Медицинская экспертиза при инфекционном эндокардите

4315
Медицинская экспертиза при инфекционном эндокардите

В течение последних 30 лет, несмотря на успехи, достигнутые в диагностике и лечении инфекционного эндокардита (далее – ИЭ), сохраняются неблагоприятный прогноз и высокая летальность при данном заболевании. Эта тенденция, в первую очередь, связана с широким использованием инвазивных методов исследования и лечения. Существенной проблемой также является ИЭ у наркоманов, использующих кустарно приготовленные внутривенные наркотические вещества. Учитывая важность данной проблемы, в 2009 г. Европейское общество кардиологов (далее – ЕОК) выпустило в свет обновленные Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита1, 2, в которых кроме классического течения ИЭ у больных с левосторонним ИЭ нативного клапана описаны и другие формы заболевания, в частности правосторонний ИЭ, ИЭ протезированного клапана, ИЭ сердечных устройств и т. д. Все эти формы имеют особенности течения, прогноза и экспертизы трудоспособности.

Этиология и патогенез

В настоящее время выявлено более 120 видов его возбудителей ИЭ. Наиболее часто у больных ИЭ выделяют стафилококки (S. Aeurus), стрептококки (S. Viridas, S. Saungas, S. Mitis, S. Bovis), энтерококки (E. Faecium, E. Faecelelis), грам отрицательные палочки группы НАСЕК и грибы. Кроме того, в 5,0% случаев выявляются внутриклеточные микроорганизмы.

В патогенезе заболевания имеют значение повреждение клапанов сердца, бактериемия и снижение иммунитета. Повреждение клапанов происходит в результате механического воздействия при турбулентном движении крови электродами и катетерами во время диагностических или лечебных воздействий, микропузырьками воздуха при внутривенном введении лекарственных средств. В результате повреждения у ослабленных больных на фоне бактериемии образуются вегетации, которые в дальнейшем разрушают клапан сердца.

Клиническая картина

Левосторонний ИЭ нативного клапана. ИЭ нативного клапана характеризуется поражением эндокарда левого желудочка, левого предсердия, аортального и митрального клапанов. Для острого течения ИЭ нативного клапана характерно выделение из крови больных высоковирулентной микрофлоры. В клинике преобладает картина острого сепсиса с лихорадкой (39– 40 °С) и выраженной сердечной недостаточностью (III–IV функциональный класс (ФК) по NYHA). Порок сердца формируется в течение 1–2 недель из-за быстрой деструкции клапанов. Летальность высокая. Если ИЭ нативного клапана протекает подостро, на фоне хроносепсиса развиваются иммунопатологические реакции в виде эндоваскулита, миокардита, гломерулоне фрита, гепатита). Порок аортального или митрального клапана формируется в течение 2–6 недель, в результате развивается сердечная недостаточность (II– III ФК по NYHA). Характерно длительное течение и субфебрильная лихорадка (37–38 °С) с ознобами.

Инфекционный эндокардит протезированного клапана. Выделяют ранний ИЭ протезированного клапана, который возникает в течение года после оперативного лечения, и поздний, который развивается спустя 1 год после оперативного лечения. Ранний ИЭ протезированного клапана характеризуется поражением эндокарда внутрибольничной инфекцией. Наиболее тяжело заболевание протекает в случае интероперационного заражения, что часто приводит к периклапанным абсцессам. Характерными признаками раннего ИЭ протезированного клапана являются метастатические абсцессы в сердце, печень, селезенку, головной мозг и эмболии в артерии большого круга кровообращения. В клинике преобладает инфекционно-септический синдром. Является самой тяжелой формой ИЭ с высокой летальностью. Для позднего ИЭ протезированного клапана характерно поражение эндокарда внебольничной инфекцией с возникновением дисфункции искусственного клапана или параклапанных фистул. В клинике преобладает иммунопатологический синдром, проявляющийся системным васкулитом, гломерулонефритом, спленомегалией, миокардитом и т. д. Протекает торпидно, сердечная недостаточность компенсируется в течение длительного времени, однако замена искусственного клапана обязательна.

Инфекционный эндокардит сердечных устройств. Заражение возникает в случае загрязнения местной бактериологической флорой во время имплантации сердечного устройства (электрокардиостимулятора или кардиовертердефибриллятора). В результате вегетации обнаруживаются в области подключичной вены, верхней полой вены, правого предсердия, правого желудочка и трехстворчатого клапана сердца. Диагностика ИЭ сердечных устройств представляет наибольшую сложность и основывается на данных посева крови, т. к. нередко в клинике преобладают симптомы поражения легких, местные воспалительные признаки (в месте расположения устройства) и ревматоидные синдромы и отсутствует один из важнейших симптомов – лихорадка (особенно у пожилых больных). ИЭ сердечных устройств протекает атипично и является тяжелым заболеванием с высокой летальностью. При лечении необходима реимплантация сердечного устройства. Правосторонний инфекционный эндокардит.

Правосторонний ИЭ наиболее часто наблюдается при внутривенном введении лекарственных средств. Важным симптомом является стойкая лихорадка с множественной септической тромбоэмболией легочной артерии. Нередко эмболия осложняется гнойным плевритом, пневмотораксом и абсцессом легких. Сердечная недостаточность встречается редко, чаще всего в запущенных случаях, при высокой легочной гипертензии и выраженной недостаточности трехстворчатого клапана. Основное значение в диагностике имеет чреспищеводная эхокардиография (ЧПП). В целом, в отдаленном периоде (после выписки больных из стационара) правосторонний ИЭ характеризуется наиболее благоприятным течением по сравнению с другими формами ИЭ.

Инфекционный эндокардит у наркоманов. ИЭ у наркоманов протекает с выраженным инфекционно-токсическим синдромом, который сопровождается гектической лихорадкой (39–42 °С), ознобами, обильным потоотделением, значительным снижением веса и артралгиями. Особенно тяжело протекает ИЭ на фоне иммунодефицита, при ВИЧ-инфекции, когда поражаются несколько клапанов и развиваются абсцессы с локализацией в легких, сердце, селезенке. Среди возбудителей в этом случае преобладает микстинфекция (чаще всего стафилококки и грибки или грамотрицательные палочки), что определят острое, крайне тяжелое течение с быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. Внутригоспитальная летальность достигает 100%.

Рецидивы и реинфекция

Рецидив – это повторный эпизод ИЭ, вызванный одним и тем же возбудителем, в течение 6 мес. после первичного заражения. Рецидивы связаны с недостаточной продолжительностью лечения, наличием постоянного источника инфекции, неоптимальным выбором антибиотиков, лихорадкой, длящейся более 7 дней после оперативного лечения, у больных с ИЭ протезированного клапана и ИЭ сердечных устройств. Риск рецидива ИЭ колеблется от 2,7 до 22,5%1. Лечение рецидивов не может быть меньше 4–6 недель.

Повторное заражение возникает после 6 мес. и имеет высокую вероятность у лиц, уже перенесших ИЭ. Чаще всего встречается при внутривенном введении препаратов у больных с ИЭ протезированного клапана, правосторонним ИЭ, наркоманов и больных, находящихся на гемодиализе. Пациенты с повторным заражением имеют более высокий риск летального исхода и замены клапанов.

Диагностика

ИЭ у больных может быть заподозрен в следующих случаях:

• появление нового шума регургитации при аускультации сердца (особенно в сочетании с признаками сердечной недостаточности);

• эмболические осложнения неизвестного происхождения (особенно если они сопровождаются периферическими абсцессами);

• сепсис неизвестного происхождения (если он вызван инфекцией, ассоциируемой с ИЭ);

• лихорадка у больных, ранее перенесших ИЭ, с пороками сердца, иммунодефицитом, перенесших операции на сердце или с имплантированными внутрисердечными устройствами.

При этом необходимо учитывать, что лихорадка может отсутствовать у следующих групп пациентов: у пожилых пациентов, больных после предварительного лечения антибиотиками, больных с иммунодефицитом.

Важным и общедоступным методом диагностики ИЭ в настоящее время является эхокардиография (ЭхоКГ). При исследовании используют трансторокальную ЭхоКГ (ТТЭ) и ЧПЭ. Чувствительность ТТЭ колеблется в пределах от 40,0 до 63,0%, ЧПЭ – от 90,0 до 100,0%. Главными критериями ИЭ при ЭхоКГ является обнаружение:

• вегетаций;

• абсцессов;

• вновь возникшей недостаточности протезированного клапана в виде псевдоаневризмы, перфорации, клапанной аневризмы, несостоятельности протезированного клапана.

В случае подозрения на ИЭ, ЭхоКГ должна быть выполнена в срочном порядке. ТТЭ рекомендуется как средство визуализации первой линии при вероятном ИЭ. ЧПЭ показана пациентам с высокой клинической вероятностью ИЭ, если при ТТЭ не выявляются признаки ИЭ. Повторные ТТЭ и ЧПЭ необходимо проводить через 7–10 дней.

Выявление бактериемии является краеугольным камнем в диагностике ИЭ. Культуронегативный ИЭ встречается почти у каждого третьего больного. В этом случае для идентификации возбудителей могут быть полезны электронная микроскопия, серологические реакции иммуноферментного анализа, полимеразная цепная реакция.

Среди осложнений выделяют неврологические (эмболические инсульты), острую почечную недостаточность, ревматические осложнения (артралгии, миалгии, гнойный спондилит), абсцессы (селезенки, сердца, печени, почек), миокардит, перикардит. Наиболее опасными являются неврологические осложнения, которые часто имеют летальный исход.

Лечение

Основным методом консервативного лечения ИЭ является антибиотикотерапия препаратами, к которым выявляется высокая чувствительность возбудителей ИЭ. Антибиотикотерапия при поражении нативного клапана длится от 2 до 6 недель в зависимости от этиологии заболевания, при ИЭ протезированного клапана и ИЭ сердечных устройств – не менее 6 недель. Кардиохирургическое лечение обеспечивает удаление внутриклапанных очагов инфекции, абсцессов и т. д. Основными показаниями к оперативному лечению являются:

• тяжелая сердечная недостаточность в случае выраженной регургитации на аортальном или митральном клапане;

• неконтролируемая инфекция: при абсцессе, псевдоаневризме, фистуле, больших вегетациях; при наличии лихорадки и позитивной культуры крови более 7–10 дней на фоне антибиотикотерапии; при инфекции, вызванной грибами или мультирезистентными микроорганизмами;

• профилактика тромбоэмболических осложнений: наличие крупных вегетаций (более 10 мм), приводящих к одному или более эмболическим эпизодам, несмотря на соответствующую антибактериальную терапию.

Клинический прогноз

Для решения вопроса о сроках временной нетрудоспособности больных ИЭ необходимо рассматривать ближайший и отдаленный клинический, а также трудовой прогноз. Ближайший клинический прогноз оценивает состояние и перспективы больного на период стационарного лечения с учетом проводимого консервативного и оперативного лечения (в среднем 4–6 недель). Отдаленный клинический прогноз рассматривается на период после стационарного лечения до выздоровления или направления на МСЭ (от 4 до 10 мес.) в зависимости от результатов лечения.

ИЭ характеризуется неблагоприятным ближайшим клиническим прогнозом и высокой госпитальной летальностью при данном заболевании. В первую очередь это связано с поздней диагностикой и соответственно несвоевременно начатым лечением, т. к. в среднем ИЭ диагностируется спустя 4 недели от начала заболевания. Другими неблагоприятными факторами ближайшего клинического прогноза являются острый ИЭ нативного клапана, ранний ИЭ протезированного клапана, ИЭ сердечных устройств, ИЭ наркоманов, ИЭ грибковой этиологии, наличие осложнений (острые нарушения мозгового кровообращения, острая почечная недостаточность, васкулиты, абсцессы и т. д.). В этих случаях, без необходимого лечения, госпитальная летальность составляет 60,0%.

Наиболее частая причина смерти больных ИЭ – острая сердечная недостаточность, полиорганная недостаточность и тромбоэмболии в головной мозг, коронарные артерии и легочную артерию2. Предикторами летального исхода при острой сердечной недостаточности являются выраженность сердечной недостаточности (ФК по NYHA), показатель лейкоцитоза, удельное периферическое сопротивление, масса миокарда левого желудочка.

Предикторами летального исхода при полиорганной недостаточности являются длительность неэффективного лечения, температура тела, показатель лейкоцитоза, биохимические показатели – азот мочевины, общий билирубин, концентрация иммуноглобулина, концентрация белка в моче. Предикторами летального исхода при тромбоэмболии являются выраженность сердечной недостаточности (ФК по NYHA), показатель лейкоцитоза, наличие крупных (более 10 мм) вегетаций на клапанах, пролапс митрального клапана с регургитацией 3-й степени и выше. Отдаленные результаты при успешном лечении более благоприятные. Так, выживаемость в течение 10 лет у больных, перенесших ИЭ, составляет от 60,0 до 90,0%.

В этом случае на продолжительность жизни больных оказывают влияние выраженность сердечной недостаточности, последствия тромбоэмболических осложнений, сопутствующие заболевания, возраст, профилактика рецидивов и повторных заражений. Благоприятный отдаленный клинический прогноз определяется в следующих случаях:

• нормализация показателей крови;

• наличие клинических признаков улучшения состояния, положительной гемодинамики (сердечная недостаточность I или II ФК по NYHA);

• отсутствие рецидивов;

• законченное лечение осложнений без тяжелых последствий;

• психологическая реадаптация с положительной установкой на труд.

При выявлении у больных раннего ИЭ протезированного клапана, ИЭ сердечных устройств, ИЭ у наркоманов (на фоне вирусного гепатита или ВИЧ-инфекции), выраженной сердечной недостаточности III и более ФК по NYHA, рецидивов, тяжелых осложнений (со стороны ЦНС, легких, почек и т. д.) и сопутствующих заболеваний, отдаленный клинический прогноз оценивается как неблагоприятный.

Определение сроков временной нетрудоспособности

В Ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) (утв. Минздравом России № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П от 21.08.2000) указаны сроки временной нетрудоспособности, рекомендуемые при остром ИЭ, – от 40 до 80 дней, при подостром ИЭ – до 120 дней.

Однако такие сроки временной нетрудоспособности не учитывают особенностей реабилитации больных ИЭ после кардиохирургического лечения и необходимость динамического наблюдения у больных с высоким риском рецидивов заболевания. Так, в случае благоприятного трудового и отдаленного клинического прогноза, у больных с ИЭ после кардиохирургического лечения (протезирования, пластики клапанов, удаления внутрисердечных абсцессов и т. д.) временная нетрудоспособность может продолжаться до 10 мес. с целью окончания лечения и проведения всех необходимых реабилитационных мероприятий.

ъВажным моментом при определении сроков временной нетрудоспособности является длительное динамическое наблюдение за больными (с целью предупреждения рецидивов и повторных заражений) в течение 1 года после окончания стационарного лечения, с контролем клинической картины и анализа крови (лейкоциты, С-реактивный белок), ТТЭ через 1, 3, 6 и 12 мес. Поэтому временная нетрудоспособность у больных с благоприятным трудовым прогнозом и высоким риском рецидивов и повторных заражений (острый ИЭ, ИЭ сердечных устройств, ИЭ у наркоманов, правосторонний ИЭ) не может быть менее 90 дней в силу необходимости их динамического наблюдения в течение 3 мес. после выписки из стационара. В то же время временная нетрудоспособность у таких больных законодательно ограничена сроком 4 мес., поэтому через 120 дней они должны либо приступить к трудовой деятельности, либо быть направлены на МСЭ в случае возникновения рецидива.

Такие же ограничения по срокам временной нетрудоспособности (до 120 дней) установлены и у больных ИЭ с благоприятным клиническим и трудовым прогнозом, которым проводилось только консервативное лечение. Больные ИЭ с неблагоприятным трудовым и отдаленным клиническим прогнозом должны быть направлены на МСЭ для определения нуждаемости в социальной защите в течение 4 мес. временной нетрудоспособности (оптимально – сразу после проведенного стационарного лечения).

Направление на медико-социальную экспертизу Больных после перенесенного ИЭ с выявленными стойкими нарушениями функций органов и систем, приводящими к ограничениям жизнедеятельности, и нуждающихся в социальной защите необходимо направить на МСЭ для определения группы инвалидности и разработки индивидуальной программы реабилитации. На МСЭ направляются больные:

• с благоприятным отдаленным клиническим прогнозом при эффективном законченном лечении и после проведения всех реабилитационных мероприятий, если пациент нуждается в значительном уменьшении объема работы, изменении профессии или приобретении новой (при неблагоприятном трудовом прогнозе);

• после протезирования клапанов, со стойкими умеренно выраженными нарушениями функции сердечно-сосудистой системы, нуждающиеся в более длительном периоде реабилитации;

• с неблагоприятным клиническим прогнозом, при сохраняющихся выраженных нарушениях гемодинамики; с тяжелыми осложнениями послеоперационного периода и при неудовлетворительных результатах хирургического лечения, с сомнительным трудовым прогнозом. При направлении пациента на МСЭ выполняются следующие виды исследований:

• клинический анализ крови;

• коагулограмма (у больных с протезированными клапанами сердца при приеме антикоагулянтов);

• биохимические исследования крови (С-реактивный белок, протеинограмма, фибриноген, аминотрансферазы и др.);

• ЭКГ в динамике;

• ЭхоКГ;

• рентгенограмма органов грудной клетки в динамике;

• данные нагрузочных проб (велоэргометрия, тредмил, проба с 6-минутной ходьбой);

• данные посева крови (при необходимости).

Все оперированные больные должны представить подробную выписку из истории болезни с указанием осложнений, данных инвазивных методов исследования, характера операций и прогностической оценкой результатов кардиохирургом. В зависимости от характера осложнений необходимы заключение психолога, невропатолога; при нарушении гемодинамики в головном мозге – результаты реоэнцефалографии, электроэнцефалографии, допплеросонографии.

Критерии определения групп инвалидности...

Продолжение статьи читайте 04.01.2013

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал

  



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Где и как вы планируете встречать Новый год?

  • Дома 75.06%
  • В гостях 10.15%
  • В путешествии 1.55%
  • В ресторане 0.88%
  • На дежурстве 7.28%
  • 31-го определимся:) 5.08%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль