудовой деятельности. При наличии анатомического дефекта, как правило, устанавливается III группа инвалидности.

Сомнительный прогноз может быть у больного, которому предстоит длительное лечение, например, повторная или обширная реконструктивная операция, с последующим неясным исходом.

Неблагоприятный прогноз характеризуется невозможностью стабилизации состояния здоровья, остановки прогрессирования патологического процесса и уменьшения степени нарушения функций организма, приводящих к ограничению жизнедеятельности.

Медицинскими факторами, которые определяют клинический и трудовой прогноз и учитываются при освидетельствовании больных в бюро МСЭ, являются:

  • степень тяжести функциональных нарушений в результате развития последствий ОХП;
  • наличие деформаций или анатомического дефекта;
  • вид и объем оперативного вмешательства;
  • полнота достигнутой компенсации;
  • сопутствующие заболевания.

Социальные факторы, влияющие на прогноз:

  • возраст, образование, общая и специальная подготовка;
  • профессия и квалификация;
  • характер и условия труда;
  • стаж работы по основной специальности (занимаемой должности);
  • профессиональные вредности;
  • возможность трудового устройства или обучения (переобучения);
  • семейно-бытовая ситуация.

Последствия заболевания

Последствия ОХП, в т. ч. осложнения после проведенного оперативного лечения, существенно влияют на прогноз (в т. ч. повышают вероятность установления инвалидности) и увеличивают сроки ВН. В экспертном плане значимость последствий ОХП определяется выраженностью наступивших деформаций и стойкостью и выраженностью наступивших функциональных расстройств. Например, после болезни Осгуд-Шлаттера увеличение бугристости большеберцовой кости (с одной либо двух сторон) остается пожизненно, что затрудняет выполнение работ, связанных с опорой на колено. При этом в целом трудовая деятельность не нарушается, а юноши остаются годными к воинской службе. Исход болезни Легга-Кальве-Пертеса чаще удовлетворительный, с клиническим выздоровлением и восстановлением функции тазобедренного сустава у 20–25% больных. Однако в ряде случаев наблюдается грибовидная деформация головки бедра, что в период трудовой деятельности может привести к развитию деформирующего артроза либо к ограничению объемов движений в тазобедренном суставе (нарушается отведение бедра). Боли в тазобедренном суставе, ограничение подвижности, связанные с деформирующим артрозом, и прихрамывание могут появиться уже в зрелом или пожилом возрасте. Трудоспособность этих лиц ограничена, вопросы социальной и профессиональной адаптации решаются индивидуально.

В практике МСЭ отмечены особенности проведения экспертизы при болезнях Кинбека, Прайзера и Кенига. При болезни Кинбека в качестве осложнений возможны: патологический перелом либо прогрессирующая деформация полулунной кости (с исходом в деформирующий артроз); сдавление срединного нерва в запястном канале; патологические разрывы сухожилий сгибателей или разгибателей пальцев. При развитии деформирующего артроза лучезапястного сустава и возникновении противопоказаний для работы больные нуждаются в профессиональной реабилитации, им устанавливается III группа инвалидности, рекомендуется обучение новым профессиям. Аналогичны последствия болезни Прайзера, которая развивается преимущественно у лиц, занимающихся интенсивным ручным трудом. При болезнях Кенига, Паннера одним из осложнений при прорыве суставного хряща является образование костного фрагмента – “суставной мыши” в полости сустава на фоне его вторичных артрозных изменений, что может потребовать операции.

В тяжелых случаях или при недостаточном лечении болезни Шейерманна-Мау структура позвонков восстанавливается, но их резко выраженная деформация и кифоз позвоночника остаются пожизненно, в связи с чем больных беспокоят постоянные боли в спине или корешковый синдром. Годность к военной службе в мирное время определяется выраженностью деформации, клинико-рентгенологическими проявлениями, а также степенью подвижности позвоночника.

При болезни Кальве с равномерным сплющиванием тела позвонка, после восстановления его структуры, тем не менее сохраняется снижение его высоты, вследствие чего развивается остеохондроз поясничного или нижнегрудного отдела, иногда с прогрессирующей деформацией позвоночника. Клиновидная деформация грудного позвонка при болезни Кюммеля имеет частым исходом кифосколиоз. Осложнением болезни Синдинга-Ларсена-Иогансона является гонартроз; Келера I – деформация ладьевидной кости, плоскостопие и болевой синдром; Келера II – деформирующий артроз плюснефалангового сустава; синдрома Дитриха – вторичный остеосклероз и артроз метакарпальных костей; болезни Хасса – патологический вывих; при произвольном излечивании юношей с синдромом Тиманна могут наступать тяжелые изменения суставов пальцев рук и ног. Вынужденная хромота сопровождает больных с последствиями болезни Ван Некка, синдрома Бринсона.

Показания для направления на медико-социальную экспертизу

На МСЭ возможно направление больных:

  • при II или III стадии ОХП с незначительным или умеренным нарушением функции стояния и ходьбы, нуждающихся в коррекции трудовой деятельности;
  • последствиях ОХП с выраженным или резко выраженным нарушением функции стояния и ходьбы;
  • наличии анатомического дефекта, приведшего к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности.

Критерии медико-социальной экспертизы

Последствия ОХП могут приводить к различным функциональным нарушениям, ограничению жизнедеятельности и стойкой утрате трудоспособности, что обусловливает необходимость осуществления в отношении пациента мер социальной защиты. Вследствие нарушения стато-динамики, т. е. основной функции нижней конечности – опороспособности, а для верхней конечности – функции схватывания и удержания предметов, у больных с последствиями ОХП могут наблюдаться такие ограничения жизнедеятельности, как ограничение способности к самостоятельному передвижению, трудовой деятельности, самообслуживанию и способности к обучению той или иной степени.

Наличие легких функциональных расстройств не сопровождается ограничением жизнедеятельности и не приводит к снижению трудоспособности. Иногда лицам с такими последствиями ОХП, работающим в условиях труда, не соответствующих рекомендованным, при необходимости перевода их на работу более низкой квалификации или связанную с существенным уменьшением объема производственной деятельности устанавливается III группа инвалидности.

Определяющим фактором прогноза для МСЭ является степень нарушения стато-динамической функции пораженной конечности (таблица).

Комплексная оценка нарушений стато-динамической функции1

Легкое (1-я степень)

Умеренное (2-я степень)

Выраженное (3-я степень)

Легкое или (реже) умеренное нарушение функции тазобедренного или коленного сустава (меньше 1/3 от нормы)

Умеренная, реже выраженная контрактура суставов

Выраженная или резко выраженная контрактура суставов

Отсутствие или умеренные изменения в контралатеральной конечности и позвоночнике (1-й и 2-й степени)

Дегенеративные изменения в других суставах (2-й, иногда 3-й степени). Изменения в позвоночнике без неврологических расстройств

Выраженные дегенеративные изменения других суставов, позвоночника (2-й и 3-й степени)

Больной ходит на значительные расстояния без дополнительной опоры

Больной время от времени пользуется дополнительной опорой (трость)

Больной постоянно пользуется дополнительной опорой (трость, костыли)

Хромота появляется после длительной ходьбы

Постоянная, разной выраженности хромота при ходьбе без отдыха около

1–1,5 км

Выраженная хромота при ходьбе без отдыха около 0,5 км

Гипотрофия мышц в средней трети бедра 1–2 см

Гипотрофия мышц бедра 3–5 см

Гипотрофия мышц бедра 6 см и более, а также голени

Снижение мышечной силы до 40%

Снижение мышечной силы от 40 до 70%

Укорочение конечности на 2–4 см

Укорочение конечности на 4–6 см

Укорочение конечности на 7–9 см

Уменьшение темпа ходьбы до 70–90 шагов в мин

Темп ходьбы – 45–55 шагов в мин

Темп ходьбы – 25–35 шагов в мин

1 См.: Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных: Руководство для врачей / Под ред. Р.Т. Скляренко и В.С. Павлова. СПб.: Гиппократ, 1998. С. 304.

Используя данную таблицу, эксперт должен учитывать, что в ней не приведены критерии значительно выраженного нарушения стато-динамической функции, которые используются в действующих нормативных документах.

Для бюро МСЭ важно определение степени компенсации как пораженного сустава, так и смежных суставов

У больных, направляемых в бюро МСЭ (получавших как консервативное, так и оперативное лечение), могут иметь место четыре степени нарушения стато-динамической функции:

1-я степень – незначительные;

2-я степень – умеренные;

3-я степень – выраженные;

4-я степень – значительно выраженные.

При благоприятном прогнозе после законченного лечения пациента с ВН группа инвалидности больного зависит от развития и выраженности функциональных нарушений.

Степени компенсации нарушенных функций после проведенного лечения могут оцениваться как:

  • полная компенсация;
  • компенсация на пределе;
  • субкомпенсация;
  • декомпенсация.

Для бюро МСЭ важно определение степени компенсации как пораженного сустава, так и смежных суставов. О снижении компенсации в фазе исхода свидетельствуют такие рентгенологические признаки, как кисты, остеопороз, отсутствие костных разрастаний. О “срыве” компенсаций говорит появление дегенеративно-дистрофических поражений в смежных суставах.

Критерием для установления III группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи. При этом имеется нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма (выраженным в той или иной степени), приводящее к ограничению (первой степени) способности к трудовой деятельности, к самостоятельному передвижению, к самообслуживанию, к обучению, либо к ограничению нескольких из перечисленных функций.

Первая степень ограничения способности к трудовой деятельности возникает у больных с умеренными функциональными нарушениями, вызывающими трудности в выполнении работы по своей профессии (например, при деформирующем артрозе крупных суставов 2-й степени и асептическом некрозе головки тазобедренной кости).

Первая степень ограничения способности к самостоятельному передвижению характеризуется трудностью самостоятельного передвижения, требующего более значительных затрат времени, дробности выполнения передвижения и сокращения расстояния (например, при деформирующем артрозе 2–3-й степени крупных суставов одной или обеих нижних конечностей, посттравматической клиновидной деформации тел позвонков с нарушением стато-динамической функции 2-й степени).

Первая степень ограничения способности к самообслуживанию имеет место у больных с выраженными нарушениями стато-динамической функции, которые приводят к затруднению самообслуживания, более длительной затрате времени и использованию вспомогательных средств (например, при деформирующем артрозе крупных суставов верхних и нижних конечностей 3-й степени).

Первая степень ограничения способности к обучению возникает у больных с умеренными функциональными нарушениями, позволяющими обучаться в учебных заведениях общего типа при соблюдении специального режима учебного процесса и (или) с использованием вспомогательных средств, с помощью других лиц, кроме обучающего персонала (например, при ОХП позвоночника).

При установлении III группы инвалидности в бюро МСЭ учитываются как медицинские, так и социальные факторы.

Установление III группы инвалидности может быть обусловлено:

  • наличием абсолютных противопоказаний к работе по основной профессии при умеренном нарушении функции стояния или ходьбы;
  • прогрессирующем или медленно прогрессирующем типе дегенеративнодистрофического процесса в суставе с обострениями средней частоты и длительности;
  • исходом ОХП в выраженную контрактуру или анкилоз тазобедренного сустава с болевым синдромом;
  • наличием у больных асептического некроза с зонами склероза при сохраняющейся II стадии за период наблюдения в течение 2–3 лет.

Критерием для установления II группы инвалидности является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным последствиями или дефектами, приводящими к выраженному ограничению одной из вышеперечисленных категорий жизнедеятельности либо их сочетанию 2-й степени.

Вторая степень ограничения способности к трудовой деятельности возникает у больных с выраженными нарушениями, трудовая деятельность которых возможна только в специально созданных условиях с использованием вспомогательных средств и (или) специально оборудованного рабочего места, при помощи посторонних лиц (например, при асептическом некрозе головок обеих тазобедренных костей).

Вторая степень ограничения способности к передвижению имеет место у больных с выраженными нарушениями стато-динамической функции, передвижение которых возможно только при использовании вспомогательных средств или частичной помощи других лиц (например, при деформирующем артрозе крупных суставов 3–4-й степени, анкилозе тазобедренного, коленного или голеностопного сустава в функционально невыгодном положении).

Вторая степень ограничения способности к самообслуживанию обусловлена значительно выраженными нарушениями стато-динамической функции, при которых самообслуживание возможно только с помощью вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц (например, при анкилозе крупных суставов нижних конечностей в функционально невыгодном положении).

Вторая степень ограничения способности к обучению обусловлена способностью к обучению только в специальных учебных заведениях или по специальным программам в домашних условиях (например, при анкилозе крупных суставов нижних конечностей в функционально невыгодном положении).

II группа инвалидности может быть обусловлена:

  • выраженным нарушением стато-динамической функции, быстро прогрессирующим типом течения, частыми и длительными обострениями;
  • наличием у больных впервые выявленного асептического некроза в I и II стадии заболевания при локализации в крупных суставах.

Критерием для установления I группы инвалидности является ограничение передвижения 3-й степени при резко выраженном ограничении жизнедеятельности (значительно выраженном нарушении стато-динамической функции) у больных, неспособных к самостоятельному передвижению, с полной зависимостью от других лиц (например, при диспластическом двустороннем коксартрозе III стадии со значительно выраженной контрактурой и болевым синдромом, эндопротезировании обоих тазобедренных суставов с резким нарушением функции).

Третья степень ограничения способности к трудовой деятельности у больных с ОХП наблюдается редко, она может быть обусловлена наличием значительно выраженных нарушений, при которых трудовая деятельность невозможна, например при анкилозах крупных суставов верхних или нижних конечностей в функционально невыгодном положении.

Общие вопросы реабилитации

Процесс реабилитации больных ОХП состоит из нескольких этапов.

Медицинская реабилитация включает в себя лечение, направленное на предотвращение развития осложнений, последствий и тяжелых исходов.

Социальная реабилитация предусматривает социальное, трудовое и бытовое устройство инвалидов, при этом реабилитация должна решать вопросы качества их жизни.

Профессиональная реабилитация подразумевает совмещение лечебно-восстановительных мероприятий с профессиональным обучением и переобучением.

Основными принципами реабилитации при ОХП являются:

  • органо-сохраняющее (функционально-сохраняющее) или щадящее хирургическое лечение, направленное на восстановление функций конечности и профилактику дальнейшего прогрессирования процесса;
  • ограничение физических нагрузок при обострении заболевания и после операции;
  • контроль соблюдения допустимых нагрузок на заключительном этапе реабилитации (при возвращении больного к труду).

Полная реабилитация предусматривает излечивание с высоким функциональным исходом, полноценный профессиональный и социально-экономический исход.

Противопоказанные виды и условия труда

Больным с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов как последствиями ОХП противопоказан труд:

  • тяжелый и, в ряде случаев, средней тяжести (профессии каменщика, бетонщика, лесоруба и т. д.);
  • с вынужденной рабочей позой, частыми наклонами туловища, предписанным темпом работы (арматурщик, электрогазосварщик, слесарь-ремонтник, рабочий конвейера и т. д.);
  • с преимущественным пребыванием на ногах (штукатур-маляр, асфальтировщик, продавец, официант, парикмахер и т. д.);
  • требующий быстрых и точных движений (водитель транспортных средств, крановщик, рабочий конвейера и т. д.);
  • в неблагоприятных условиях внешней среды (кузнец, литейщик, рыбак, рабочий хладокомбината и т. д.);
  • в условиях общей вибрации, повышенного атмосферного давления, низких и высоких температур (бурильщик, обрубщик, отвальщик и т. д.).

Показанные виды и условия труда

Для инвалидов III группы показаны работы:

  • с незначительным либо умеренным физическим напряжением;
  • свободной и удобной рабочей позой, преимущественно сидя;
  • стереотипными движениями до 20 000 за смену, в благоприятных производственных условиях;
  • все виды умственного труда в соответствии с 1.2 и 3.1 классами условий труда по напряженности.

Для инвалидов II группы показаны работы:

  • с незначительным нервно-психическим напряжением;
  • выполнением простых действий по заданной программе в благоприятных санитарно-гигиенических условиях;
  • работа на дому по индивидуальному графику, с сокращенным рабочим днем (секретарь на телефоне, товаровед продовольственных товаров и т. д.).


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль