Медицинская экспертиза при рассеянном склерозе

5781
Медицинская экспертиза при рассеянном склерозе

Рассеянный склероз (далее – РС) – прогрессирующее аутоиммунное заболевание головного и спинного мозга с рассеянными во времени и пространстве очагами демиелинизации, с множественными очагами поражения нервной системы, протекающее с обострениями и ремиссиями или неуклонно прогредиентное, поражающее в основном лиц молодого возраста и приводящее к инвалидности.

Количество больных РС в мире превышает 3 млн чел. В России распространенность заболевания составляет от 30 до 70 случаев на 100 тыс. населения, однако эти данные неточны из-за отсутствия общероссийского регистра больных РС. РС имеет большое социальное и экономическое значение, т. к. основной контингент больных составляют лица молодого, трудоспособного возраста: средний возраст пациентов – 38 лет (от 16 до 72 лет), средний возраст начала болезни – 26 лет (от 11 до 48 лет). Женщины заболевают чаще мужчин. РС – наиболее частая причина ограничений жизнедеятельности, приводящих к инвалидности. При естественном течении заболевания у половины пациентов, не получивших иммуномодулирующую терапию, через 10 лет после установления диагноза наблюдается потеря трудоспособности, через 15 лет они нуждаются в использовании вспомогательных технических средств передвижения, после 25 лет болезни утрачивается возможность самостоятельной ходьбы.

По данным Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, при первичном освидетельствовании 40% больных определяется III группа инвалидности, а 60% – II или I группы.

Этиология и патогенез

Этиология РС до настоящего времени неизвестна. Это мультифокальное заболевание, развивающееся при наличии генетической предрасположенности. Наряду с аутоиммунной теорией возникновения PC, значимая роль в патогенезе заболевания отводится персистирующим вирусным агентам, генетически обусловленной неполноценности иммунной системы в определенных географических условиях. Предполагается, что для возникновения РС необходимо взаимодействие внешних и внутренних факторов, например: вирусной и (или) бактериальной инфекции; воздействие радиации, в т. ч. и солнечной; влияние токсических веществ; травмы; стресса; особенностей питания; экологии места проживания, особенно для детей. Наиболее распространена аутоиммунная теория, поскольку в развернутой стадии РС нарушение иммунной реакции играет ведущую роль. Однако до сих пор не установлено, является ли это нарушение первичным либо оно вторично. Тем не менее именно коррекция иммунного ответа в настоящее время является основой лечения РС.

Клиническая картина

Клинику РС определяют очаговые поражения различных отделов спинного и головного мозга. Отдельные клинические признаки РС с разной частотой встречаются как в дебюте, так и в развернутой фазе заболевания.

Основные диагностические критерии включают определение очагов, диссеминированных во времени и месте, при исключении других состояний, которые могут вызвать сходную клиническую картину.

По характеру течения можно выделить РС с четким прогрессированием без выраженных ремиссий и ремиттирующий тип болезни, т. е. с медленным прогрессированием. Клиническую форму РС определяют по типу течения заболевания: ремиттирующий, вторично-прогрессирующий, первично-прогрессирующий и прогрессирующий с обострениями.

Для оценки неврологических проявлений клиницисты чаще всего используют шкалы FSS (шкала состояния функциональных систем) и EDSS (расширенная шкала нарушений жизнедеятельности) по Куртцке.

Шкала FSS оценивает степень выраженности симптомов поражения проводящих систем мозга.

Шкала EDSS позволяет количественно оценить степень инвалидизации по 8 функциональным системам (пирамидная, мозжечковая, ствола мозга, сенсорная, функции органов малого таза, зрительная, мозговая (корковые – умственные функции) и др.) и дать оценку состоянию каждой из этих систем.

Шкала EDSS чаще всего используется при клинических испытаниях лекарственных препаратов и при оценке динамики процесса лечения определенного пациента. Большие затраты времени и достаточная сложность делают эту шкалу малоприменимой в каждодневной практике неврологов.

Вместе с тем в клинической экспертной практике необходимо использовать и другие критерии оценки степени нарушения функций организма и ограничений жизнедеятельности.

Экспертиза временной нетрудоспособности

Сроки временной нетрудоспособности при РС определяются клиническими особенностями неврологического синдрома, уровнем и локализацией повреждения, продолжительностью обострения, профессией и условиями труда больного.

Согласно Ориентировочным срокам временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10), утв. Минздравом России № 2510/9362-34, ФСС России № 02-08/10-1977П 21.08.2000, сроки временной нетрудоспособности при РС составляют 40–65 дней с возможным направлением пациента на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ) с учетом условий труда. Поскольку данным нормативным документом определены ориентировочные сроки, то, по мнению авторов, необходим индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

Указанные сроки могут быть рекомендованы при впервые выявленном заболевании, когда могут возникать диагностические трудности, требующие тщательного и всестороннего обследования пациента, а также максимального по продолжительности курса лечения, включая стационарный, эффективность которого в значительной степени определяет клинический и трудовой прогноз.

При ремиттирующем течении в период обострения заболевания продолжительность временной нетрудоспособности зависит от выраженности и длительности обострения и по возможности не должна быть более 2 мес. Длительный период обострения (с превышением ориентировочных сроков временной нетрудоспособности), при умеренных и выраженных проявлениях РС, дает основание для направления больного на МСЭ.

Продолжение лечения свыше ориентировочных сроков временной нетрудоспособности (40–65 дней) показано только при благоприятном трудовом прогнозе (больной может возвратиться к труду в полном объеме или с ограничениями при инвалидности III группы).

При стационарном обследовании пациентов (в т. ч. инвалидов III группы) с целью уточнения диагноза, характера и выраженности нарушений функций организма сроки временной нетрудоспособности определяются длительностью пребывания в стационаре.

Направление на медико-социальную экспертизу

При неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий и при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, больного необходимо направить на МСЭ.

В направлении на МСЭ (по форме № 088/у-06) указываются данные о состоянии здоровья пациента, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий. Правильное заполнение формы имеет принципиальное значение, поскольку она является одним из основных документов, учитываемых при вынесении экспертного решения.

В случае если на этапе освидетельствования в бюро МСЭ специалисты будут руководствоваться прежде всего данными, содержащимися в форме № 088/у-06, не исключено, что при обжаловании решения бюро МСЭ в установленном законом порядке освидетельствуемый в качестве соответчика будет привлекать не только учреждение МСЭ, но и медицинскую организацию, выдавшую данную форму.

Таким образом, при объективной оценке нарушенных функций организма у больного РС и правильном указании лечащим врачом в основном диагнозе направления на МСЭ вида и степени нарушений функций, отпадет необходимость доказывать, объяснять больному результат того или иного вынесенного решения. Показаниями к направлению больного на МСЭ являются:

• прогрессирующее течение заболевания с повторными обострениями, неполными ремиссиями или неуклонной прогредиентностью;

• необходимость рационального трудоустройства со снижением квалификации или объема производственной деятельности либо значительное ограничение возможности трудоустройства при стойком умеренно выраженном, выраженном, значительно выраженном расстройстве функций организма с признаками ограничения жизнедеятельности и необходимости осуществления мер социальной защиты, включая реабилитационные мероприятия, технические средства реабилитации и услуги.

Необходимый объем обследований при направлении на медико-социальную экспертизу

Законодательно утвержденного перечня обследований при направлении больных РС на МСЭ не существует. Мы предлагаем перечень обследований при направлении на МСЭ, опубликованный в учебно-методическом пособии по РС Санкт-

Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов (2010 г.):

• данные магниторезонансной томографии головного и спинного мозга в динамике наблюдения;

• данные люмбальной пункции (при необходимости) с результатами определения олигоклональных иммуноглобулинов;

• результаты исследования вызванных потенциалов различных модальностей (зрительных и др.);

• данные врача-офтальмолога, при необходимости – оториноларинголога, психолога (результаты экспериментально-психологического исследования) и других специалистов.

Определение степени нарушений функций организма

Если задача специалистов федеральных учреждений МСЭ – определение вида и степени выраженности ограничений жизнедеятельности, то задача лечащего врача – определить вид и степень нарушений функций организма, сформулировать функциональный диагноз больного РС.

Без правильной оценки характера и тяжести заболевания и возникающих при этом нарушений функций организма очень сложно правильно определить не только степень выраженности имеющихся ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, но и клинический и трудовой прогноз.

Виды нарушений функций организма, категории ограничений жизнедеятельности и степени их выраженности определены в приказе Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н “Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы” (далее – Приказ № 1013н).

Если категории ограничений жизнедеятельности и степени их выраженности определены, т. е. установлены признаки, входящие в их содержание, то степени выраженности нарушений функций организма не определены, т. к. в вышеназванном документе не указаны признаки степеней нарушения функций организма.

В настоящее время отсутствуют методические руководства по РС, касающиеся объективной оценки нарушенных функций, в силу чего в последнее время появилась тенденция к увеличению числа случаев обжалования решений бюро МСЭ в отношении больных и инвалидов с РС.

Так, в случае эффективности иммуномодулирующей терапии при отсутствии ограничений жизнедеятельности у больного РС, при первичном освидетельствовании группа инвалидности может быть не определена или при очередном освидетельствовании инвалиду III группы могут не подтвердить инвалидность.

При рассеянном склерозе выделяют следующие основные виды нарушений функций организма:

• нарушения статодинамической функции вследствие пареза конечностей и атаксии;

• нарушения сенсорных функций вследствие нарушения функции зрения;

• висцеральные и метаболические нарушения функций тазовых органов;

• нарушения психических функций (восприятия, внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоций, воли, сознания, поведения, психомоторных функций);

• нарушения речевых функций вследствие дизартрии. Следует учитывать четыре степени выраженности вышеперечисленных нарушений:

• 1-я степень – незначительные нарушения функций;

• 2-я степень – умеренные нарушения функций;

• 3-я степень – выраженные нарушения функций;

• 4-я степень – значительно выраженные нарушения функций.

Так как при РС наиболее часто имеют место нарушения статодинамической функции вследствие пареза и атаксии, необходимо подробно остановиться на данной функции, а также рассмотреть, к каким ограничениям жизнедеятельности приводят ее нарушения (таблица).

При нарушениях статодинамической функции определяют следующие ограничения основных категорий жизнедеятельности:

• ограничение способности к самообслуживанию;

• ограничение способности к самостоятельному передвижению;

• ограничение способности к трудовой деятельности. Нарушения других функций (сенсорных, психических и др.) могут приводить к ограничению других категорий жизнедеятельности. Выделяют 3 степени выраженности ограничений жизнедеятельности (первая, вторая и третья), которые прописаны в Приказе № 1013н.

Критерии определения групп инвалидности

Третья группа инвалидности устанавливается больным РС со стойкими умеренно выраженными нарушениями статодинамической функции, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности 1-й степени или нескольких других категорий жизнедеятельности (способности к передвижению, самообслуживанию) 1-й степени и вызывающими необходимость социальной защиты.

Вторая группа инвалидности устанавливается больным РС со стойкими выраженными нарушениями статодинамической функции, приводящими к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию) 2-й степени и вызывающими необходимость социальной защиты.

Первая группа инвалидности устанавливается больным РС со стойкими значительно выраженными нарушениями статодинамической функции, приводящими к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию) 3-й степени и вызывающими необходимость социальной защиты.

Трудоустройство

Серьезное внимание следует уделять правильному трудоустройству больных РС, в т. ч. с благоприятным течением заболевания, длительной ремиссией и минимальной неврологической симптоматикой. Для предупреждения более быстрого развития и прогрессирования заболевания необходим перевод больного, по заключению врачебной комиссии, на работу, в которой нет противопоказанных факторов. Важно установить устойчивость компенсации, ее надежность и, следовательно, допустимость или недопустимость включения больного в определенную трудовую деятельность. Больным РС противопоказаны следующие виды и условия труда:

• общие противопоказания – значительное или умеренное воздействие токсических веществ, общей вибрации, неблагоприятных метеорологических факторов (в первую очередь инсоляция, перегревание);

• противопоказания, обусловленные особенностями нарушения функций и течения (прогрессирования) заболевания у конкретного больного, – недоступность профессий, требующих длительного пребывания на ногах, перемещения тяжестей, строго координированных движений, определенного ритма, напряжения зрения.

Исключение тяжелого физического и психоэмоционального напряжения, ночных смен, командировок, сверхурочных смен. При умеренно выраженном парезе верхних конечностей больным противопоказана выраженная и умеренно выраженная физическая нагрузка. Больные, в трудовой деятельности которых присутствуют вышеперечисленные противопоказанные факторы, могут иметь ограничения согласно заключению врачебной комиссии.

Заключение

Таким образом, объективная оценка показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма больного РС, позволит правильно оценить степень выраженности ограничений жизнедеятельности и, в свою очередь, правильно сформулировать цель предстоящего курса реабилитации и пути ее достижения. А правильно сформулированное экспертное заключение – это ответ на вопрос о необходимости признания больного РС инвалидом вследствие имеющихся ограничений жизнедеятельности при целесообразности продолжения восстановительного лечения с применением средств и мероприятий реабилитации для ликвидации или уменьшения социальной недостаточности, вызванной имеющимися ограничениями жизнедеятельности.

*Статья опубликована без приложений

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×