Экстренная и неотложная медицинская помощь: проблемы разграничения понятий и реализации норм закона

39990

Нововведением законодательного регулирования стала классификация медицинской помощи по условиям оказания и разведением понятий экстренная и неотложная медицинская помощь. 

Классификация медицинской помощи

До этого подобная классификация использовалась в подзаконных нормативно-правовых актах. Так, в соответствии со ст. 32 Закона об охране здоровья медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

  • вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
  • амбулаторно;
  • в дневном стационаре;
  • стационарно.

Для видов медицинской помощи:

  1. первичная медико-санитарная;
  2. специализированная;
  3. скорая;
  4. паллиативная;

в соответствующих статьях Закона об охране здоровья также определены формы и условия оказания.

Новые стандарты скорой медицинской помощи, смотреть/скачать здесь >>

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП)

Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. В целях оказания гражданам первичной медико-санитарной помощи при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи, в структуре медицинских организаций могут создаваться подразделения медицинской помощи, оказывающие неотложную медицинскую помощь (ст. 33 Закона об охране здоровья). Про плановую и экстренную форму оказания первичной медико-санитарной помощи в Законе не упомянуто (схема 1).

Экстренная и неотложная медицинская помощь: проблемы разграничения понятий и реализации норм закона

Скорая и скорая специализированная, медицинская помощь

Скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь, согласно ст. 35 Закона, оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях (схема 2).

Экстренная и неотложная медицинская помощь: проблемы разграничения понятий и реализации норм закона

Организация оказания специализированной медицинской помощи в РФ

Оказание специализированной медицинской помощи

Читайте в свежем номере журнала «Правовые вопросы в здравоохранении»:

  • Что изменится в федеральных законах в 2017 году
  • Ежегодный дополнительный отпуск медработников за работу с вредными условиями труда
  • Законопроекты, которые вступят в силу в 2017 году
  • Пропуск сроков оплаты труда: ужесточение ответственности работодателя
  • Медицинская помощь на основании судебного решения: как подать иск в суд

Оформить подписку   только до 31 января 3 месяца в подарок!

Экстренная и неотложная медицинская помощь: как урегулировать выполнение норм закона

В связи с вышесказанным возникают следующие вопросы, требующие разъяснения и детального урегулирования в подзаконных нормативно-правовых актах с целью однозначности толкования и создания механизма реализации норм закона.

  1. ПМСП может оказываться в неотложной форме. Оказание ПМСП в неотложной форме – «при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента» – это, видимо, то, что традиционно называлось «вызовом на дом». Но почему неотложно? Очевидно, требуется разработка критериев неотложности состояний и неотложности медицинской помощи, а также алгоритмов действия медицинских работников и медицинских организаций при неотложных состояниях. Такие алгоритмы действий должны исключать возможность причинения вреда жизни и здоровью гражданина неоказанием медицинской помощи.

Таким образом, деятельность медицинских организаций по оказанию неотложной медицинской помощи требует отдельного урегулирования.

  1. Скорая медицинская помощь оказывается вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. Единственное, что не вызывает вопросов, так это то, что скорая медицинская помощь оказывается вне медицинской организации. Служба скорой медицинской помощи была создана именно с целью оказания медицинской помощи заболевшим и пострадавшим вне медицинской организации.

Необходимо разработать критерии (показания, перечень ситуаций и др.) и, соответственно, алгоритмы действий медицинских работников и медицинских организаций, когда скорая медицинская помощь оказывается в амбулаторных и стационарных условиях.

Скорая медицинская помощь оказывается в экстренной и неотложной форме, т. е. законодательно возникают понятия «скорая экстренная» и «скорая неотложная медицинская помощь". Притом что в соответствии с Законом об охране здоровья существует еще и первичная медико-санитарная помощь в неотложной форме.

В чем разница между скорой медицинской помощью в неотложной форме и первичной медико-санитарной помощью в неотложной форме

Видимо, разница заключается в том, какая организация оказывает такую помощь, а не в содержании этой помощи.

  • Первичную медико-санитарную помощь в неотложной форме оказывают поликлиники.
  • Скорую медицинскую помощь в неотложной форме – служба скорой помощи.

Экстренная и неотложная медицинская помощь: проблемы разграничения понятий и реализации норм законаЕсли разницы в состоянии больного нет и нет отличий в содержании медицинской помощи и такую медицинскую помощь может оказать как поликлиника, так и бригада скорой медицинской помощи, то, казалось бы, что может быть лучше для больного?

Ведь пациенту все равно, кто ему окажет медицинскую помощь, лишь бы она была предоставлена своевременно, качественно и в нужном объеме.

К сожалению, опыт последних лет (с момента введения понятия «неотложная медицинская помощь» в Программы государственных гарантий) показывает, что ситуации, когда бригада скорой помощи не приезжает на вызов, а диспетчер направляет больного в поликлинику для оказания ему неотложной медицинской помощи, часто заканчиваются причинением вреда жизни и здоровью человека. И, что логично, предъявлением судебных исков причинителю вреда – медицинской организации.

Формируя законодательство и учитывая, насколько экономически затратна ситуация, когда скорая помощь подменяет амбулаторно-поликлиническую службу при оказании помощи на дому и транспортировке больных, необходимо помнить и о последствиях для больного и медицинских организаций.

На практике ситуация может оказаться противоположной, когда уже поликлиническая служба возьмет на себя обязанности скорой по оказанию медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях. Ведь ни сотрудники диспетчерской службы станций скорой медицинской помощи, ни работники регистратуры поликлиники по телефону не могут определить угрозу жизни пациента.

В условиях, когда в рамках оказания амбулаторно-поликлинической помощи (даже в неотложной форме) устранить угрозу жизни невозможно, врач неотложной службы поликлиники будет вынужден либо самостоятельно госпитализировать пациента, либо вызывать все ту же скорую помощь. Однако время может быть потеряно, могут наступить последствия несвоевременного оказания медицинской помощи (как для пациента, так и для медицинской организации – в виде юридических последствий).

Для устранения вышеуказанной юридической и организационной неоднозначности необходимо в подзаконных нормативно-правовых актах Минздрава России определить четкие, юридически и организационно однозначные критерии экстренной медицинской помощи с жесткой регламентацией функций по оказанию такой помощи.

Требуется разработка и принятие подзаконных нормативно-правовых актов с четкими алгоритмами действий медицинских работников и медицинских организаций (как амбулаторно-поликлинических, так и скорой помощи) при неотложных состояниях.

Данные юридические и организационные критерии нужны, чтобы исключить возможность причинения вреда жизни и здоровью гражданина неоказанием медицинской помощи.

Основные нарушения, которые наиболее часто допускают медицинские организации при передаче функций лечащего врача фельдшерам (акушеркам)

Таким образом, отдельного регулирования требует деятельность как медицинских организаций по оказанию первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме, так и медицинских организаций по оказанию скорой медицинской помощи в неотложной и (отдельно) в экстренной форме. Акцент при разработке данного регулирования должен быть сделан не только на экономическую эффективность деятельности службы скорой медицинской помощи, но и на недопустимость неоказания медицинской помощи пациенту.

  1. В соответствии с п. 2 ст. 11 Закона об охране здоровья медицинская помощь в экстренной форме оказывается медорганизацией или медработником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

В функции всех медицинских организаций (включая частную систему здравоохранения) в соответствии с п. 1 ст. 79 Закона об охране здоровья входит обязанность «обеспечивать гражданам оказание экстренной медицинской помощи», но не неотложной медицинской помощи.

Главным критерием экстренности медицинской помощи является наличие угрожающих жизни состояний. Такие состояния перечислены в п. 6.2 приказа Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (далее – приказ № 194н): «Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (далее – угрожающее жизни состояние)».

Все состояния, перечисленные в подпунктах п. 6.2, не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью. Именно при этих состояниях медицинские организации в соответствии с п. 1 ст. 79 обязаны оказывать медицинскую помощь (независимо от того, являются ли нуждающиеся в такой помощи гражданами РФ или нет, застрахованы они в системе ОМС или нет).

Оказание неотложной медицинской помощи («без явных признаков угрозы жизни пациента») в обязанности медицинских организаций не входит. Подразумевается, что неотложная медицинская помощь должна быть оказана в амбулаторных условиях или скорой помощью в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (далее – Программа), т. е. медицинскими организациями, участвующими в реализации данной программы.

Некоторые проблемы при переходе на ОМС

При переходе на одноканальное финансирование в системе ОМС это будет означать «только для застрахованных по ОМС лиц». Например, медицинские организации частной системы здравоохранения, не участвующие в реализации Программы, могут оказывать неотложную медицинскую помощь на платной основе. То же касается лиц, не являющихся гражданами РФ и не застрахованных в ОМС. Медицинские организации государственной и муниципальной систем здравоохранения могут оказывать такую медицинскую помощь данным лицам на платной основе.

Однако как быть с ситуацией, обозначенной в начале статьи, когда неоказание медицинской помощи (хирургической в условиях стационара) пациентке обязательно приведет к угрожающему жизни состоянию, одному из тех, которые перечислены в вышеуказанном приказе?

Получается, медицинская организация de facto должна оказать медицинскую помощь не только экстренно, при угрожающих жизни состояниях, но и при состояниях без явных признаков угрозы жизни, когда неоказание медицинской помощи может привести к угрожающему жизни состоянию (состояния, перечисленные в п. 6.1 приказа № 194н).

Законодательное регулирование оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в РФ

Законодательно в вопросах оказания экстренной и неотложной медицинской помощи на территории РФ еще остаются вопросы:

  • кто оплатит медицинской организации оказание медицинской помощи в вышеозначенном случае, если лицо не застраховано по ОМС и не имеет российского гражданства?
  • Или изначально предполагается, что расходы на оказание такой медицинской помощи будут возмещены только медицинской организации, работающей в рамках Программы и оказавшей медицинскую помощь застрахованному в системе ОМС лицу?

Правовой механизм реализации норм, закрепленных в федеральном законодательстве, создается принятием подзаконных нормативно-правовых актов (НПА). Ниже приведен анализ подзаконных НПА, регулирующих оказание экстренной медицинской помощи в нашей стране.

Подзаконные НПА

В соответствии с Порядком оказания скорой медицинской помощи, утв. приказом Минздравсоцразвития России от 01.11.2004 № 179 (далее – Порядок оказания скорой помощи), на догоспитальном этапе скорая медицинская помощь осуществляется медицинскими работниками станций скорой медицинской помощи, отделений экстренной и отделений скорой медицинской помощи лечебно-профилактических учреждений.

На сегодняшний день непонятно, что это за отделения экстренной медицинской помощи и отделения скорой медицинской помощи в поликлиниках («на догоспитальном этапе»).

Напомним, что в соответствии с Программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2010, 2011 и 2012 гг. «в целях повышения эффективности оказания гражданам первичной медикосанитарной помощи при острых заболеваниях и обострении хронических заболеваний, не требующих срочного медицинского вмешательства, в структуре медицинских учреждений муниципальной системы здравоохранения может создаваться служба неотложной медицинской помощи», но никак не экстренной и скорой.

В действующей Программе уже выделяется отдельный норматив объемов медицинской помощи. Но речь идет исключительно о первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в неотложной форме, а не о скорой медицинской помощи.

В соответствии с Порядком оказания скорой помощи в целях оказания скорой медицинской помощи на госпитальном этапе может создаваться отделение экстренной медицинской помощи как структурное подразделение ЛПУ, имеющего коечную мощность не менее 400 коек, при условии ежедневного круглосуточного поступления не менее 50 больных (пострадавших) для оказания скорой медицинской помощи (п. 38).

Отделение экстренной медицинской помощи ЛПУ обеспечивает оказание скорой медицинской помощи больным (пострадавшим), доставленным выездными бригадами скорой медицинской помощи, бригадами специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи, а также самостоятельно обратившимся за оказанием скорой медицинской помощи. Это отделение функционирует в режиме круглосуточной работы и осуществляет свою деятельность в соответствии с Положением об организации деятельности отделения экстренной медицинской помощи ЛПУ (содержится в одном из приложений Порядка).

В приложениях также почему-то даются Рекомендуемые штатные нормативы стационарного отделения скорой медицинской помощи ЛПУ (приложение 2) и Стандарт оснащения стационарного отделения скорой медицинской помощи лечебно-профилактического учреждения (приложение 3). 

Минздрав России утвердил новые стандарты скорой медицинской помощи:

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 468н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при судорогах, эпилепсии, эпилептическом статусе";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 468н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при судорогах, эпилепсии, эпилептическом статусе"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 456н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 456н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 470н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипертензии";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 470н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипертензии"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 469н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при астматическом статусе";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 469н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при астматическом статусе"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 467н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кровотечении из верхних дыхательных путей (легочное кровотечение)";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 467н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кровотечении из верхних дыхательных путей (легочное кровотечение)"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 463н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при острой головной боли";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 463н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при острой головной боли"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 455н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 455н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при кардиогенном шоке"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 459н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при пневмонии";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 459н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при пневмонии"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 454н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 454н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при внезапной сердечной смерти"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 460н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сердечной недостаточности";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 460н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сердечной недостаточности"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 471н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сомнолентности, ступоре, неуточненной коме";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 471н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сомнолентности, ступоре, неуточненной коме"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 466н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 466н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 462н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при менингитах";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 462н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при менингитах"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 472н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при воспалительной полиневропатии";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 472н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при воспалительной полиневропатии"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 453н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при брадикардиях";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 453н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при брадикардиях"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 458н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при острой респираторной недостаточности";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 458н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при острой респираторной недостаточности"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 465н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при тяжелой миастении";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 465н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при тяжелой миастении"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 464н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при тахикардиях и тахиаритмиях";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 464н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при тахикардиях и тахиаритмиях"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 461н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при обмороке (синкопе) и коллапсе";

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 461н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при обмороке (синкопе) и коллапсе"посмотреть / скачать>>

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 457н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда".

приказ Минздрава России от 05.07.2016 N 457н "Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда"посмотреть / скачать>>


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль