"Глобальные” и “локальные” тесты системы гемостаза в диагностике гиперкоагуляционного синдрома

6000

В течение многих лет среди заболеваний, приводящих к смерти, по данным Всемирной организации здравоохранения, уверенно лидируют сердечно-сосудистые заболевания. Но при всем разнообразии заболеваний в данной группе нозологических форм непосредственной причиной смерти больных чаще всего является тромбоз. Именно тромбоз является основным патогенетическим механизмом инфарктов, инсультов и тромбоэмболий легочной артерии.

В настоящее время разрабатывается и внедряется множество разнообразных программ, направленных на улучшение лечебного процесса при сердечно-сосудистых заболеваниях: высокотехнологическое хирургическое пособие (стентирование, шунтирование), разработка ранних и активных реабилитационных мероприятий, создание новых препаратов. Но одно направление, что называется, “буксует” – во временно отстающих числится лабораторная диагностика.

Вопросов для лабораторной службы, настойчиво требующих разрешения, накопилось множество: поиск и диагностика нарушений свертывающей системы крови, приводящих к тромбозу; оценка эффективности проводимой терапии антиагрегантами и антикоагулянтами. Если к этому добавить необходимость одновременного поиска патологии как в тромбоцитарном, так и в плазменном звене гемостаза, список становится достаточно обширным. В ближайшей перспективе стоит задача развития профилактического направления – скрининг групп риска для выявления больных, которым требуется раннее начало терапии.

Несмотря на многолетние исследования, многие аспекты работы системы гемостаза до сих пор остаются до конца не ясными. Известно, что в работе системы участвует более 300 реакций. Уже выделены и охарактеризованы все факторы плазменного гемостаза, созданы реагенты, позволяющие измерить концентрацию/активность этих факторов, и написано множество статей о том, как указанные факторы изменяют концентрацию или активность при различных патологиях. Однако весь этот гигантский массив накопленных данных очень сложно использовать практикующему врачу.

Одной из основных причин, определяющих сложность интерпретации результатов лабораторных коагулогических тестов, является отсутствие четкой взаимосвязи данных большинства тестов с регистрируемыми врачом клиническими симптомами (за исключением таких простых для интерпретации осложнений/заболеваний как массивная кровопотеря или гемофилии А и В).

В течение последнего десятилетия произошло кардинальное изменение понимания процессов, происходящих в свертывающей системе крови, которое с высокой вероятностью позволит клиницистам и лабораторным специалистам более осознанно интерпретировать данные лабораторных тестов. В 2002 г. Shahrokh Falati с соавторами [7] в журнале Nature Medicine опубликовал результаты работы, благодаря которым впервые в мире исследователи смогли наблюдать в реальном времени процесс роста тромба в артерии живого организма.

Эти наблюдения полностью подтвердили данные Атауллаханова с соавторами (1994) [1, 2] и Hoff man с соавторами (2001) [5], которые незадолго до этого показали, что все многочисленные реакции каскада системы свертывания не протекают локально (в одном и том же месте) и одновременно. Рост тромба в организме происходит последовательно, его формирование начинается на внутренней поверхности поврежденной стенки сосуда и далее распространяется как волна внутрь просвета сосуда.

На каждом этапе процесса в нем принимают участие разные факторы и реакции. Полученные данные позволили понять, что попытки интерпретировать концентрацию факторов или отдельные реакции без учета их “места работы” изначально не могут обеспечить понимание физиологических процессов, происходящих в организме больного, и обречены на провал. Соответственно процессы, называемые раньше абстрактно – “внешний” и ”внутренний” пути свертывания, обрели вполне четкие очертания. “Внешний” путь свертывания – реакции, запускаемые тканевым фактором, благодаря которым тромб начинает расти от поврежденной сосудистой стенки и которые могут поддерживать рост тромба только в непосредственной близости от этой стенки; “внутренний” путь – реакции, подхватывающие “эстафетную палочку” и доращивающие тромб до необходимого размера уже в отдалении от непосредственного места повреждения [6].

Эти знания позволили врачам более четко интерпретировать данные лабораторных исследований как при трактовке патогенеза того или иного заболевания, так и при оценке эффективности различных лекарственных препаратов, влияющих на гемостаз.

“Глобальные” и “локальные” тесты гемостаза

Тесты системы гемостаза, которые используются в лаборатории на данный момент, можно разделить на два вида. Первый – “локальные” тесты, результаты которых позволяют охарактеризовать состояние отдельных факторов или звеньев каскадной реакции. В их число входят рутинные, ежедневно используемые тесты, такие как активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), фибриноген, D-димер, антитромбин III, протеин С, фактор VIII, концентрация и активность некоторых других факторов (табл. 1).

Второй – “глобальные” коагулогические тесты, результаты которых позволяют оценить работу системы гемостаза в целом – тромбоэластография/метрия, тест генерации тромбина и тромбодинамика (табл. 2).

“Локальные” тесты фиксируют изменения активности/концентрации отдельных факторов свертывания, но при этом не могут охарактеризовать, насколько эти локальные изменения повлияли (или не повлияли) на общую способность плазмы больного к образованию сгустка. “Глобальные” тесты могут дать в руки врача интегральную картину совокупных изменений, произошедших со свертывающей системой крови больного, но не способны охарактеризовать отдельные факторы коагуляционного каскада.

Таким образом, “локальные” и “глобальные” тесты дополняют друг друга, и искусство врача заключается в одновременном использовании сильных сторон и возможностей как тех, так и других.

Особенности “глобальных” тестов

“Глобальные” тесты при наличии одной объединяющей их черты – способности оценить интегральный потенциал свертывающей системы крови больного к образованию сгустка между собой, однако, сильно различаются. Эти отличия и определяют их основные “рабочие характеристики”.

Тест генерации тромбина

Принцип метода, в современной модификации разработанного в 2001 г. Hemker [4], заключается в использовании специфичного к тромбину флуорогенного субстрата.

После инкубации плазмы крови при температуре 37 °С в нее вносится буфер, содержащий ионизированный кальций, и флуорогенный суб страт. Образующийся тромбин расщепляет субстрат, в результате чего высвобождается молекула флуорофора, излучение которого автоматически регистрируется флуориметром через равные промежутки времени. Интенсивность свечения пропорциональна концентрации образовавшегося тромбина. На основании измерений с помощью программного обеспечения выстраивается кривая генерации тромбина (рис. 1).

Глобальные” и “локальные” тесты  системы гемостаза в диагностике гиперкоагуляционного синдрома

В ходе исследования оцениваются: время задержки образования тромбина (лаг-период), максимальная скорость образования тромбина (пик), время достижения максимальной скорости (время пика), количество образовавшегося тромбина (площадь под кривой, эндогенный тромбиновый потенциал) и некоторые другие параметры.

Тромбоэластография/метрия

Метод, предложенный Hartert в 1948 г. [3], основан на графической регистрации изменений вязкости и упруго-эластических свойств крови в процессе образования сгустка, а также разрушения в процессе фибринолиза (рис. 2).

Глобальные” и “локальные” тесты  системы гемостаза в диагностике гиперкоагуляционного синдрома

В ходе исследования оценивают время, необходимое для скрепления между собой посредством образующегося фибринового сгустка частей измерительной системы, – время реакции R (или CT), скорость нарастания эластичных свойств сгустка – угол альфа и время K (или CFT), максимальную прочность сгустка MA (или MCF) и ряд других параметров.

Тромбодинамика

Метод предложен в 1994 г. группой исследователей под руководством Атауллаханова [1, 2]. В основу методики положена модель распространения роста сгустка начиная от поврежденной сосудистой стенки вглубь сосуда. Имитация поврежденной сосудистой стенки достигнута путем нанесения тонкого (30–50 нм) слоя тканевого фактора на поверхность вставки-активатора, которая и запускает процесс образования сгустка в плазме (рис. 3).

Глобальные” и “локальные” тесты  системы гемостаза в диагностике гиперкоагуляционного синдрома

В ходе исследования оцениваются параметры пространственного роста фибринового сгустка: время задержки роста сгустка (лаг-период, Tlag), начальную скорость роста сгустка (V0), стационарную скорость роста сгустка (Vst), оптическую плотность сгустка. Таким образом, врач получает возможность характеризовать процессы “внутреннего” и “внешнего” пути свертывания уже четко локализованными “по месту работы”. Также этот метод позволяет регистрировать феномен спонтанного образования сгустков.

Интерпретация результатов исследования

Большинство случаев неверной трактовки результатов лабораторных исследований системы гемостаза обусловлены отсутствием понимания роли и места в патологических процессах организма наблюдаемых изменений. И дело часто не в том, что врач недостаточно информирован о принципах работы свертывающей системы крови, а в том, что данные, получаемые в результате исследования, не могут быть интерпретированы как те или иные патологические изменения в силу чисто технических особенностей теста. Классическим примером могут служить тесты АЧТВ и протромбиновое время, которые разработаны для диагностики гипокоагулянтных состояний и склонности к кровоточивости. Для выполнения этих задач, а также для укорочения времени проведения теста и лучшей воспроизводимости в ходе исследования к образцу плазмы пациента добавляют активатор в концентрации, существенно превышающей физиологические. Такой подход не мешает диагностике геморрагических состояний, но делает эти тесты практически полностью нечувствительными к гиперкоагулянтным состояниям, т. к. на фоне такой сильной активации образца плазмы тонкие прокоагулянтные изменения нивелируются (табл. 1).

Глобальные” и “локальные” тесты  системы гемостаза в диагностике гиперкоагуляционного синдрома

Несколько особое положение занимает такой тест как измерение D-димера. Его трактовка часто бывает не совсем однозначной. Причиной тому служит полиэтиологичность происхождения этого маркера. D-димер является продуктом одновременной работы трех систем: прокоагулянтной и антикоагулянтной при создании фибринового сгустка – с одной стороны, и фибринолитической при разрушении этого сгустка – с другой. Повышенный уровень D-димера свидетельствует постфактум о том, что отложение фибриновых нитей уже случилось и в данный момент идет процесс их фибринолиза, но этот тест не может ничего сказать о повышенной предрасположенности к тромбообразованию на момент выполнения анализа.

Итоговое гиперкоагуляционное состояние гемостаза является следствием процессов, одновременно происходящих в двух подсистемах: прокоагулянтных изменений любой этиологии в работе свертывающей системы и неудовлетворительной работы антикоагулянтных систем (антитромбина III, протеина С, TFPI) в попытке нивелировать первые. В силу необходимости одновременной оценки суммы вклада всех участников этого процесса “локальные” тесты слабо применимы для решения данной задачи. Напротив, “глобальные” коагулогические тесты по той же самой причине могут справиться с этим вопросом. Именно поэтому оптимальным представляется комбинированное использование “глобальных” и “локальных” тестов. “Глобальные” тесты позволяют зафиксировать сам феномен гиперкоагуляции, а “локальные” – разобраться в некоторых составляющих его этиологии (табл. 2).

Глобальные” и “локальные” тесты  системы гемостаза в диагностике гиперкоагуляционного синдрома

Каждый из методов исследования гемостаза обладает своими выраженными специфическими особенностями в силу различных причин, в т. ч. технических особенностей реализации того или иного теста, чистоты и специфических свойств реагентов и, конечно, что не менее важно, модели свертывания крови, на основании которой создавался тот или иной тест. Этот список далеко не полон, но он дает представление о значительном количестве причин, обусловливающих уникальную чувствительность и специфичность каждого из тестов в диагностике того или иного нарушения в работе свертывающей системы крови.

У каждого из тестов, относящихся как к классу “глобальных”, так и к классу “локальных”, есть свои сильные и слабые стороны, знание которых позволяет врачу правильно интерпретировать данные о больном, более точно устанавливать диагноз и подбирать максимально адекватное лечение.

Список использованной литературы

1. Атауллаханов Ф.И., Гурия Г.Т. Пространственные аспекты динамики свертывания крови. I. Гипотеза // Биофизика. 1994. Т. 39. № 1. С. 89–96.

2. Атауллаханов Ф.И., Гурия Г.Т., Сафрошкина А.Ю. Пространственные аспекты динамики свертывания крови. II. Феноменологическая модель // Биофизика, 1994. Т. 39. № 1. С. 97–106.

3. Hartert H. Blutgerninnungstudien mit der thromboelastographic, einen neven untersuchingsver fahren // Klin Wochenschr. 1948. Vol. 26. P. 577–583.

4. Hemker H. C, Giesen P., Al Dieri R. et al. Calibrated automated thrombin generation measurement in clotting plasma // Pathophysiol. Haemost. Th romb. 2003. Vol. 33. P. 4–15.

5. Hoff man M., Monroe D.M. A cell-based model of hemostasis // Th romb Haemost. 2001. Jun. Vol. 85 (6). P. 958–65.

6. Ovanesov M.V., Krasotkina J.V., Ul’yanova L.I. et al. Hemophilia A and B are associated with abnormal spatial dynamics of clot growth // Biochim Biophys Acta. 2002. Aug 15. Vol. 1572 (1). P. 45–57.

7. Falati S., Gross P., Merrill-Skoloff G. et al. Real-time in vivo imaging of platelets, tissue factor and fi brin during arterial thrombus formation in the mouse // Furie & Bruce Furie. Nature Medicine. 2002. Vol. 8. P. 1175–1180.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль