Планово-нормативные показатели по амбулаторно-поликлинической помощи на 2013 год

21629
Планово-нормативные показатели по амбулаторно-поликлинической помощи на 2013 год

Отличие новых документов в части, касающейся амбулаторно-поликлинической помощи, заключается прежде всего в изменении планово-нормативного показателя объема медицинской помощи, оказываемой учреждениями здравоохранения.

Традиционно таким показателем является число посещений, дифференцированное по цели и месту оказания помощи: лечебно-диагностическое посещение в поликлинике или на дому, профилактический осмотр, другие причины (оформление справок, различных документов и т. д.). Именно по этим видам медицинской помощи и определяются расчетные нормы времени.

В числе посещений выражается и плановая функция должности врача амбулаторного приема, являющаяся основой для расчета численности кадров амбулаторно-поликлинических учреждений. В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов (далее – Программа) указывается, что в амбулаторных условиях единицами объема медицинской помощи являются:

• посещение с профилактической целью;

• посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме;

• обращение в связи с заболеванием.

…В общем объеме финансирования амбулаторно-поликлинической помощи около 70,0% составляют расходы на лечебно-диагностическую помощь в связи с заболеваниями, а 25,5–29,0% – на профилактические мероприятия. Указанные нововведения определяют необходимость рассмотрения каждого из указанных видов медицинской помощи на предмет соответствия действующей в здравоохранении статистике и нормативам по труду.

Посещения с профилактической целью

В соответствии с информационным письмом Минздрава России от 25.12.2012 № 11-9/10/2-5718 “О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов” (далее – письмо о формировании и экономическом обосновании территориальной программы), в объем медицинской помощи, оказываемой с профилактической целью, включаются посещения:

• центров здоровья;

• в связи с диспансеризацией различных групп населения;

• в связи с диспансерным наблюдением больных отдельными заболеваниями;

• в связи с профилактическими осмотрами, патронажем;

• среднего медицинского персонала, ведущего самостоятельный прием;

• с иными целями (разовые посещения по поводу заболевания; посещения, связанные с диагностическим обследованием, направлением на консультацию, госпитализацию, в дневной стационар, получением справки, санаторно-курортной карты и т. д.);

• по оказанию паллиативной медицинской помощи.

Таким образом, впервые в перечень профилактических мероприятий включены посещения среднего медицинского персонала, ведущего самостоятельный прием, посещения в связи с диспансеризацией и диспансерным наблюдением, а также посещения с иными целями и по оказанию паллиативной медицинской помощи.

В Программе дано следующее разъяснение по паллиативной медицинской помощи: “паллиативная медицинская помощь может оказываться в амбулаторных и стационарных условиях медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи, и представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан”.

В письме о формировании и экономическом обосновании территориальной программы указывается, что медицинские организации ведут раздельный учет посещений с профилактической целью (посещение центра здоровья, в связи с диспансеризацией, диспансерным наблюдением, профилактическим осмотром), посещений с иными целями, в связи с оказанием паллиативной медицинской помощи, неотложной медицинской помощи и обращений по поводу заболеваний. В то же время возможность ведения такого учета в рамках действующей в ЛПУ учетно-отчетной документации вызывает определенные сомнения.

В учетной форме № 025-12/у “Талон амбулаторного пациента”, утвержденной приказом Минздравcоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг” (далее – Приказ № 255), к которой отсылает территориальная Программа, все посещения по цели дифференцируются следующим образом:

• заболевания;

• профилактический осмотр;

• патронаж;

• другое.

В инструкции по заполнению учетной формы № 025-12/у “Талон амбулаторного пациента” указано, что позиция “заболевания” отмечается при посещениях по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также при проведении диспансерного приема. Позиции “профилактический осмотр” и “патронаж” отмечаются при посещениях, не связанных с заболеванием.

Следовательно, расширенное толкование такого вида медицинской помощи, как профилактический осмотр, представленное в новой Программе, требует и внесения соответствующих изменений в отчетно-учетную документацию ЛПУ, по крайней мере, в инструкции по заполнению учетных форм.

Учитывая, что финансовый норматив определяется в целом на посещение с профилактической целью, руководителям ЛПУ и их заместителям необходимо ознакомить врачей и работников статистической службы с этими изменениями, указав на необходимость перегруппировки видов медицинской помощи, и отслеживать включение именно этих данных в посещения, связанные с профилактическим осмотром.

Нормативы по труду, разрабатываемые на профилактический осмотр и применяемые в практике здравоохранения в случае, если эта работа выполняется в специально выделенные дни или часы, предусматривают лишь ту деятельность, которая определена Приказом № 255. Следовательно, при применении этих данных следует проводить их коррекцию с учетом указанных изменений по включению и других видов работ в профилактический осмотр.

Посещения при оказании медицинской помощи в неотложной форме

Следующая группа посещений, по которой также установлен отдельный финансовый норматив и, следовательно, группа показателей, требующая выделения в статистической документации, это посещения по неотложной медицинской помощи.

Обращения по поводу заболеваний

Наиболее важной и многочисленной группой показателей, характеризующих деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений, является посещаемость, связанная с заболеваемостью. В новой Программе вместо “посещаемости” введен показатель “обращение”, причем в письме о формировании и экономическом обосновании территориальной программы дается следующее определение: “обращение по поводу заболевания – это законченный случай лечения заболевания при кратности не менее двух посещений по поводу одного заболевания”.

Положительным моментом перехода на новый показатель является ликвидация материальной заинтересованности в увеличении числа посещений, не являющихся объективно необходимыми, особенно в ЛПУ тех территорий, где основой финансирования служит число посещений. В то же время ограничение минимального числа посещений оставляет открытым вопрос о том, к какой группе следует относить и как будут финансироваться те заболевания или те специальности, по которым кратность посещений составляет менее двух.

Переход на новый показатель “обращение”, трактуемое как законченный случай лечения, является по существу повторной попыткой внедрения в практику здравоохранения т. н. случая поликлинического обслуживания (далее – СПО). Первая такая попытка была осуществлена в 1990-х гг. В этот период были определены средние затраты времени на один СПО (случай заболевания), а ФФОМС – утверждены методические рекомендации по расчету тарифа на СПО в системе обязательного медицинского страхования.

Одной из основных причин того, что СПО не был внедрен в практику здравоохранения, являлось отсутствие связи финансирования ЛПУ с этими данными. В новой Программе же устанавливается жесткая зависимость между указанными видами медицинской помощи и финансированием.

В то же время в приложении 7 к письму о формировании и экономическом обосновании территориальной программы по-прежнему, как и в предыдущих аналогичных документах, указывается на функцию врачебной должности как на плановое число посещений на 1 врачебную должность в год и на утвержденный норматив посещений на 1 жителя в год. Эти положения вступают в противоречие с основной идеей новой Программы по переходу на новый плановый показатель – обращение как законченный случай лечения.

Важным показателем, влияющим и на нагрузку медицинского персонала, и на финансирование ЛПУ, является кратность посещений. Кратность посещений зависит от множества факторов и, прежде всего от диагноза и характера течения заболевания, доступности того или иного вида медицинской помощи, отношения пациента к собственному здоровью, от социально-экономической обстановки в стране и др. Так, в период экономических кризисов кратность посещений населения трудоспособного возраста, как правило, уменьшается. Кратность посещений сельских жителей к врачам-специалистам центральных районных больниц меньше, чем городского населения, и т. д.

…Коэффициент повторности посещений по врачебным специальностям колеблется от 2,2 до 7,1.

В нормативно-исследовательских работах коэффициент повторности определялся экспертным путем и применялся при расчетах средневзвешенного показателя затрат рабочего времени на посещение по поводу заболевания.

В разъяснениях Минздрава России по Программе указывается, что кратность посещений по поводу одного заболевания составляет от 2,6 до 3,2. Эти же данные приводятся и в письме о формировании и экономическом обосновании территориальной программы. В то же время в рекомендациях Минздрава России и ФФОМС от 13.12.2012 “Способы оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)” (далее – Рекомендации) указываются иные цифры: от 2,5 до 4,2, при среднем показателе, равном 2,9. Однако расчеты показывают, что по приведенным в Рекомендациях данным средний показатель составляет 3,1.

Однако предметом обсуждения должны являться не ошибки в расчетах, которые могут быть исправлены, а сам методический подход к расчетам любого показателя по отношению к средним данным, являющийся, на наш взгляд, ошибочным. Дело в том, что величина среднего показателя может значительно меняться в зависимости от структуры составляющих. Так, например, если в учреждении ведется прием по терапии, педиатрии и хирургии, то средний показатель кратности посещений в расчете на одно обращение составит 2,8, а для приемов по акушерству-гинекологии, оториноларингологии и офтальмологии – 3,9.

Расчетный способ определения удельных расходов на содержание конкретных профилей отделений был предложен Корчагиным В.П., Минаковой И.Г. Авторы за основу расчетов принимали данные по отоларингологическому профилю отделения. В методических материалах ВНИИ им. Н.А. Семашко за единицу были приняты показатели по терапевтическому профилю.

Следовательно, при доработке Рекомендаций целесообразно внести изменения прежде всего в методику расчетов.

Изменения в показателях по амбулаторно-поликлинической помощи, представленные в новой Программе, требуют и соответствующей обеспеченности нормативами по труду. Система нормирования труда в здравоохранении, созданная в 1970–1980-х гг., к настоящему времени полностью разрушена. Как известно, нормативы по труду в качестве рекомендуемых показателей утверждаются в последние годы как составная часть приказов по порядкам оказания того или иного вида медицинской помощи. Ошибочные позиции по представлению этих нормативов по труду, главной из которых является их экономическая необоснованность, не позволяют рекомендовать эти данные для использования в практике здравоохранения. 

Планово-нормативные показатели по амбулаторно-поликлинической помощи на 2013 год

С учетом вышесказанного, в табл. 5 приводятся результаты расчетов средних затрат времени врача на один случай лечения. Показатели рассчитаны для муниципальных ЛПУ в двух вариантах:

• при выполнении всех посещений в поликлинике;

• при выполнении одного из посещений на дому.

Показатели затрат рабочего времени врачей рассчитаны на основе норм времени на первичное и повторное посещение и коэффициента повторности посещений в расчете на одно заболевание. Полагаем, что в отсутствие каких-либо других данных по нормативным показателям по труду в расчете на одно заболевание эти цифры с определенной коррекцией могут быть использованы в практике здравоохранения в качестве ориентиров при расчетах стоимостных показателей. Уточнение этих данных возможно на основе нормативно-исследовательских работ, которые, однако, в течение последних 15–20 лет не проводятся и не планируются... 

*Статья опубликована с сокращениями без приложений, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль