Лабораторная диагностика нарушений репродуктивной функции

6072
Лабораторная диагностика нарушений репродуктивной функции

Проблема лечения бесплодия в настоящее время приобретает не только медицинское, социально-демографическое, но и экономическое значение. Среди супружеских пар детородного возраста бесплодие во многих странах, в том числе и в России, достигает 15%. Многие вопросы патогенеза бесплодия окончательно не изучены и остаются дискуссионными. Соответственно, разработка информативных диагностических методов оценки состояния репродуктивной системы становится все более актуальной [1, 4, 5, 6].

На сегодняшний день используется комплексное обследование бесплодных супружеских пар, включающее в себя следующие параметры

Комплексное клинико-лабораторное обследование:

1. Клиническое обследование

  • общий и гинекологический осмотр;
  • кольпоскопия.

2. Лабораторное обследование:

  • инфекционный скрининг; 
  • гормональный скрининг; 
  • иммунологический скрининг. 

3. Дополнительное обследование:

  • гистеросальпингография; 
  • УЗИ органов малого таза; 
  • УЗИ молочных желез, щитовидной железы. 

4.Эндоскопическое обследование:

  • лапароскопия;
  • гистероскопия с морфологическим исследованием эндометрия.

Целью данной публикации является описание оптимальных с медицинской точки зрения и экономически оправданных алгоритмов лабораторной диагностики нарушений репродуктивной функции женщин и мужчин.

Обследование состояния репродуктивной системы женщин с регулярным менструальным циклом

Наиболее информативный и доступный показатель сохранности механизмов гормональной регуляции менструального цикла — характер секреции прогестерона желтым телом. (рис. 1).

Лабораторная диагностика нарушений репродуктивной функции

Поскольку пик секреции прогестерона отмечается за 7 дней до предполагаемой менструации, для дифференциальной диагностики овуляторных и неовуляторных циклов, а также для исключения недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ), целесообразно назначать определение концентрации прогестерона именно в этот срок [3, 9, 10, 16].

Наличие в крови пациентки концентрации прогестерона, соответствующей нормативным показателям для середины лютеиновой фазы менструального цикла, свидетельствует об отсутствии эндокринных причин бесплодия.

При НЛФ и при ановуляторном цикле концентрация прогестерона (Р) будет значительно ниже нормальной.

Учитывая тот факт, что у здоровых фертильных женщин репродуктивного возраста далеко не все циклы могут быть овуляторными, при обнаружении низкой концентрации прогестерона целесообразно повторить определение уровня этого гормона в течение трех последовательных менструальных циклов. Кроме прогестерона, в желтом теле яичника синтезируется эстрадиол (Е2). В связи с этим, для оценки состояния эндометрия целесообразно рассчитать соотношение Е2 и Р, поскольку только определенное соотношение концентраций этих гормонов обеспечивает адекватную секреторную трансформацию эндометрия [16, 19].

При выявлении нарушения процесса овуляции необходимо использовать так называемый расширенный алгоритм в раннюю (2-3 день) фолликулиновую фазу менструального цикла. Этот алгоритм включает в себя следующие параметры.

· определение концентрации лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, для оценки функционального состояния гипофиза: концентрация ФСГ должна превышать концентрацию ЛГ в 2 раза [19].

· определение концентрации эстрадиола (Е2): его низкое содержание в первой фазе цикла свидетельствует о нарушении процесса фолликулогенеза. Повышенное содержание Е2 в 1-ой фазе цикла может указывать на наличие гормон-продуцирующей опухоли яичников [17].

· определение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), гормонов щитовидной железы (трийодтиронин (Т3), тироксин (Т4), как свободных, так и связанных фракций) и антител к тиротропину (АТ-ТПО) и тиреоглобулину (АТ-ТГ). Эти исследования назначаются для оценки функции щитовидной железы, изменение работы которой ведет к нарушению фертильности. Выявленные и адекватно скорректированные нарушения функции щитовидной железы, как правило, приводят к восстановлению способности к репродукции [5].

· определение концентрации тестостерона (Т) целесообразно проводить по показаниям при подозрении на гиперандрогению (гирсутизм, вирилизация, повышенное оволосение рук, наличие волос между лопатками и вокруг соскового ореола) [12].

При интерпретации полученных результатов следует учитывать импульсный характер секреции гонадотропинов. Во избежание диагностических ошибок может возникнуть необходимость повторных определений концентрации ЛГ и ФСГ или содержания гормонов в смешанной пробе, полученной от трех заборов крови с интервалом 20 минут [15,18].

Аменорея

Первым лабораторно-диагностическим этапом обследования пациенток с аменореей является оценка состояния тиреоидной системы, поскольку как гипо-, так и гипертиреоз сопровождаются прекращением менструального цикла (рис. 2).

Лабораторная диагностика нарушений репродуктивной функции

Следующим диагностическим тестом при аменорее должно стать определение концентрации хорионического гонадотропина (ХГЧ) для исключения беременности или опухолей.

Для исключения гиперпролактинемии необходимо определение концентрации пролактина (Прл). При выявлении повышенной концентрации Прл в крови пациентки назначаются дополнительные методы обследования для исключения пролактиномы. Правильно назначенное лечение в большинстве случаев приводит к восстановлению фертильности.

Дальнейший алгоритм обследования включает в себя определение ЛГ, ФСГ, Е2 и Т.

Первичные нарушения функции гонад сопровождаются высоким уровнем ЛГ и ФСГ в крови и очень низкой концентрацей Е2.

Низкие концентрации ЛГ, ФСГ и Е2 свидетельствуют о нарушении центральной регуляции функции яичников (гипогонадотропная аменорея). В этом случае восстановления менструального цикла удается добиться с помощью заместительной гормональной терапии.

При низких концентрациях ЛГ и ФСГ и высоком уровне Е2 и Т велика вероятность наличия гормон-продуцирующей опухоли [3, 9, 14].

При олигоменорее обследование проводится или по алгоритму обследования регулярного менструального цикла, или по алгоритму обследования аменореи (в зависимости от срока последней менструации).

Адекватная коррекция выявленных нарушений, как правило, приводит к восстановлению репродуктивной функции [5].

Алгоритм обследования мужчин

Для диагностики эндокринных причин мужского бесплодия разработан достаточно простой алгоритм гормонального обследования. Основой диагностики является определение концентрации ЛГ, ФСГ и Т (табл. 1). 

Лабораторная диагностика нарушений репродуктивной функции

Высокое содержание в крови обоих гонадотропинов характерно для ряда форм первичного гипогонадизма, гонадотропинсекретирующих опухолей и преждевременного полового развития. Клиническая оценка, кариотипирование, рентгенорадиологическое исследование черепа и особенности изменений уровня тестостерона позволяют провести дифференциальную диагностику. Изолированное увеличение концентрации ЛГ свойственно некоторым формам первичного гипогонадизма и преждевременного полового развития.

Низкие концентрации гонадотропинов имеют место при гипогонадотропном гипогонадизме и гормонсекретирующих опухолях яичек. Новообразования в семенниках, как правило, характеризуются высоким уровнем тестостерона и, соответственно, низкими концентрациями гонадотропинов.

Нормальная секреция ФСГ и ЛГ отмечается не только у здоровых мужчин, но также при нормотропном гипогонадизме и патологии надпочечников. Дополнительное исследование содержания в сыворотке крови тиреоидных гормонов, пролактина, дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГА-S), кортизола (F) и 17-α-ОН-прогестерона повышает точность диагностики [1, 15, 20].

Алгоритм обследования бесплодных пар

Диагностическое обследование пациентов (супружеских пар), нуждающихся для восстановления фертильности в использовании вспомогательных репродуктивных технологий (стимуляция овуляции, искусственная инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение), не может ограничиться обследованием только состояния репродуктивной системы. Известно, что бесплодие не заболевание, а состояние, являющееся симптомом многих соматических заболеваний и нарушений центральной регуляции процесса репродукции [1, 11, 12, 16].

Основными причинами бесплодия являются такие системные состояния [20]:

· инфекционные заболевания

· аутоиммунные заболеванияя;

· галактоземия;

· тиреоидная патология;

· сахарный диабет;

· заболевания почек;

· патология надпочечников;

· избыточная масса тела;

· истощение;

· химиотерапия;

· радиотерапия;

· алкоголизм;

· курение;

· интенсивный спорт.

В связи с этим расширенный алгоритм первичного обследования бесплодных пациенток включает в себя наряду с определением состояния репродуктивной системы (гонадотропины, эстрадиол, тестостерон), оценку состояния тиреоидной системы, адреналовой системы (кортизол, ДГА-S), соматотропной и пролактинсекретирующей функций гипофиза. Кроме того, необходимо проведение иммунологического обследования для оценки инфекционного статуса организма (наличие в крови специфических антител к инфекциям, передающимся половым путем) (табл. 2) [4]. 

Лабораторная диагностика нарушений репродуктивной функции

Необходимо иметь в виду возможность неспецифического влияния на содержание ряда гормонов в крови некоторых факторов, к которым относятся лекарственные препараты – нейролептики, а также биологически активные добавки (БАД). Низкий уровень тестостерона может быть связан с терапией эстрогенами, глюкокортикоидами, гипотиреозом. Гиперпродукцию тестостерона у женщин вызывает прием бромокриптина, а у мужчин это – симптом рака предстательной железы. Высокий уровень эстрадиола может быть обусловлен гипертиреозом. Гиперпролактинемию часто обнаруживают при стрессе, гипотиреозе и хронических заболеваниях почек [1, 6].

Включение в алгоритм обследования женщин, нуждающихся в стимуляции овуляции, маркера СА-125 (маркер рака яичников) обусловлено тем, что стимуляция овуляции сопровождается активацией пролиферативных процессов и продукции эстрадиола. Маркер СА-125, как было продемонстрировано ранее, является маркером, отражающим степень выраженности процессов пролиферации [2, 8].

При концентрации СА-125 > 20 МЕ/мл, измеренной до начала стимуляции, достаточно велика вероятность развития синдрома гиперстимуляции яичников.

Обследование мужчин-партнеров начинается с исследования спермограммы. При обнаружении отклонений в спермограмме используется следующий алгоритм (табл. 3) [4, 13].

Лабораторная диагностика нарушений репродуктивной функции

Представленные алгоритмы обследования, тем не менее, не являются окончательными.

В настоящее время продолжается поиск новых параметров, позволяющих получить дополнительную информацию о причинах нарушения фертильности и обосновать адекватную тактику коррекции выявленных патологий. В частности, включение в алгоритм обследования определения концентрации ингибина и антимюллерова гормона позволяет оценить овариальный резерв яичников и решить вопрос о целесообразности использования вспомогательных репродуктивных технологий [20].

Список использованной литературы

1. Введение в репродуктивную эндокринологию. / под ред. Поллов К. Мейнц, Германия, 2000.

2. Кетиладзе Т.М. Диагностическое значение онкомаркера СА-125 при синдроме гиперстимуляции яичников. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук., М., 1999.

3. Клинико-диагностическое значение некоторых тестов и их нормативные показатели, определяемые методом иммунохемилюминисценции. М.: ООО «Центр здоровья», 2005.

4. Кузьмичев Л.Н. Разработка программы отбора, подготовки и лечения больных с бесплодием методом экстракорпорального оплодотворения. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М., 1998.

5. Лечение женского и мужского бесплодия. М.: МИА, 2005.

6. Руководство по эндокринной гинекологии (ред. Вихляева Е.М.). , М.: МИА, 1997.

7. Фанченко Н.Д. Современные представления о механизме действия стероидных гормонов // Акуш. и гинекол. 1978. № 1. С. 6–14.

8. Фанченко Н.Д., Алексеева М.Л., Щедрина Р.Н. и др. Изменение концентрации СА-125 и эстрадиола у пациенток с синдромом гиперстимуляции яичников разной степени тяжести // Проблемы репродукции. 2000. № 2. С. 34–39.

9. Фанченко Н.Д., Колодько В.Г. Лабораторная диагностика и мониторинг состояния репродуктивной функции у пациенток с хронической ановуляццией и гиперандрогенией // Проблемы репродукции. 1997. №2. С. 18–24.

10. Фанченко Н.Д., Колодько В.Г. Применение современных лабораторных технологий в обследовании бесплодных пар // Клиническая лабораторная диагностика. 2000. № 4. С. 7–11.

11. Фанченко Н.Д., Овсянникова Т.В., Бурлев В.А. Метаболические нарушения у пациенток с хронической ановуляцией и гиперандрогенией // Проблемы репродукции. 1999. №2. С. 10–17.

12. Фанченко Н.Д., Овсянникова Т.В., Сперанская Н.В. Особенности функции коры надпочечников у больных с хронической ановуляцией и гиперандрогенией // Проблемы репродукции. 2001. № 1. С. 30–35.

13. Фанченко Н.Д., Тер-Ованесов Г.В., Балика Ю.Д. Гормональная терапия мужского бесплодия // Акушерство и гинекология. 1997. № 3. С. 18-23.

14. Фанченко Н.Д., Щедрина Р. Н. Гормональная регуляция менструального цикла. / в книге Лечение женского и мужского бесплодия. М.: МИА. 2005.

15. Crowley W, Filicori M., Spratt D et al. The physiology of gonadotropin-releasing hormone (Secretion in men and women). Rec. Prog. Horm. Res. 1985. V. 41, p. 473-480.

16. Ericson G.F. Normal ovarian function // Clin. Obstet. Gynec.. 1978. V. 21, p. 31-52.

17. Ericson G.F. Primary cultures of ovarian cells in serum free medium as models of hormone – dependent differentiation. // Review – Mol. Cell. Endocrinol. 1983. V. 29, p. 21-47.

18. Knobil E. The neuroendocrine control of the menstrual cycle. // Rec. Prog. Horm. Res. 1980. V 36, p. 53-89.

19. Stouffer R. L., Dahl K.D., Hibbert M.L. et al. Relative roles of gonadotropins and intraovarian steroids on the outcome of ovarian induction. / In: Ovulation induction (Eds. Filicori M. end Flamigni C.). New York, London. 1997. P. 1-11.

20. Useful Facts about reproductive medicine Fertility Testing. Question and answers. / Eds. Weller Y., Theis M. Zawta B. Dresden: Roshe Diagnostics Gmb H. 2001. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×