Вопросы медицинской экспертизы при травмах верхних конечностей

43526

Лечение больных с травмами верхних конечностей характеризуется продолжительными сроками временной нетрудоспособности (далее – ВН), сложностями в реабилитации, частой необходимостью рационального трудоустройства больных по окончании лечения. Ряд вопросов, касающихся сроков ВН, качества лечения больных этой категории нуждается в уточнениях.

Степень выраженности функциональных расстройств и формулировка диагноза

Согласно ранее действующей классификации при травмах конечностей различают 4 степени функциональных расстройств:

  • 1-я степень – незначительные нарушения функций;
  • 2-я степень – умеренные нарушения функций;
  • 3-я степень – выраженные нарушения функций;
  • 4-я степень – значительно выраженные нарушения функций.

Вопросы медицинской экспертизы при травмах верхних конечностейВ Приказе № 664н с использованием новой оценочной системы выраженность стойких нарушений функций организма человека была классифицирована следующим образом:

  • I степень — стойкие незначительные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 10 до 30%;
  • II степень — стойкие умеренные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 40 до 60%;
  • III степень — стойкие выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 70 до 80%;
  • IV степень — стойкие значительно выраженные нарушения функций организма человека, обусловленные заболеваниями, последствиями травм или дефектами, в диапазоне от 90 до 100%.

В формулировке диагноза перелома должна даваться полная характеристика травмы: указывается вид перелома (открытый, закрытый), причина (патологический, огнестрельный, повторный и т. д.), локализация (внутрисуставной, в верхней трети и т. д.), характер (косой, поперечный и т. д.), соотношение отломков (со смещением или без смещения). Например, формулируется следующий диагноз:“Рубленая рана тыла правой кисти с повреждением сухожилия разгибателя II–III пальцев. Открытый косой перелом верхней трети II пястной кости со смещением”.

Документы по теме:

Стандарты первичной медико-санитарной помощи при травмах верхних конечностей

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломах ладьевидной кости кисти, других костей запястья  

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломах ладьевидной кости кисти, других костей запястья  посмотреть / скачать>>

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломах тел (диафизов) локтевой и лучевой костей

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломах тел (диафизов) локтевой и лучевой костей посмотреть / скачать>>

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломе большого пальца кисти, переломе другого пальца кисти, множественных переломах пальцев кисти

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломе большого пальца кисти, переломе другого пальца кисти, множественных переломах пальцев кистипосмотреть / скачать>>

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломе верхнего конца локтевой кости и переломе верхнего конца лучевой кости

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломе верхнего конца локтевой кости и переломе верхнего конца лучевой кости посмотреть / скачать>>

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломе верхнего конца плечевой кости

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломе верхнего конца плечевой костипосмотреть / скачать>>

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломе нижнего конца лучевой кости, сочетанном переломе нижних концов локтевой и лучевой костей

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломе нижнего конца лучевой кости, сочетанном переломе нижних концов локтевой и лучевой костейпосмотреть / скачать>>

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломе нижнего конца плечевой кости  

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломе нижнего конца плечевой кости  посмотреть / скачать>>

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломе тела (диафиза) плечевой кости

Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при переломе тела (диафиза) плечевой костипосмотреть / скачать>>

В процессе лечения в диагноз вносятся вид и характер проведенного оперативного вмешательства (иногда, с указанием даты операции). Так, в вышеприведенный диагноз добавляется фраза: “Остеосинтез спицей 19 января 2008 г., стадия консолидации”. Далее диагноз дополняется указанием на развившиеся осложнения (например, послеоперационный инфильтрат) и функциональные нарушения (например, контрактура, замедленная консолидация, выраженное нарушение функции). Заключительный диагноз больного содержит все эти компоненты.

При направлении больного в бюро медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ) на освидетельствование диагноз должен включать в себя формулировку основной патологии (травму или ее последствия), характер оперативного вмешательства, осложнения, последствия и степень выраженности функциональных нарушений. Например, основной диагноз: “Открытый несращенный поперечный перелом правого плеча в нижней трети со смещением отломков (металлоостеосинтез 19 января 2008 г.)”; осложнения: “Посттравматическая умеренная сгибательная контрактура правого локтевого сустава”; функциональные нарушения: “Умеренное нарушение функции правой кисти”.

Временная нетрудоспособность

Листок нетрудоспособности (либо ученическая справка) при травме выдается согласно приказу Минздравсоцразвития России от 01.08.07 № 514 “О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности”. В листке нетрудоспособности в месте указания причины со слов больного делается отметка “несчастный случай на производстве”.

Если травма получена в состоянии алкогольного опьянения, то указываются две причины (“несчастный случай” и “алкогольное опьянение”), а в первичные медицинские документы (амбулаторная карта, история болезни) вносятся клинические данные, подтверждающие факт алкогольного опьянения.

Меры защиты медицинской организации при выдаче листка нетрудоспособности

Рекомендуется предпринимать специальные меры, предупреждающие возможные необоснованные претензии к медицинским работникам и медицинским организациям по поводу несоблюдения положений Порядка выдачи листка нетрудоспособности, связанных с внесением в официальную документацию ложных данных. Одной из таких специальных мер является внесение в первичную документацию записей, указывающих на то, что данные страхового анамнеза получены со слов пациента.

Другим подходом, формально защищающим медицинскую организацию от необоснованных обвинений в несоблюдении рассматриваемых требований Порядка выдачи ЛН, может являться наличие в информированном добровольном согласии пациента на медицинское вмешательство пункта, подчеркивающего, что гражданин берет на себя ответственность за достоверность предоставляемых им сведений, необходимых для оформления ЛН.

Цитата из информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство:

"Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств"

При всей своей внешней тривиальности указанные подходы к процедуре оформления ЛН в существующей ситуации остаются актуальными и необходимыми.

При первичном обращении травмированного в поликлинику или травмпункт хирург имеет право выдать ему листок нетрудоспособности единовременно и единолично на срок до 10 дней и продлять его единолично на срок до 30 дней. Продление листка нетрудоспособности на срок свыше 30 дней осуществляется врачебной комиссией.

При первичном обращении по поводу травмы в приемное отделение больницы, в случае если больной не госпитализируется, ему выдается справка произвольной формы с указанием даты и времени обращения, диагноза, проведенных лечебно-диагностических мероприятий (в т. ч. о введении столбнячного анатоксина) и выданных рекомендаций. При обращении пациента в поликлинику по месту жительства в этот же день, на основании такой справки выдается документ установленной формы, удостоверяющий ВН, – листок нетрудоспособности, ученическая справка. В случае обращения пациента в более поздние сроки такой документ выдается в исключительных случаях по решению врачебной комиссии.

При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе максимальный срок ВН при травмах может составлять до 12 месяцев, с периодичностью осмотра больного врачебной комиссией не реже чем раз в 30 дней. При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, когда выявляются признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, больной должен быть направлен на МСЭ вне зависимости от сроков ВН, но не позднее 4 месяцев от ее начала.

Сроки временной нетрудоспособности при травмах и последствиях травм определяются следующими факторами:

  1. локализацией и степенью повреждения;
  2. своевременностью и правильностью проведения лечебных мероприятий (в т. ч. иммобилизации, оперативного вмешательства, восстановительного лечения);
  3. индивидуальными особенностями и возрастными изменениями;
  4. сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, болезнь Рейно, облитерирующий атеросклероз и т. д.) и осложнениями в процессе лечения;
  5. качеством протезирования.

При рассмотрении этого вопроса обратим особое внимание на те травмы, сроки лечения которых не представлены в действующих официальных рекомендациях (ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10): Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов фонда социального страхования Российской Федерации, утверждены Минздравом России № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П от 21.08.00; далее – ОСВН).

Особенностью ОСВН является то, что в них не учитывается возраст пациента (сроки ВН у пожилых пациентов, как правило, более длительные, чем у молодых с аналогичной травмой), а также различия сроков ВН при использовании новых и традиционных методов оперативного лечения. Необходимо также учитывать, что наряду с переломами изначально неизмененной кости существуют так называемые патологические переломы, локализующиеся в местах, ослабленных патологическим процессом: опухолью, кистой, остеопорозом и т. д.).

Для нормальной кости каждый из этапов ее сращения имеет следующую среднюю продолжительность:

  • формирование фиброзной или “мягкой” мозоли – 3–6 недель после травмы. Стадия завершается спаиванием отломков, которое исключает смещение по длине и ширине, но не препятствует смещению под углом;
  • формирование костной мозоли – начинается через 4–12 недель после травмы и длится 1–6 недель. После завершения этой стадии может быть разрешена нагрузка на кость без боязни ее деформации;
  • архитектурная перестройка костной мозоли – продолжается не менее года. В течение этого времени окончательно восстанавливается исходная структура кости.

При “патологических” переломах сроки каждой стадии могут увеличиваться, что, соответственно, влияет и на сроки ВН.

Существенно влияет на сроки ВН характер травмы 

Существенно влияет на сроки ВН характер травмы При закрытых переломах целость кожных покровов сохранена, а при открытых имеется рана, через которую возможно инфицирование, что, в свою очередь, может привести к удлинению сроков лечения.

Ушиб или растяжение связок

Cроки ВН составляют, как правило, несколько дней и могут увеличиваться в случае осложнений до 3–4 недель (например, при гематоме). Рекомендации по срокам лечения подробно представлены в ОСВН.

Контрактура Дюпюитрена

Рекомендации в ОСВН не представлены. На практике после оперативного лечения срок ВН может составлять до 52 дней с последующей рекомендацией врачебной комиссии легкого труда на срок до 30 дней. При выраженном нарушении функции оперированной кисти у больных с контрактурой Дюпюитрена IV степени, при наличии поражения симметричной руки, возможно направление пациента на МСЭ для определения группы инвалидности (как правило, III группы).

Переломы большого бугорка плечевой кости

Рекомендации в ОСВН не представлены. На практике при переломе без смещения показана иммобилизация конечности на 3–4 недели, затем разработка в течение 2–3 недель. Трудоспособность больных восстанавливается через 5–6 недель. При переломах со смещением трудоспособность больных восстанавливается через 2–2,5 месяца.

Переломы диафиза плеча

Трудоспособность больных восстанавливается, как правило, через 3,5–4 месяца, тогда как в ОСВН указан срок лечения при открытом переломе со смещением до 160 дней. На практике при проведении оперативного лечения (остеосинтез, аппарат наружной фиксации) срок ВН может быть уменьшен на 1–1,5 месяца, т. к. разработка конечности начинается сразу же после операции.

Переломы дистального отдела плеча

Надмыщелковые переломы (вне-, внутрисуставные, со смещением и без), независимо от применяемого метода лечения, на практике требуют лечения с ВН в течение 2,5–3 месяцев (в ОСВН в случае открытого перелома любого мыщелка со смещением указан максимальный срок ВН – не более 135 дней). На практике применение аппаратов наружной фиксации (типа Илизарова) сокращает срок ВН примерно на 1–1,5 месяца.

Переломы костей, составляющих локтевой сустав

Серьезным осложнением при переломе костей, составляющих локтевой сустав, может быть ишемическая контрактура (Фолькмана), возникающая при смещении отломков или сдавлении сустава неправильно наложенной гипсовой лонгетой. Сроки лечения по ВН при этом значительно увеличиваются. При разработке локтевого сустава противопоказаны местные тепловые процедуры и прямой массаж, т. к. они способствуют возникновению оссифицирующего периартрита и миозита. Больным показаны гимнастика, механотерапия, электрофорез натрия хлорида или тиосульфата, подводный массаж.

Вывихи предплечья

Вывихи предплечьяПосле вправления вывиха (с обезболиванием) производится иммобилизация сустава на 2–3 недели, затем сустав разрабатывается до 4 недель, трудоспособность пациента восстанавливается через 1,5–2 месяца (в ОСВН указан срок при осложнениях – до 95 дней). При вывихе головки лучевой кости показана иммобилизация после вправления на 2–3 недели, разработка сустава 2–3 недели, трудоспособность больных восстанавливается через 1–1,5 месяца (срок ВН при осложнениях – до 70 дней).

Переломы диафизов костей предплечья

Сроки ВН длительные, могут варьировать в зависимости от количества пораженных костей и типа перелома. В целом период иммобилизации и последующей разработки конечности составляет 4–6 недель, а при открытом переломе обеих костей в верхней трети со смещением срок ВН составляет 160 дней.

В ряде случаев диафизарные переломы предплечья могут иметь исходом установление группы инвалидности. МСЭ следует проводить в случаях очевидного неблагоприятного клинического и трудового прогноза. При выявлении признаков стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности направление пациента в бюро МСЭ должно состояться не позднее 4 месяцев от начала лечения по ВН.

Перелом головки и шейки лучевой кости

При переломе без смещения период иммобилизации составляет 2–3 недели, трудоспособность больных восстанавливается, как правило, через 1–1,5 месяца. При переломе со смещением после репозиции (в т. ч. с применением остеосинтеза) гипс накладывается на 4–5 недель, затем проводится разработка конечности в течение 2–4 недель. Трудоспособность больных восстанавливается через 1,5–2 месяца (при открытом переломе головки со смещением срок ВН более продолжительный – до 85 дней).

Травмы кисти

Травмы кисти составляют от 25 до 65% всех травм опорно-двигательного аппарата и имеют свои особенности. Подобные травмы всегда сопровождаются выраженной местной реакцией (быстро нарастает отек и часто присоединяется инфицирование), в каждом 5–6 случае нарушается целость костей, сухожилий, нервов, суставов, часты осложнения.

Возможными существенными осложнениями травм кисти являются посттравматический нейродистрофический синдром, деформирующий остеоартроз суставов кисти, вторичный лимфатический отек кисти (обратимый или необратимый), посттравматический стенозирующий лигаментит и др. Выход на первичную инвалидность после травм кисти достигает 13%.

Вывих кисти

При вывихе в лучезапястном суставе после репозиции накладывается гипс на 4–6 недель, затем 2–3 недели требуется на разработку сустава. Трудоспособность больных восстанавливается, как правило, через 1,5–2 месяца. В ОСВН при наличии осложнений указан срок 120 дней, что, на наш взгляд, было бы логично при более серьезной травме, например при переломовывихе данной локализации.

Перелом костей запястья

Существует значительное расхождение между сроками, указанными в ОСВН, и сложившейся травматологической практикой при внутрисуставном переломе ладьевидной кости. Ладьевидная кость изначально имеет неблагоприятные условия для сращения: недостаточное кровоснабжение и подвижность дистального отломка вместе с костями запястья. На практике сроки иммобилизации при таких переломах составляют 12–16 недель (как в случае консервативного лечения, так и при остеосинтезе). В случае если консолидации не происходит, гипс часто оставляют на срок до 4–6 месяцев, затем разработка лучезапястного сустава занимает еще 4–6 недель. Таким образом, восстановление трудоспособности часто наступает через 4–6 месяцев. В ОСВН предложены крайне непродолжительные сроки: при закрытом переломе ладьевидной кости без смещения – 90–100 дней, со смещением – 100–120 дней.

Вывихи пястных костей

Рекомендации в ОСВН не представлены. На практике при данной патологии часто требуется фиксация спицами на 2–3 недели, последующая разработка занимает 1–2 недели, трудоспособность больных восстанавливается через 1–1,5 месяца.

Переломы пястных костей

Для медицинской экспертизы имеет значение перелом Беннета (внутрисуставной перелом основания I пястной кости с подвывихом ее тела), для которого сроки ВН не приведены. Первый палец кисти по сравнению с остальными – единственный, имеющий функцию противопоставления и отведения, его значение в полноценности функции кисти особо важно. При переломе Беннета после репозиции гипс накладывается на 5–6 недель (возможен металлоостеосинтез), затем функциональная разработка I пальца занимает 2–4 недели, трудоспособность больных в неосложненных случаях восстанавливается через 1,5 – 2 месяца.

Переломы пястных костей

В случаях довольно часто встречающейся недостаточной репозиции и плохой фиксации отломков, последствия перелома Беннета ведут к резкому понижению функциональных способностей кисти либо вследствие нарушения функции I пальца, либо вследствие развития деформирующего артроза. Особое значение это имеет для лиц, занятых физическим трудом, в связи с невозможностью использования ручного инструмента (а это почти все рабочие профессии). Таким образом, круг доступных профессий для них резко сужается.

Повреждения связок суставов пальцев рук

Рекомендации в ОСВН не представлены. При свежей травме показаны местное охлаждение (лед, хлорэтил) и иммобилизация I пальца на 3–4 недели, остальных пальцев – на 10–14 дней. Со 2–3-го дня назначается УВЧ, после снятия гипса показаны тепловые процедуры и ЛФК. При полном разрыве связки или ее отрыве показана операция в условиях стационара с последующей иммобилизацией на 3–4 недели, затем разработка пальцев 2–3 недели. Трудоспособность больных на практике восстанавливается через 1–1,5 месяца.

Повреждения сухожилий пальцев рук

Рекомендации в ОСВН не представлены. Необходима операция в условиях стационара, причем в случае инфицированной раны пластика может быть отсрочена на 2–3 недели (соответственно удлиняются сроки ВН). После операции гипсовая иммобилизация составляет 4–6 недель и последующая разработка – 3–4 недели. Трудоспособность больных восстанавливается через 1,5–2 месяца.

Переломы фаланг пальцев рук

При переломах фаланг пальцев следует обращать внимание на восстановление основных функций пострадавшей кисти – захвата и удержания предметов. Выраженные нарушения этих функций после переломов пальцев препятствуют выполнению работы, связанной с точными движениями и использованием ручного инструмента.

В реабилитации больных с переломами фаланг пальцев кисти, в случае развития осложнений, важнейшую роль играет рациональное трудоустройство и профессиональное обучение, т. к. восстановительное лечение длительно, трудоемко, не всегда успешно, и больные часто от него отказываются.

Возможен, как исход, выход на инвалидность.

Вопросы медицинской экспертизы при травмах верхних конечностейТравматическая ампутация пальцев рук

Сроки ВН составляют: при ампутации I пальца – 15–25 дней, другого пальца – 14–20 дней (ранее указывались сроки 45–60 дней при ампутации I пальца и 90–130 дней – нескольких других пальцев кисти).

Травматическая ампутация кисти

Сроки ВН при ампутации кисти также были сокращены по сравнению с ранее действовавшими; теперь cрок лечения такого больного до направления на МСЭ составляет 25–30 дней (ранее – 90–120 дней). Закончить полноценное лечение, добиться заживления раны и формирования ампутационной культи в рекомендованные сроки крайне сложно.

Травматическая ампутация плеча

Рекомендации в ОСВН не представлены. Сроки ВН больных на практике определяются сроками заживления культи, а также показаниями и возможностью протезирования. Эксперту следует ориентироваться на очевидный неблагоприятный клинический и трудовой прогноз. При выявлении признаков стойкого ограничения трудоспособности больной должен быть направлен в бюро МСЭ вне зависимости от сроков ВН, но не позже 4 месяцев от ее начала.

В ОСВН имеется также подраздел “Размозжение плечевого пояса и плеча”, где в случаях данной травмы без осложнения рекомендуется лечение в течение 120–150 дней, с осложнением – 240–270 дней с последующим направлением больного на МСЭ.

Лечение и реабилитация

Следует отметить, что сроки ВН при травмах конечностей значительны, они определены физиологией репаративного процесса и плохо поддаются корректировке. Акцент приходится делать на схемы восстановительного лечения по окончании иммобилизации.

Основными принципами ведения травматологического пациента являются:

  1. неотложное оказание медицинской помощи;
  2. проведение качественного обезболивания, ранней иммобилизации и правильной транспортировки пострадавшего;
  3. точная рентгенологическая диагностика (минимум в двух проекциях);
  4. профилактика столбняка и развития инфекционного процесса;
  5. качественная репозиция отломков и обеспечение их фиксации;
  6. правильная иммобилизация с контролем сохранности сосудисто-нервного пучка;
  7. придание возвышенного положения пострадавшей конечности, способствующего венозному оттоку от дистальных отделов;
  8. исключение нагрузки на поврежденную конечность на протяжении всего времени формирования мягкой мозоли (особенно в первые три недели);
  9. периодический рентгенконтроль образования костной мозоли и вторичного смещения;
  10. ранняя разработка конечности (ЛФК со 2–3 дня после репозиции и фиксации отломков, сначала для незадействованных отделов иммобилизованной конечности);
  11. стимуляция остеогенеза и репаративных процессов по показаниям (в случае остеопороза);
  12. непрерывность реабилитации.

В реабилитации травматологических пациентов выделяют два периода:

  • анатомический
  • функциональный.

Анатомический период продолжается с момента травмы до формирования костной мозоли и, как правило, соответствует сроку иммобилизации. Основная задача реабилитации в этот период – восстановить анатомическую целость кости.

Функциональный период продолжается со времени образования костной мозоли до восстановления трудоспособности больного. Цель лечения – сократить этот период и тем самым сроки реабилитации и ВН.

Из методов физиотерапии, применяемых при переломах костей конечностей, наиболее удобно УВЧ, для которого гипс не является препятствием. УВЧ назначают начиная с 3–4 дня после травмы в слаботепловых дозах по 8–10 мин, на курс 6–8 сеансов.

Вопросы медицинской экспертизы при травмах верхних конечностейПри лечении компрессионно-дистракционными аппаратами УВЧ не назначается.

Одновременно с УВЧ, для снятия болевого синдрома, показана диадинамотерапия на свободные от лонгета участки (или “окна”) в течение 6 – 10 дней. Она очень эффективна сразу после травмы при ушибах и растяжениях любой локализации. Хороший обезболивающий эффект достигается в первые 7–10 дней с момента травмы проведением электрофореза с новокаином (локально, выше или ниже места перелома).

Магнитотерапия эффективна при выраженных травматических отеках с 3–4 дня после травмы, доза 200–400 Э (эрстед), 10–12 сеансов. Магнитотерапия оказывает одновременно противоотечное и обезболивающее действие. Проведение процедур возможно через гипсовую повязку.

Для снятия упорных болей используется иглорефлексотерапия (следует учесть, что она не сочетается с некоторыми медикаментами и физиопроцедурами и имеет противопоказания, например наличие доброкачественных новообразований).

С 5-го по 15-й день после травмы вместо УВЧ для активной локальной гиперемии можно использовать тепловые процедуры: соллюкс, инфраруж, световую ванну.

Спустя 2 недели после травмы показаны по 10–15 процедур аппликаций парафина и озокерита.

К 3–5-й неделе, когда идет бурное накопление минеральных веществ в зоне перелома, показан электрофорез 2% раствора кальция и 5% раствора фосфорнокислого натрия (18–20 процедур). В период перехода от “мягкой” мозоли к костной особенно показаны препараты кальция, фосфора и фтора.

После формирования костной мозоли тактика меняется: нужна адекватная нагрузка для формирования правильной архитектоники кости. Можно использовать один из древних способов стимуляции роста костной мозоли – раздражающую терапию. Для этого производится периодическое несильное поколачивание по месту перелома деревянным молоточком (или деревянной ложечкой).

Продолжается курс электрофореза кальция и фосфора, назначаются ультразвуковая терапия (10–15 процедур), вибрационный и ручной массаж, кинезотерапия и т. д.

Диета больного с травмой должна быть разнообразной, включать мясо, рыбу, яйца, свежие овощи и фрукты, необходимы также витамины С, Р, В1, В12.

С 10–15 дня травмы назначают 10% раствор хлористого кальция внутрь 10–14 дней и препараты фтора. Показаны биогенные стимуляторы – алоэ, ФиБС, стекловидное тело, АТФ, а в ряде случаев – анаболические стероиды. В случаях замедленной консолидации показаны инъекции ретаболила, магнитои лазеротерапия, ЛФК, аутогемотерапия.

При переломах верхней конечности акцент в реабилитации делается на профилактику контрактур и тугоподвижности суставов, сохранение способности захвата и удержания предметов.

Вопросы медицинской экспертизы при травмах верхних конечностейНеобходимо возможно раннее включение больным поврежденной конечности в процесс самообслуживания, а в завершающей фазе реабилитации – восстановление полноценных навыков самообслуживания.

Критерии выписки к труду травматологического пациента:

  • сформированная костная мозоль (должно быть подтверждено рентгенологически);
  • отсутствие болевого синдрома, в т. ч. при пальпации, умеренной нагрузке;
  • отсутствие выраженного отека;
  • восстановление оси конечности и ее длины;
  • восстановление полного объема движений в суставах или незначительные ограничения объема движений; отсутствующие или незначительные функциональные нарушения;
  • соблюдение средних сроков иммобилизации и реабилитации (с учетом возраста больного).

При выписке к труду учитываются допустимые нагрузки и ограничения по некоторым видам профессиональных занятий. Правильно организованная реабилитация является основным условием сокращения сроков ВН и профилактики инвалидизации пациентов с травмой. Основной целью реабилитации является восстановление нарушенных функций и развитие компенсаторных навыков (например, при протезировании после ампутации).

Осложнения травм

Осложнения травм значительно удлиняют сроки реабилитации и требуют продления лечения больного по ВН. Осложнения могут развиваться как в остром периоде (например, гематома, гемартроз, вторичное смещение, нагноение послеоперационного рубца, периостит), так и в отдаленном периоде (например, замедленная консолидация, формирование тугоподвижности и контрактуры, ложного сустава, келоидного рубца, нагноения, воспаления околоспицевых ран, синовииты, лигатурные свищи, лимфангоиты, остеомиелиты, повреждения периферических нервов, синдром Зудека, посттравматический артроз, анкилоз, послеоперационный артродез и др.).

Замедленная консолидация

Это осложнение чаще возникает при продольных переломах трубчатых костей кисти, ладьевидной кости, переломе диафиза плеча и костей предплечья, переломах ключицы со смещением отломков.

Каждая кость, в силу своих биологических особенностей, имеет характерный для нее усредненный срок сращения. В случае превышения этого срока отмечают замедленную консолидацию (костная мозоль отсутствует или слабо выражена, с четкой линией перелома). После удвоения либо утроения срока сращения по сравнению с усредненным диагностируют “слабоконсолидированный перелом”, затем “несращенный перелом”, а через 9–12 месяцев возможно образование ложного сустава.

Замедляют консолидацию излишняя активность больного, повторные травмы травмированного участка, излишняя пассивность, сопутствующие сахарный диабет, инфекция, сердечно-сосудистая недостаточность и хронические интоксикации (в т. ч. алкоголизм, токсикомания, наркомания).

Ложный сустав

Ложный сустав наиболее часто развивается на параартикулярных участках костей предплечья и в плечевой кости; часто при этом возникает синдром “болтающегося” ложного сустава, а при поражении проксимальных отделов верхней конечности снижается мышечная сила кисти.

При ложном суставе используют только оперативное лечение, как правило, с наложением аппарата Илизарова. Сроки иммобилизации после операции в 2–2,5 раза больше, чем при остеосинтезе при переломах трубчатых костей, в которых сформировался ложный сустав. Соответственно, увеличиваются и сроки ВН.

Посттравматический отек

Посттравматический отек может быть преходящим или стойким; по выраженности он может быть классифицирован как незначительный (пастозность), умеренный (разница в окружностях больной и здоровой конечности до 2 см), выраженный (разница 2–4 см) и резко, или значительно, выраженный (разница более 4 см).

Нервно-мышечные нарушения

Нервно-мышечные нарушения часто развиваются при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов у больных с осложненным вывихом плеча или повреждениями локтевого сустава (болевой синдром, двигательные и чувствительные нарушения при травмах периферических нервов, трофические расстройства, мышечная атрофия после снятия гипса).

Периферические гемодинамические расстройства

Возникают при размозжении кисти и предплечья, переломах луча в типичном месте со смещением, множественных переломах костей кисти (синдром Зудека). Часто данные расстройства приводят больных к инвалидности.

Пороки и болезни культи, осложнения после ампутации конечности

Состояние после ампутации конечности является показанием для направления на МСЭ. Характер сформировавшейся после ампутации культи следует учитывать при оценке тяжести нарушения жизнедеятельности больного. Различают пороки и болезни ампутационной культи.

Пороки культи можно подразделить:

  • на пороки мягких тканей (длительно незаживающие раны, болезненные рубцы, выстояние опила костей под кожей или рубцом, избыток мягких тканей на конце культи, лигатурный свищ);
  • костей и суставов (неправильные опилы костей, чрезмерно короткая или длинная культя, контрактуры, анкилоз, боковая разболтанность суставов усеченной конечности и др.);
  • формы культи (булавовидная, чрезмерно коническая).

Под болезнями культи понимаются фантомные боли, невромы, травмоиды, остеофиты, остеомиелит культи, остеонекроз, остеопороз, трофическая язва, лигатурный свищ, атрофия, мягкотканные валики, гиперкератоз, потертость, намин, бурсит, опрелость или мацерация кожи, фолликулит, пиодермия, лихенизация, экзема, хронический венозный застой, повышенная потливость и др.

При медицинской экспертизе учитываются

  • клиническая характеристика культи (уровень ампутации, вышеперечисленные пороки и болезни культи, состояние кровообращения в ней),
  • сопутствующие, особенно возрастные, расстройства кровообращения (болезнь Рейно, облитерирующий атеросклероз, эндартериит),
  • степень компенсации нарушенной функции, возможность ортезирования,
  • общее состояние больного, показатели центральной гемодинамики, наличие у больного тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет и др.).

Наиболее частыми осложнениями после ампутации конечности являются:

  1. нагноение гематомы и расхождение краев раны;
  2. краевые некрозы лоскутов;
  3. остеомиелит костной культи;
  4. лигатурные свищи и свищи вследствие инородных тел.

Следует учитывать, что у больных с ампутационными культями верхних конечностей очень часты астенический и депрессивный синдромы, требующие психологической реабилитации.

Вследствие нерационального ортезирования, а также плохого ухода за культей, возникают потертости, ссадины, бурситы, травмоиды (травматические эпителиальные кисты подкожной клетчатки), гиперкератоз, выраженная атрофия мягких тканей усеченной конечности и т. п.

Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению у хирурга (травматолога) подлежат пациенты после следующих травм и состояний:

  • привычный вывих плеча;
  • патологические вывихи после воспалительных заболеваний костей и суставов (остеомиелит, туберкулез суставов, ревматоидный артрит);
  • неправильно сросшиеся переломы длинных трубчатых костей с нарушением функции конечности;
  • сформировавшийся ложный сустав;
  • ампутационная культя конечности;
  • повреждение сухожилий сгибателей пальцев и периферических нервов кисти;
  • посттравматические деформации, контрактуры, анкилозы в функционально невыгодном положении;
  • посттравматические остеоартрозы, эпикондилиты, стенозирующие лигаментиты, плечелопаточные периартриты, хронические остеомиелиты;
  • после получения группы инвалидности в связи с травмой (если больной подлежит реабилитации).

Объем обследований и показания для направления на медико-социальную экспертизу

Последствия и осложнения травм конечностей – такие как анатомические дефекты (деформации и укорочение конечности, ампутационные культи) и патология сосудов и нервов – часто приводят к ограничению жизнедеятельности и стойкой утрате трудоспособности.

Обязательный объем обследований при направлении на МСЭ:

  • анализ крови общий;
  • анализ мочи общий;
  • флюорография грудной клетки;
  • рентгенография пораженного отдела конечности в двух проекциях (последняя – обязательно, первая – по показаниям);
  • заключение ортопеда или ортезиста (по показаниям).

Основными показаниями для направления на МСЭ являются:

  1. последствия и осложнения травмы при наличии функциональных нарушений;
  2. состояние после ампутации конечности;
  3. определение процента утраты трудоспособности (при производственной травме);
  4. установление причины инвалидности (трудовое увечье, военная травма);
  5. возникновение противопоказаний к пользованию ортезом у ранее ортезированных больных.

Критерии определения групп инвалидности

Эксперту следует помнить, что наличие анатомического дефекта, не приводящего к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности, не является основанием для определения инвалидности1.

Критерием для определения III группы инвалидности

Критерием для определения III группы инвалидности при травмах верхних конечностей является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезко или умеренно выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

  • способности к самообслуживанию 1-й степени;
  • способности к трудовой деятельности 1-й степени.

Так, например, III группа инвалидности определяется при таком осложнении травмы, как хронический остеомиелит, свищевая форма, с многолетним функционирующим свищем или ежегодно открывающимся при наличии полости и секвестра в одной из костей верхних конечностей с незначительным нарушением функции одной верхней конечности.

III группа инвалидности определяется также при следующих последствиях травм:

  • анкилоз или посттравматическая выраженная контрактура плечевого (локтевого) сустава с выраженным нарушением функции этого сустава;
  • анкилоз или посттравматическая выраженная контрактура лучезапястного сустава с резко выраженным нарушением функции;
  • посттравматический деформирующий артроз локтевого сустава с выраженным нарушением функции сустава;
  • ложный сустав обеих костей предплечья с выраженным нарушением функции одной верхней конечности;
  • ложный сустав одной из костей предплечья с резко выраженным нарушением функции;
  • ложный сустав на протяжении диафиза плечевой кости с выраженным нарушением функции;
  • культя плеча (независимо от стороны поражения), предплечья или кисти (отсутствие всех пальцев) со значительно выраженным нарушением функции одной верхней конечности;
  • анкилоз или резко выраженная контрактура всех пальцев кисти в функционально невыгодном положении со значительно выраженным нарушением функции одной верхней конечности;
  • посттравматический “болтающийся” плечевой (локтевой) сустав с выраженным нарушением функции соответствующего сустава.

1 Методические рекомендации по применению классификаций и временных критериев, используемых при проведении медико-социальной экспертизы (для работников учреждений МСЭ и реабилитации). М., 1997.

После ампутации пальцев кисти III группа инвалидности определяется по критерию “нарушение способности к самообслуживанию 1-й степени” в случае отсутствия:

  • первых пальцев обеих кистей рук;
  • всех фаланг четырех пальцев на одной руке, исключая I палец;
  • I и II пальцев или трех других с соответствующими пястными костями на одной руке;
  • трех пальцев на одной руке, включая I палец.

Основой восстановления трудоспособности лиц с ампутационными культями является ортезирование. Необходимо отметить, что сформированная культя верхней конечности становится новым органом трудовой деятельности и самообслуживания.

С позиций ортезирования выделяют три периода в репаративных и дегенеративно-дистрофических процессах, происходящих в культе3:

  • заживления послеоперационной раны, или послеоперационный (до 3 недель);
  • формирования культи, или подготовительный (от 3 недель до 3–4 месяцев);
  • период относительной стабилизации состояния культи (от 4 месяцев до 1,5 лет).

Критериями сформировавшейся культи являются: отсутствие отека и болевого синдрома, мягкий послеоперационный безболезненный рубец, атрофия тканей культи до 1/5 ее периметра у мужчин и до 2/5 у женщин. К ортезированию пригодны культи с вышеперечисленными признаками и, кроме того, имеющие умеренно коническую или цилиндрическую форму, со здоровой кожей, достаточным мышечным массивом, при отсутствии нарушений функций смежных суставов.

Ортезы верхних конечностей по функциональному признаку делят на активные (с использованием механизмов), рабочие и косметические (когда пользование активным ортезом противопоказано).

Результат ортезирования может быть определен как:

  • весьма благоприятный (полное восстановление жизнедеятельности и трудоспособности и возвращение больного к прежней профессии);
  • благоприятный (частичное восстановление способности к труду и самообслуживанию), при этом нередко нужно профессиональное переобучение пациента;
  • неблагоприятный (нет восстановления двигательной функции с помощью ортезно-ортопедического изделия).

Для оценки результатов ортезирования используются специальные тесты. Например, успешным (или весьма благоприятным) признают ортезирование верхней конечности, если больной пишет разборчиво со скоростью 15–40 знаков в минуту (ортез предплечья) или 9–15 знаков (ортез плеча).

3 Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных: Руководство для врачей / Под ред. Р.Т. Скляренко и В.С. Павлова. СПб.: Гиппократ, 1998.

Критерием для определения II группы инвалидности

Критерием для определения II группы инвалидности при травмах верхних конечностей являются социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

  • способности к самообслуживанию 2-й степени;
  • способности к трудовой деятельности 2-й степени.

Так, II группа инвалидности может быть определена при культе плеча или предплечья одной руки и значительном нарушении функции другой верхней конечности, например, при наличии болезни Рейно с хронической артериальной недостаточностью II степени другой руки. Вторая группа инвалидности определяется при наличии таких комбинированных анатомических дефектов, как культя кисти или предплечья в сочетании с культей голени; культя верхней конечности и слепота на один глаз.

Критерием для определения I группы инвалидности 

Критерием для определения I группы инвалидности при травмах верхних конечностей является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

  • способности к самообслуживанию 3-й степени;
  • способности к трудовой деятельности 3-й степени.

Первая группа инвалидности определяется больному при наличии таких тяжелых комбинированных анатомических дефектов, как культи обеих верхних конечностей (отсутствие всех пальцев на обеих кистях и более высокие ампутационные дефекты); культя верхней конечности на любом уровне в сочетании с культей бедра.

Лицам с ампутационной культей верхней конечности противопоказан тяжелый и средней тяжести физический труд; труд на конвейере, у движущихся механизмов; все виды труда, требующие тонких и точных движений рук, полной сохранности функций обеих верхних конечностей, полной сохранности всех видов захвата ведущей руки.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия




Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×