Критерии медико-экономической экспертизы диализной терапии в системе обязательного медицинского страхования

3327
Критерии медико-экономической экспертизы диализной терапии в системе обязательного медицинского страхования

… Дефекты оказания медицинской помощи больным, находящимся на хроническом гемодиализе, выявляемые при медико-экономической экспертизе

Опыт экспертной деятельности в сфере диализной помощи позволил сформулировать перечень дефектов оказания медицинской помощи больным, находящимся на хроническом гемодиализе, выявляемых при МЭЭ.

1. В соответствии с приложением 7 “Правила организации деятельности отделения диализа медицинской организации” к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю “нефрология” (далее – Порядок), утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 18.01.2012 № 17н, следует считать дефектом оказания медицинской помощи:

1) отсутствие обоснования применения методов диализа для лечения пациента с ХПН при снижении уровня скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 15 мл/мин/1,73 м2 и достижении уровня креатинина сыворотки 6–8 мг/дл (коэффициент пересчета в систему СИ: мг/дл . 88,4 = мкмоль/л):

• регулярный гемодиализ и выполнение операции формирования артериовенозной фистулы;

• постоянный автоматический перитонеальный диализ и обучение больного самостоятельному (на дому) его проведению;

• постоянный циклический перитонеальный диализ;

2) отсутствие обоснования применения методов диализа для лечения пациента с ХПН – показаний к диализному лечению:

• снижение СКФ до уровня 10 мл/мин/1,73 м2 (повышение уровня креатинина сыворотки крови более 6–8 мг/дл);

• гиперкалиемия (более 6,5 ммоль/л), некорригируемая консервативно;

• гипергидратация с неконтролируемой гипертензией с признаками хронической сердечной недостаточности/начинающегося отека легких;

• прогрессирующая уремическая периферическая полинейропатия;

• декомпенсированный метаболический ацидоз;

• уремический перикардит, уремическая прекома;

• белково-энергетическая недостаточность, гиперкатаболизм;

3) отсутствие записи о планировании результата лечения вопреки требованию п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – Закон № 323-ФЗ), который определяет КМП как степень достижения запланированного результата (в отсутствие записи о планировании результата лечения отсутствует предмет экспертизы КМП);

4) отсутствие в протоколе добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство информации, предусмотренной ст. 20 Закона № 323-ФЗ:

• полной информации о целях медицинского вмешательства, в т. ч. наименования;

• полной информации о методах оказания медицинской помощи, 

• полной информации о риске, связанном с вмешательством и методами оказания помощи;

• полной информации о возможных вариантах медицинского вмешательства (перечисление вариантов);

• полной информации о последствиях медицинского вмешательства;

• формулировки предполагаемого результата оказания медицинской помощи;

• подписи пациента;

• подписи медицинского работника;

5) отсутствие в протоколе отказа пациента от медицинского вмешательства (одного из его методов или вариантов) перечисления последствий такого отказа для жизни и здоровья пациента;

6) неисполнение требований стандартов и рекомендаций по ведению больных, проходящих лечение в отделении гемодиализа с частотой предоставления медицинских услуг 100% (п. 6.1 Порядка), отсутствие письменного обоснования отказа в выполнении медицинских услуг стандарта с частотой предоставления менее 100% в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 13.03.2006 № 150;

7) отсутствие подробного протокола формирования диализного сосудистого доступа;

8) отсутствие рентгенологического контроля причинения возможного ятрогенного гемопневмоторакса при катетеризации подключичной вены в сроки через 3–4 ч после катетеризации;

9) отсутствие рекомендаций для пациента и медицинского персонала по применению мер профилактики осложнений функционирования сосудистого доступа и мер ухода за ним (п. 6.2 Порядка);

10) отсутствие протоколирования результатов и процесса контроля за возникновением осложнений диализного доступа в ходе лечения диализом (п. 6.2. Порядка):

• отсутствие записи об осмотре и проверке функционального состояния диализного доступа в ходе лечения диализом;

• отсутствие диагностики осложнений и невыявление осложнений диализного доступа в ходе лечения диализом;

• отсутствие назначения консультации и лечения осложнений диализного доступа в ходе лечения диализом;

11) отсутствие обоснования и расчета выбора диализного времени (продолжительность диализа), необходимого клиренса мочевины (в соответствии с типом диализатора и скоростью кровотока через диализатор), белковой квоты (количество белка в рационе питания), исходя из роста, массы тела, возраста, пола пациента, величины остаточной функции почек и концентрации мочевины до и после сеанса диализа;

12) отсутствие обоснования выбора варианта расчета дозы диализа: а) метод определения доли снижения мочевины (URR – минимально достаточный уровень адекватности гемодиализа – 65,0%) по формуле: URR = 100 × (1 U после/U до), где U до и U после – концентрация мочевины до и после гемодиализа;

б) метод коэффициента клиренса мочевины Kt/V (минимально достаточный уровень адекватности гемодиализа – Kt/V = 1,2) по формуле: Kt/V= -ln (R 0,008t) + (4 3,5R) × UF/W, где In – натуральный логарифм, R – отношение постдиализной концентрации азота мочевины (BUN) к додиализной, t – длительность диализа (ч), UF – объем ультрафильтрации (л), W – масса тела больного после диализа (кг);

в) метод определения эквилибрированного показателя eqKt/V по формулам: – для артериовенозного доступа:

eqKt/V = Kt/V {0,6 × {Kt/V)/ t]} + 0,03;

– для центрального венозного катетера:

eqKt/V = Kt/V {0,4 × {Kt/V)/ t]} + 0,02,

где Kt/V получено с использованием немедленной пробы крови на азот мочевины после диализа и при артериовенозном и венозном доступе;

г) метод кинетического моделирования мочевины по специализированной компьютерной программе;

д) метод определения степени катаболизма белка;

13) отсутствие собственно расчета дозы диализа 1 раз в месяц;

14) отсутствие протоколирования результатов и процесса контроля за состоянием пациента (п. 6.3 Порядка) с целью необходимости коррекции режима диализа;

15) отсутствие протоколирования результатов и процесса контроля за состоянием пациента (п. 6.3 Порядка) с целью выявления медицинских показаний для госпитализации больных, находящихся на амбулаторном гемо-или перитонеальном диализе (осложнения диализного доступа и (или) диализной терапии; осложнения терминальной хронической почечной недостаточности, в т. ч. инфекционные, кардиоваскулярные и др.) в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 13.03.2006 № 150;

16) отсутствие результатов лабораторного контроля качества диализной терапии путем биохимических исследований во время диализа и в междиализном периоде (п. 7 Порядка) в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России от 13.03.2006 № 150;

17) неисполнение требований Инструкции о порядке назначения лекарственных средств, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 “О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания” (пп. 1.3, 1.5–1.6), в т. ч. в части коррекции дозы лекарственных средств с учетом имеющейся у больного степени ХПН, коррекции дозы при применении диализа, а также наличия противопоказаний к назначению препарата при нахождении больного на диализе;

18) отсутствие обоснования и расчета дозы антикоагулянта (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины), отсутствие контроля за состоянием гемокоагуляции (активированное частичное тромбопластиновое время, активированное время свертывания, время свертывания по Ли – Уайту).

2. В соответствии с методическими указаниями МУ 3.1.2792-10 “Профилактика инфекционных болезней. Эпидемиологический надзор за гепатитом В”, утвержденными Главным государственным санитарным врачом 20.12.2010, следует считать дефектом оказания медицинской помощи:

• невыявление, отсутствие протоколирования данных о выявлении инфицированности гепатитом В (пп. 6.2.6 и 9.5 методических указаний);

• отсутствие данных о плановой вакцинации больных отделения гемодиализа (п. 11.2 методических указаний);

• отсутствие направления на вакцинацию непривитого пациента отделения гемодиализа или на ревакцинацию каждые три года пациента отделения гемодиализа (п. 11.4 методических указаний).

3. В соответствии с письмом Росздравнадзора от 22.05.2006 № 01И421/06 “О результатах проверок реализации Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ в части дополнительного лекарственного обеспечения в 2005 году и I квартале 2006 года” следует считать дефектом оказания медицинской помощи отсутствие в дневниковых записях гемодинамических показателей.

4. В соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 “Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.1.3.2630-10” (раздел 10.13) следует считать дефектом оказания медицинской помощи:

• отсутствие лабораторного контроля за состоянием пациента в течение гемодиализа;

• выполнение хирургических манипуляций вне помещения малой операционной;

• отсутствие отдельных залов и оборудования для пациентов, являющихся носителями маркеров парентеральных инфекционных заболеваний.

5. В соответствии с указаниями Минздрава СССР от 29.12.1988 № 1339-У “Об учете и регистрации внутрибольничных инфекций” следует считать дефектом оказания медицинской помощи:

• отсутствие протоколирования результатов и процесса контроля за возникновением гнойно-воспалительных осложнений (гнойно-септических) внутрибольничных инфекций, связанных с гемодиализом, гемосорбцией, катетеризацией сосудов.

6. В соответствии с обычаем делового оборота и обычно предъявляемыми требованиями (приказ Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н “Об утверждении номенклатуры медицинских услуг”) следует считать дефектом оказания медицинской помощи:

• невыполнение требований о составе медицинской услуги “B03.025.003. Комплекс исследований оценки состояния больного, получающего лечение хроническим гемодиализом”: исследование уровня общего гемоглобина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня натрия в крови, прием (осмотр, консультация) врача-нефролога повторный, анализ мочи общий;

• невыполнение требований о составе медицинской услуги “В03.025.001. Комплекс исследований для диагностики и оценки степени тяжести почечной недостаточности”: исследования уровня общего гемоглобина в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование функции нефронов (клиренс), тесты тубулярной реабсорбции, прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный, анализ мочи общий;

• невыполнение требований о составе медицинской услуги “В03.025.001. Комплекс исследований для диагностики и оценки степени тяжести почечной недостаточности” о мониторинге показаний к проведению дополнительных исследований и собственно невыполнение их при наличии показаний: сцинтиграфия почек, клиренс изотопа, ультразвуковое исследование почек, ультразвуковое исследование мочевого пузыря, ультразвуковое исследование мочеточников;

• невыполнение требований о составе медицинской услуги “В03.025.001. Комплекс исследований функции почек”: исследования уровня общего белка в крови, уровня креатинина в моче, исследование функции нефронов (клиренс), тесты тубулярной реабсорбции, анализ мочи общий;

• невыполнение требований о составе медицинской услуги “В03.025.001. Комплекс исследований функции почек” о мониторинге показаний к проведению дополнительных исследований и собственно невыполнение их при наличии показаний: сцинтиграфия почек, клиренс изотопа, исследование уровня натрия в крови, исследование уровня калия в крови, исследование уровня общего кальция в крови, исследование уровня фосфатов (неорганических) в крови, исследование уровня магния в крови.

7. Отсутствие вкладыша (отсутствие заполнения обязательных полей и таблиц) к истории болезни “Карта динамического наблюдения диализного больного” (форма № 003-1/У, утвержденная приказом Минздрава России от 13.08.2002 № 254).

8. Формальные критерии несоответствия медицинской документации требованиям, предъявляемым к учетно-отчетной документации – медицинской карте стационарного больного, по признакам: отсутствия даты и номера документа; несоответствия даты и номера документа данным журнала учета документов и датам закрытия документа, т. е. оформления выписного эпикриза (выписки); несоответствия даты и номера документов выпискам, выданным на руки пациентам или направленным в адрес амбулаторно-поликлинического учреждения по месту жительства пациента, а также времени изготовления (печати или заполнения чернилами) документа, что может потребовать назначения криминалистической экспертизы при последующем рассмотрении претензии медицинской организации. 

*Статья опубликована с сокращениями без приложений, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×