Диагностические и терапевтические подходы к проблеме хронической сердечной недостаточности в практике фельдшера. Часть 2

2696
Диагностические и терапевтические подходы к проблеме хронической сердечной недостаточности в практике фельдшера. Часть 2

Начало статьи читайте на сайте 12.12.2012 

Немедикаментозное лечение

Перед началом лечения пациента и родственников информируют о его состоянии, далее обучают способам самоконтроля (ведения дневника с ежедневной регистрацией в нем частоты пульса, уровня АД, количества выпитой и выделенной жидкости, массы тела и данных о приеме всех медикаментов с указанием доз; данные дневника используются медработником при анализе ситуации по ХСН).

Рекомендации, касающиеся немедикаментозного лечения ХСН, предусматривают исключение алкоголя и курения, коррекцию пищевого рациона пациента, в частности ограничение употребления поваренной соли (ограничение должно быть тем больше, чем выраженнее симптомы ХСН и проявления застоя: до 3 г/сут при I ФК, до 1,5 г/сут при II ФК, менее 1 г/сут при III ФК ХСН).

Прием жидкости сокращают до 1,5 л/сут, при ожирении и дислипидемиях показано соблюдение гиполипидемической диеты. Серьезную проблему при ХСН представляет “синдром растраты”, проявляющийся нарастающей потерей массы тела при развитии декомпенсации кровообращения.

Такое состояние требует увеличения энергетической ценности пищи, включения в рацион легкоусвояемых продуктов, в т. ч. богатых калием, назначение нутритивной поддержки. Для этого предварительно необходимо произвести расчет истинной потребности в энергии (ИПЭ) по следующей формуле:

ИПЭ = ОО × ФА × ДМТ,

где ОО – величина основного обмена (показатель ОО вычисляется по уравнению:

ОО (мужчины) = 66,47 + 13,75 × вес (кг) + 5 × рост (м) – 6,77 × возраст (годы);

ОО (женщины) = 665,1 + 9,56 × вес (кг) + 1,85 × рост (м) – 4,67 × возраст (годы));

ФА – фактор активности (зависит от физической активности больного: постельный режим – 1,2, умеренная физическая активность – 1,3, значительная физическая активность – 1,4);

ДМТ – дефицит массы тела (при массе тела < 10–20% от нормы ДМТ равен 1,1, 20–30% – 1,2, больше 30% – 1,3).

Начинают нутритивную поддержку с малых доз (5–10% от уровня истинной энергопотребности), при этом обязательно добавляют ферментные препараты (1–2 таблетки/сут). Объем вводимой питательной смеси увеличивают постепенно (1 раз в 5–7 дней). На 2-й неделе ею восполняют 10–20%, на 3-й – 20–30% ИПЭ.

Контроль эффективности нутритивной поддержки включает оценку изменения антропометрических (ИМТ, окружность мышц плеча) и лабораторных показателей, а также оценку переносимости питательных смесей. У больных с декомпенсацией кровообращения при значительном нарушении всасывания оптимально применение олигомерных питательных смесей (Пептамен).

В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси, покрывающие 25–50% суточной энергопотребности (Унипит, Нутриэн-стандарт, Берламин модуляр, Клинутрен). Режим физической активности устанавливается в зависимости от состояния больного. Как правило, выбирается средний уровень активности (исключая периоды декомпенсации ХСН) с индивидуальной интенсивностью нагрузки (например, пешие прогулки в умеренном темпе 4–5 раз в неделю в течение 30–40 мин).

Медикаментозное лечение

Тактика медикаментозной коррекции ХСН в последнее время претерпела значительные изменения в связи с переходом к разгрузочной концепции лечения (основывается на ограничении патологического влияния ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатико-адреналовой систем на сердце, снижении энергетических запросов миокарда, объема циркулирующей крови, преди постнагрузки).

Лекарственные препараты, применяемые в лечении ХСН, делятся на основные (влияние на клинические симптомы, качество жизни и прогноз доказаны), дополнительные (эффективность и безопасность требуют дальнейших исследований) и вспомогательные (применение диктуется клиническими симптомами).

К основным относят ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы, ивабрадин, антагонисты альдостерона, диуретики, сердечные гликозиды, блокаторы рецепторов к ангиотензину-1, омега-3-полиненасыщенные жирные кислоты. Ингибиторам АПФ отдается предпочтение в терапии ХСН у больных разного возраста при всех ФК. При их назначении требуется исключение предшествующей почечной патологии в стадии хронической почечной недостаточности, тщательное титрование дозы препарата для профилактики неуправляемой артериальной гипотензии.

Препаратами выбора считаются ингибиторы АПФ с отчетливым длительным, пролонгированным действием, не вызывающим гипотензию при приеме первой дозы. К ним относятся периндоприл (4–8 мг/сут), квинаприл (2,55 мг/сут). Лечение следует начинать с минимальных доз: каптоприл – 6,25 мг 3 раза в сутки, эналаприл – 2,5 мг 2 раза в сутки, квинаприл – 2,5 мг 2 раза в сутки, периндоприл – 2 мг/сут. Дозы удваиваются каждые 3–7 дней. Использование β-адреноблокаторов в лечении ХСН основано на ингибировании адренергических факторов прогрессирования сердечной недостаточности. Препаратами выбора являются кардиоселективные β-адреноблокаторы – метопролол, бисопролол, карведилол, небиволол и др. Разовая доза метопролола не должна превышать 12,5– 25 мг, суточная – 75–100 мг. Противопоказаниями к назначению β-адреноблокаторов являются резкая брадикардия и гипотензия, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма и астматический бронхит в стадии обострения, тяжелый сахарный диабет.

При непереносимости β-блокаторов препаратом выбора является кораксан (ивабрадин) – первый представитель If-ингибиторов активности синусового узла, лишенный отрицательного инотропного действия. Он замедляет ритм сердца за счет селективного и специфического подавления If-каналов синусового узла, регулирующих ЧСС. Действие препарата избирательно направлено на снижение тахикардии. Применение кораксана рекомендуется при ХСН, обусловленной стабильной стенокардией напряжения, при отсутствии противопоказаний.

Особую роль играет назначение спиронолактона, который за счет ингибирования действия альдостерона тормозит процессы фиброзирования и ремоделирования миокарда. Спиронолактон назначают в дозе 50–100 мг/сут, а при выраженной декомпенсации – 150–300 мг/сут. Максимальную эффективность он проявляет при сочетании с ингибиторами АПФ и β-блокаторами в дозе 25–50 мг/сут.

Использование диуретиков в лечении ХСН показано при избыточной задержке жидкости. Препаратами выбора у больных с II–III ФК ХСН и сохраненной функцией почек считаются тиазидные диуретики. При развитии декомпенсации кровообращения предпочтение отдается петлевым диуретикам – торасемиду в дозе 10 мг/сут или его сочетанию с тиазидными диуретиками (гидрохлортиазидом в дозе 25 мг/сут) и ингибиторами карбоангидразы (диакарбом в дозе 250 мг/сут).

Необходимо помнить о побочных эффектах диуретической терапии в виде гиповолемии, гиперкалиемии и их последствиях. Торасемид обладает продолжительным равномерным действием и двойным путем выведения, не вызывает гипокалиемии.

Использование препарата сердечных гликозидов дигоксина в терапии ХСН должно быть ограниченным, т. к. он воздействует только на функционально активные кардиомиоциты и не влияет на “спящий” миокард. Препарат назначают в малых дозах (не выше 0,25 мг/сут) из-за опасности развития интоксикации.

Дигоксин дает возможность улучшить клиническую симптоматику, качество жизни больных, снизить потребность в госпитализации, но не позволяет замедлить прогрессирование заболевания. Основным показанием к применению по-прежнему считается ХСН на фоне тахисистолической формы фибрилляции предсердий. Блокаторы рецепторов к ангиотензину-1 (лозартан – 50 мг/сут, кандесартан – 4–16 мг/сут) назначаются при плохой переносимости ингибиторов АПФ.

Препарат омега-3-полиненасыщенных жирных кислот (омакор), применяемый в дозе 1 г/сут в составе комбинированной терапии, способствует дополнительному улучшению прогноза и снижению смертности больных ХСН.

Дополнительные средства терапии ХСН включают низкомолекулярные гепарины (эноксапарин и далтепарин), непрямые антикоагулянты и статины.

В качестве вспомогательных средств в программе лечения используют периферические вазодилататоры (нитраты), блокаторы кальциевых каналов (амлодипин), антиагреганты, негликозидные кардиотонические средства (добутамин или допамин).

Фармакологическая коррекция энергетического метаболизма открывает новые перспективы патогенетически обоснованного использования цитопротективного препарата триметазидина за счет его противоишемического, антиангинального и метаболического эффектов. Зачастую при лечении ХСН пациенту может назначаться 2–7 препаратов, что чревато нарушением принципов безопасности, комплаентности и экономической целесообразности фармакотерапии. В связи с этим важное практическое значение для лечения заболевания имеет выбор рациональной комбинации лекарственных средств.

С точки зрения полезности для больного с ХСН различные лекарственные средства могут быть разделены на следующие комбинации:

• улучшающие прогноз;

• нежелательные, но возможные при определенных показаниях;

• безразличные с точки зрения влияния на прогноз.

К первой группе можно отнести назначение ингибиторов АПФ, β-адреноблокаторов и спиронолактона, ко второй – ингибиторов АПФ и антиагрегантов (аспирина), а к третьей – сочетание сердечных гликозидов и диуретиков. С особой осторожностью следует назначать лекарственные препараты больным с ХСН пожилого и старческого возраста.

Прежде всего необходимо учитывать, что процентное содержание воды в организме при старении снижается, функция почек ухудшается, из-за этого уменьшается скорость элиминации лекарственных средств (дигоксина и др.).

Выраженные побочные реакции у пожилых чаще возникают при использовании следующих пяти групп лекарств: сердечных гликозидов, диуретиков, гипотензивных средств, антиаритмиков, антикоагулянтов. В результате их применения могут развиваться дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия и гипокалиемия, церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия.

В связи с этим указанные препараты следует назначать в минимальной дозировке, на короткое время, рекомендовать пациентам простые способы их приема и режима, избегать неблагоприятных комбинаций.

Профилактика

Основная задача при амбулаторном ведении больного с ХСН заключается в профилактике ее прогрессирования, достижении компенсации проявлений наиболее распространенных причинных заболеваний, улучшении метаболических процессов, повышении адаптационных резервов миокарда. Обучение пациентов считается одним из важнейших разделов программы лечения ХСН в деятельности фельдшера. Оно может быть индивидуальным или групповым в школах для пациентов с ХСН. В программу обучения требуется включать подробное разъяснение пациентам причин развития и прогрессирования сердечно-сосудистого заболевания, рекомендации по питанию, соблюдению режима физической активности, указания в отношении приема лекарственных препаратов, способов самоконтроля за их эффективностью. Таким образом, в решении сложной проблемы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с ХСН разного возраста достигнут определенный прогресс. Однако результаты последних научных исследований, появление новых представлений о механизмах патогенеза сердечной недостаточности и эффектах различных лекарственных препаратов требуют дальнейшего совершенствования диагностической и терапевтической тактики для пациентов с ХСН. 

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль