Внутрибольничные инфекции: вопросы оптимизации микробиологического мониторинга

6062
Внутрибольничные инфекции: вопросы оптимизации микробиологического мониторинга

Прогнозирование и предотвращение внутрибольничных гнойно-септических инфекций (ГСИ), которые в последние годы занимают ведущее место в инфекционной патологии человека, влияют на качество оказываемой медицинской помощи и приводят к значительному экономическому ущербу, является первоочередной задачей национального здравоохранения [7]. Несмотря на значительные успехи последних лет по улучшению материально-технического обеспечения лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и совершенствованию методов антибактериальной терапии, показатели заболеваемости внутрибольничными инфекциями (ВБИ) по-прежнему не имеют существенной тенденции к снижению, а сами инфекции приобретают характер эпидемических вспышек, нередко с летальными исходами.

Рост числа внутрибольничных осложнений в медицинских учреждениях является следствием целого ряда причин: изменением среды обитания микроорганизмов и их свойств, внедрением в практику инвазивных вмешательств, увеличением числа больных пожилого, детского возраста, лиц с иммунодефицитами.

В этой связи большое значение для объективной оценки эпидемической ситуации в медицинском учреждении, для прогнозирования и научного обоснования противоэпидемических и профилактических мероприятий с целью принятия управленческих решений имеет эффективный эпидемиологический надзор. Он включает учет и регистрацию ГСИ, расшифровку их этиологической структуры, изучение циркуляции в больничных условиях патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, контроль состояния здоровья медицинского персонала.

Составной частью эпидемиологического надзора является слежение за санитарно-противоэпидемическим режимом. В этой связи большое значение в системе эпидемиологического надзора отводится микробиологическому мониторингу проб, полученных от пациентов и объектов внешней среды. На сегодняшний день существует несколько организационных форм мониторинга.

Официальные нормативные документы по оценке состояния внешней среды преимущественно ориентированы на оценку санитарно-гигиенического режима учреждения и включают изучение качества стерилизационных мероприятий, оценку общего уровня микробной обсемененности воздуха, исследование смывов с объектов (прошедших дезинфекционную обработку) на золотистый стафилококк, энтеробактерии, синегнойную палочку [8, 9]. Вместе с тем, тенденции последних лет свидетельствуют об изменении этиологической структуры ГСИ, в том числе внутрибольничных. На смену традиционным возбудителям (золотистый стафилококк, синегнойная палочка, сальмонелла) приходят коагулазонегативные стафилококки, энтерококки, ацинетобактеры и др.

Ряд методических рекомендаций регионального уровня предусматривают систему непрерывного слежения за циркуляцией всех микроорганизмов в стационаре, с полным изучением их биологических признаков без учета вирулентных свойств [5]. Однако эпидемическую ситуацию в медицинском учреждении определяют не все микроорганизмы, а лишь те, которые высоко адаптировались к существованию в больничных условиях [1]. Именно эти штаммы характеризуются интенсивным распространением среди пациентов и во внешней среде, вызывая наиболее тяжелые клинические формы ГСИ. Артифициальный механизм передачи, преобладающий в медицинских учреждениях, способствует тому, что, бесконтрольно циркулируя во внешней среде и проходя через новые биологические ниши, микроорганизмы приобретают высокую вирулентность, экологическую пластичность, устойчивость во внешней среде, антибиотикорезистентность и внутрипопуляционную изменчивость, превращаясь в наиболее опасные госпитальные популяции, внутрибольничные эковары [4]. Их своевременное обнаружение при осуществлении эпидемиологического надзора за ГСИ чрезвычайно важно [10].

Как свидетельствуют многочисленные исследования последних лет по оценке эффективности существующих организационных форм микробиологического мониторинга, эти формы не позволяют объективно оценить качество проводимых санитарно-противоэпидемических мероприятий, так как не нацелены на своевременное выявление внутрибольничных штаммов, источников и резервуаров внутрибольничной инфекции, путей и факторов ее передачи.

Установлено, что в 92,2% всех случаев инфицирование пациентов внутрибольничными штаммами происходило в высокотехнологичных специализированных и многопрофильных стационарах. Максимальный риск развития ВБИ имели многопрофильные хирургические стационары (достигающий 237,93 ± 0,15 на 1000 оперированных), наименьший – амбулаторно-поликлинические учреждения (0,6 ± 0,07 на 1000 посещений).

Использование молекулярно-биологических исследований показало, что инициация и первичное формирование госпитальных штаммов преимущественно происходили в отделениях реанимации и интенсивной терапии с последующим их распространением в другие отделения. Высокий уровень контаминации госпитальными штаммами санитарно-технического оборудования, медицинской аппаратуры, дезинфицирующих средств позволяет рассматривать перечисленные объекты в качестве абиотического резервуара инфекции, в котором эти штаммы накапливаются, реализуя свою патогенность для пациентов [11].

В целях совершенствования эпидемиологического надзора за внутрибольничными ГСИ нами разработаны рекомендации по организации и проведению микробиологического мониторинга, основанного на современных эпидемиологических и микробиологических знаниях и направленного на своевременное обнаружение в медицинском учреждении внутрибольничных штаммов, изучение степени и механизмов их распространения для внесения своевременных научно обоснованных корректив в ход развития эпидемического процесса внутрибольничных гнойно-септических инфекций [2].

Микробиологический мониторинг (или производственный контроль) в ЛПУ должен осуществляться по двум направлениям: в плановом порядке и при наличии предвестников эпидемического неблагополучия.

При плановом мониторинге обязательному бактериологическому обследованию будут подлежать не только больные с признаками гнойно-септических инфекций (по клиническим показаниям), но и пациенты отделений (палат) реанимации и интенсивной терапии, как группа исключительно высокого риска развития внутрибольничных гнойно-септических осложнений. У этой группы пациентов объектами исследования являются биологические материалы, подверженные наиболее высокой степени колонизации. Так, у больного отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) с постоянным мочевым катетером отбору подлежит моча, у больного, находящегося на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) – мокрота или эндотрахеальный аспират, у больного с перитонитом – абдоминальный аспират, у больного с подключичным катетером – кровь и т. д.

Плановый контроль объектов внешней среды должен проводиться персоналом микробиологических лабораторий под контролем госпитального эпидемиолога или старшей медицинской сестры, а не помощниками эпидемиолога или самими медицинскими сестрами, работающими в отделении. Многолетняя практика показывает, что отбор проб с больничных объектов специалистами бактериологической службы существенным образом повышает выделение микроорганизмов из этих объектов. Все пробы внешней среды отбирают в обычном режиме работы структурного подразделения (во время работы). Объектами, подлежащими исследованию, являются:

  • лечебно-диагностическое оборудование, аппараты и комплектующие к ним (кювезы, весы, мониторы, кардиографы, пульсоксиметры, эндо скопы, компрессоры сфигмоманометры, аппараты ИВЛ, дистиллированная вода, шланги, маски, фильтры, отсосы, катетеры, зонды, наконечники, поршни и др.);
  • изделия общего и специального медицинского назначения (инструменты, функциональные системы и пр.);
  • руки персонала;
  • материалы персонала (перчатки, полотенца, фартуки, халаты, маски и прочая специализированная одежда);
  • предметы, тесно контактирующие с больными (судна, мочеприемники, плевательницы, клеенки, мочалки, кушетки, манипуляционные, пеленальные и операционные столы, кровати, постельное белье, тумбочки, полотенца, перевязочные и другие расходные материалы, предметы личной гигиены, посуда, медицинские отходы и пр.);
  • растворы для питья и обработки пациентов;
  • санитарно-техническое оборудование и уборочный инвентарь (ванны, раковины, краны, умывальники, сливные отверстия, баки для воды, душевые установки, фильтры кондиционеров, переходники, жидкое и твердое мыло, флаконы и мыльницы, мочалки, тряпки, щетки, губки для мытья посуды и инструментов, ветошь, тазы, ведра, ковши и пр.);
  • дезинфицирующие средства (рабочие растворы дезинфектантов, места и емкости для их приготовления и хранения, замоченный в рабочих растворах дезинфицируемый материал).

Кратность и объемы исследований приведены в табл. 1.

Внутрибольничные инфекции: вопросы оптимизации микробиологического мониторинга

Перечень объектов для исследований в каждом структурном подразделении должен определять госпитальный эпидемиолог при активном участии специалистов микробиологической службы. Он зависит от профиля отделения и предшествующих результатов микробиологического мониторинга. В обязательном порядке отбирают пробы рабочих растворов дезинфицирующих средств с целью выявления их контаминации.

Бактериологическое исследование объектов внешней среды в плановом порядке предусматривает выявление высоковирулентных штаммов условно-патогенной микрофлоры, представителей аэробной и факультативно-анаэробной флоры. Забор материала с поверхностей предметов осуществляют методом смывов, жидкие пробы отбирают в стерильную лабораторную посуду или одноразовые шприцы. Объектами, подлежащими исследованию при организации контроля стерилизационных мероприятий должны, по-нашему мнению, быть не объекты стерилизации, а само стерилизационное оборудование.

При этом контроль стерилизации осуществляют только с использованием бактериологических тестов (биотесты со спорами B. stearothermophilus – для паровых стерилизаторов, со спорами B. licheniformis – для сушильно-стерилизационных шкафов), согласно Методическим указаниям по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения МУ № 287-113 от 30.12.1998 [6], ГОСТ “Стерилизаторы паровые большие. Общие технические требования и методы испытания. ГОСТ Р51935-202 (ЕН285-96)”.

Контроль стерилизации лечебно-диагностического оборудования, аппаратов и комплектующих к ним после стерилизации другими методами должен осуществляться в соответствии с Методическими указаниями “Очистка, дезинфекция и стерилизация эндоскопов и инструментов к ним МУ № 3.5.137-04” от 04.03.2004, Санитарными правилами “Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях. СП 3.1.1275-03” от 02.04.2003, ГОСТ “Стерилизация медицинской продукции.

Биологические индикаторы ГОСТ ИСО 11138-1-2000”. Контроль бактериальной обсемененности воздушной среды необходим только в особо чистых помещениях класса А, к которым относят операционные блоки, родильные залы, асептические боксы для гематологических и ожоговых больных, палаты для недоношенных детей, стерилизационные (чистая половина), боксы бактериологических лабораторий.

Отбор воздуха проводят с использованием механического пробоотборника 1 раз в 3 месяца. Учет результатов осуществляют согласно Санитарным нормам и правилам “Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность. СанПиН № 2.1.3.2630-10” [14].

При оценке результатов микробиологического мониторинга в плановом порядке признаками благополучной эпидемической ситуации в функциональном подразделении медицинского учреждения считаются:

~~ отсутствие циркуляции среди пациентов высоковирулентных штаммов условно-патогенных микроорганизмов, сопоставимых по виду и анти биотикограмме (сопоставимыми по виду являются штаммы, однотипные по тинкториальным, культуральным и биохимическим свойствам; сопоставимыми по антибиотикограмме считаются штаммы, различающиеся не более чем на 2–3 антибиотика при одновременной постановке чувствительности к 10 препаратам, согласно критериям определения NССLS – “чувствительный”, “умеренно-устойчивый”, “чувствительный”);

~~ отсутствие во внешней среде высоковирулентных штаммов, сопоставимых по виду и профилю антибиотикочувствительности;

~~ отсутствие или снижение роста (относительно результатов предыдущего микробиологического мониторинга) циркуляции среди пациентов и во внешней среде штаммов условно-патогенных микроорганизмов – активных продуцентов ß-лактамаз;

~~ отсутствие контаминации высоковирулентным штаммом дезинфицирующего средства, применяемого в работе;

~~ удовлетворительные результаты контроля работы стерилизационного оборудования;

~~ отвечающая нормативным критериям бактериальная обсемененность воздушной среды особо чистых помещений класса А.

Эпидемиологическими показаниями для проведения выборочных одномоментных исследований пациентов и больничных объектов являются критерии осложнения эпидемической ситуации по данным ретроспективного эпидемиологического анализа и результатам текущего микробиологического наблюдения. К ним относят:

~~ увеличение среди пациентов числа случаев гнойно-септических инфекций;

~~ преобладание в структуре заболеваемости ГСИ одной из клинических форм;

~~ появление в структуре заболеваемости ГСИ случаев с множественной локализацией, тяжелых (генерализованных) клинических форм;

~~ возникновение двух или более случаев заболеваний, эпидемиологически связанных между собой;

~~ увеличение количества новорожденных с диагнозом “внутриутробное инфицирование”;

~~ увеличение сроков пребывания пациентов в стационаре;

~~ увеличение расхода антибактериальных и противовоспалительных препаратов относительно среднемесячных норм;

~~ рост заболеваемости среди медицинского персонала;

~~ рост циркуляции среди пациентов штаммов микроорганизмов – активных продуцентов ß-лактамаз;

~~ обнаружение среди пациентов с гнойно-септическими осложнениями высоковирулентных штаммов, сопоставимых по виду и антибиотикограмме;

~~ контаминация сопоставимыми высоковирулентными штаммами предметов больничной среды;

~~ контаминация высоковирулентным штаммом рабочего раствора дезинфицирующего средства;

~~ несоответствие проб воздушной среды основных помещений класса А микробиологическим нормативам;

~~ неудовлетворительные результаты микробиологического контроля стерилизационного оборудования.

Микробиологическому мониторингу по эпидемиологическим показаниям подлежат пациенты и объекты внешней среды тех структурных подразделений, где были выявлены признаки эпидемического неблагополучия или те отделения стационара, откуда были переведены пациенты с гнойно-септическими осложнениями с участием сопоставимых по виду и антибиотикограмме высоковирулентных штаммов.

При этой форме мониторинга бактериологическому обследованию подлежат пациенты структурных подразделений, где были выявлены признаки эпидемического неблагополучия.

Объектами для исследования являются наиболее колонизируемые внутрибольничными штаммами биологические материалы. Этими биоматериалами у гинекологических больных, беременных и родильниц являются вагинальные секреты, у рожениц – плацентарная ткань, у новорожденных – пупочная ранка, кал. У хирургических и ожоговых больных исследованию подлежат раневые секреты, у урологических и неврологических больных – моча. У больных отделения реанимации изучаются трахеальные аспираты, гной, пунктаты, экссудаты, мокрота, моча и т. д. Забор образцов биологического материала проводит персонал функционального отделения под контролем сотрудника микробиологической лаборатории на момент присутствия пациентов (не менее 10–15 человек) независимо от наличия у них клинических показаний.

В случае недостаточного количества пациентов (в небольших структурных подразделениях, например в ОРИТ) допускается проведение исследований в течение 2–7 дней. Внеплановый микробиологический контроль объектов внешней среды функционального подразделения осуществляется одновременно с микробиологическим мониторингом пациентов медицинским персоналом микробиологических лабораторий.

Перечень отбираемых объектов и характер изучаемой микрофлоры определяется проявлениями эпидемического процесса и характеристикой его биологического фактора. Исследованию подлежат 20– 25 проб. В обязательном порядке отбирают рабочие растворы дезинфицирующих средств (для изучения их контаминации и для оценки чувствительности к ним выделенных высоковирулентных штаммов микроорганизмов).

Одной из главных задач микробиологического мониторинга пациентов и больничных объектов по эпидемиологическим показаниям является обнаружение в функциональном подразделении внутрибольничных штаммов, их источников и резервуаров. Активное выявление этих штаммов ста новится возможным с использованием эпидемиологического стандарта, включающего в себя набор микробиологических и эпидемиологических критериев.

Данный стандарт применяется для решения вопроса о наличии или отсутствии в стационаре внутрибольничного штамма (штаммов) независимо от таксономической принадлежности микроорганизма, времени его обнаружения, местоположения, профиля стационара, определяющего специфику лечебно-диагностического процесса.

Ведущими эпидемиологическими и биологическими признаками внутрибольничного штамма являются: наличие выраженных природных или приобретенных патогенных свойств (обусловливающих формирование эпидемических очагов с множественными случаями гнойно-септических инфекций), колонизация не менее 30% пациентов отделения, устойчивость к рабочему раствору дезинфицирующего средства, используемого в функциональном подразделении [3].

Выявление внутрибольничного штамма (штаммов) в функциональном отделении на основании критериев стандартного эпидемиологического определения внутрибольничного штамма, представленного выше, является основанием для организации противоэпидемических и профилактических мероприятий, контролем эффективности которых являются результаты повторного микробиологического мониторинга пациентов и объектов внешней среды. Микробиологический мониторинг, ориентированный на выделение из наиболее контаминируемых больничных объектов внутрибольничных штаммов, позволяет своевременно и более достоверно оценить эпидемическую ситуацию в лечебном учреждении, повысить качество предэпидемической и эпидемиологической диагностики и обеспечить упреждающее воздействие на гнойно-септическую заболеваемость.

Список использованной литературы

1. Брусина Е.Б. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии. Новосибирск: Наука, 2006. 171 с.

2. Захарова Ю.А. Совершенствование эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями на основе оптимизации микробиологического мониторинга: методические рекомендации. Пермь, 2009. 32 с.

3. Захарова Ю.А. Стандартное эпидемиологическое определение внутрибольничного штамма лечебно-профилактического учреждения: Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200700051 от 04.06.2007.

4. Ковалева Е.П. Профилактика внутрибольничных инфекций: Руководство для врачей. М.: ТОО “Рарогь”, 1993. 228 с.

5. Микробиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за внутрибольничными гнойно-септическими инфекциями: методические рекомендации. Пермь, 2006. 23 с.

6. Методические указания по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения от 30.12.1998 № МУ-287-113.

7. Покровский В.И. Проблемы и перспективы борьбы с внутрибольничными инфекциями в России // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2007. № 1(32). С. 5–9.

8. Приказ Минздрава России от 26.11.97 № 345 “О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах”.

9. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПин 2.1.3.2630-10 “Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность”».

10. Семина Н.А. Внутрибольничные инфекции // Руководство “Эпидемиология инфекционных болезней”. М.: Медицина, 1991. Т. 1. С. 452–462.

11. Фельдблюм И.В. Сравнительная характеристика условно-патогенных микроорганизмов, участвующих в формировании единичных и множественных очагов гнойно-септических инфекций: материалы Российской научно-практической конференции. М., 2007. С. 101–102. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×