Экстренная и неотложная медицинская помощь: проблемы разграничения понятий и реализации норм закона. Часть 2

17658
Экстренная и неотложная медицинская помощь: проблемы разграничения понятий и реализации норм закона. Часть 2

*Начало статьи читайте на сайте 12 05 2013

Понятие «неотложная медицинская помощь» в Порядке оказания скорой помощи не употребляется.

Таким образом, в рассмотренном подзаконном нормативно-правовом акте вновь нет ясности в понятиях «экстренная медицинская помощь» и «неотложная медицинская помощь», как нет и четких алгоритмов действий по оказанию этих форм медицинской помощи.

2. В сентябре 2012 г. в субъекты РФ «для использования» было направлено совместное письмо Минздрава России № 14-0/10/2-2564, ФФОМС № 7155/30 от 26.09.2012, содержащее Методические рекомендации «Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития» (далее – Письмо, Методические рекомендации). Письмо было направлено в регионы в связи с тем, что в соответствии со ст. 51 Федерального закона от 29.11.2010 № 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» с 1 января 2013 г. скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) осуществляется за счет средств ОМС.

В Письме определено понятие срочного медицинского вмешательства. Это «вмешательство, требующее соблюдения определенных требований к срокам начала его проведения, исчисляемых с момента обращения пациента, нуждающегося в медицинской помощи в экстренной или неотложной форме, в медицинскую организацию». Таким образом, для срочного медицинского вмешательства должны быть определены сроки, в отличие от планового медицинского вмешательства, отсрочка которого возможна на неопределенный срок.

Однако далее и в этом документе происходит путаница в определении критериев экстренной и неотложной медицинской помощи. Так, в Письме (Методических рекомендациях) сформулированы основные черты, принципиально отличающие скорую медицинскую помощь (СМП) от других видов помощи, а именно «безотлагательный характер ее предоставления в случаях оказания экстренной медицинской помощи и отсроченный – при неотложных состояниях (неотложная медицинская помощь)».

Если предоставление медицинской помощи можно отсрочить, то это уже плановая медицинская помощь. Что же такое неотложная помощь? И снова мы сталкиваемся с необходимостью разработки временных критериев (сроков оказания). Например, неотложная медицинская помощь допускает отсрочку оказания до суток. За пределами этих сроков медицинская помощь считается плановой. К сожалению, в Письме четких критериев (сроков оказания) нет.

Далее в Письме приводятся определения экстренной и неотложной медицинской помощи, дублирующие определения, данные в ст. 32 Закона об охране здоровья, но с собственным дополнением – «требующих срочного медицинского вмешательства».

Так, в Письме сказано, что «выделяют формы оказания СМП, критериями которых являются признаки угрозы жизни пациента и связанные с ними требования к срокам ее оказания. Формами оказания СМП являются:

1) экстренная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства;

2) неотложная медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, без явных признаков угрозы жизни пациента, требующих срочного медицинского вмешательства».

И далее: «Явные признаки угрозы жизни – выраженные проявления заболевания (состояния), которое может привести к смерти пациента». Такая конструкция не согласуется с формулировкой приказа № 194н: «Вред здоровью, опасный для жизни человека, вызвавший расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью».

По сути, может быть, под этими формулировками подразумевается одно и то же, но нормативно-правовое регулирование требует точности и однозначности понятий.

3. В приложении 5 Приказа Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению» прописаны Правила организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра врачей общей практики (семейной медицины)). Пунктом 7 этих правил четко регламентированы временные рамки оказания неотложной помощи: «Неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому». Но данный нормативно-правовой акт регулирует оказание первичной медико-санитарной помощи, а не скорой медицинской помощи.

Для сравнения: в Письме (Методических рекомендациях) сказано, что передача вызова «скорой помощи» по экстренным показаниям выездным бригадам СМП фельдшером (медицинской сестрой) по приему вызовов и передаче их выездной бригаде производится безотлагательно. То есть на вызов направляется ближайшая свободная бригада. Направление бригады СМП по неотложным показаниям осуществляется по мере освобождения бригад СМП при отсутствии вызовов по экстренным показаниям. Иными словами, «экстренность» или «неотложность» медицинской помощи определяет фельдшер по приему вызовов по телефону.

Трудно представить себе большую неопределенность в правовом регулировании важнейшего вопроса оказания медицинской помощи населению. Подобная неясность может стать причиной неоказания медицинской помощи в конкретные сроки, что, опять же, может привести к причинению вреда жизни и здоровью пациента.

Новый порядок финансирования Скорой медицинской помощи

Проблемы приобретают еще более острое звучание в связи с переводом финансирования СМП в систему ОМС. Традиционно медицинские организации скорой медицинской помощи имели одноканальное финансирование – из средств бюджетов (муниципальных – до 2012 г., бюджетов субъектов РФ – с 2012 г.).

В Программе государственных гарантий на 2012 г. (утв. постановлением Правительства РФ от 21.10.2011 № 856) и на предыдущие годы был определен норматив финансовых затрат на единицу объема скорой медицинской помощи. В 2012 г. он составлял на один вызов скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи 1710,1 руб. из средств бюджета субъекта РФ.

В действующей Программе (на 2013 и 2014, 2015 гг.) уже выделен отдельный норматив финансовых затрат на единицу объема скорой медицинской помощи – на один вызов скорой медицинской помощи за счет средств ОМС – 1435,6 руб.

Подразумевается, что система ОМС оплачивает только вызовы скорой медицинской помощи застрахованным лицам. Однако значительный объем СМП оказывается незастрахованным лицам, в том числе не гражданам РФ. Поскольку отказать в оказании экстренной медицинской помощи нельзя, оплата ее незастрахованным лицам должна производиться за счет средств бюджетов субъектов РФ. Таким образом, перевод здравоохранения страны на одноканальное финансирование обернулся для службы скорой помощи уходом от одноканального и переходом на двухканальное финансирование.

В анализируемом ранее Письме (Методических рекомендациях) формулируются вопросы, требующие решения в связи с переходом скорой медицинской помощи в систему ОМС. Прежде всего, это вопросы финансирования:

  • определение способа оплаты скорой медицинской помощи (за единицу объема медицинской помощи – один выезд СМП, на основе подушевого норматива финансирования медицинской организации, за пролеченного больного в соответствии со стандартами);
  • определение плановых заданий и оплата сверхнормативного объема оказания СМП;
  • оплата медицинской помощи, оказанной больным (пострадавшим), не идентифицированным на этапе скорой медицинской помощи, а также имеющим проблемы с определением страховой принадлежности; оплата СМП иностранным гражданам;
  • оплата услуг СМП, не связанных непосредственно с оказанием медицинской помощи: ложные и безрезультатные выезды, участие СМП в обеспечении культурно-массовых и спортивных мероприятий; транспортировка консультантов, доставка крови и ее компонентов и т. д.;
  • обеспечение СМП современными финансово-статистическими информационными системами внутриучрежденческого учета и взаимодействия с участниками ОМС.

В Письме (Методических рекомендациях) приводятся принципы выбора способов оплаты СМП, которые, по мнению авторов, должны решить поставленные вопросы:

  1. тарифы СМП должны соответствовать текущим и перспективным расходам на оказание медицинской помощи, то есть включать не только возмещение текущих затрат, но и обеспечивать развитие деятельности;
  2. необходим дифференцированный подход к оплате вызовов СМП в соответствии с профилем бригады и объемом оказанной помощи;
  3. тарифы должны стимулировать персонал СМП к качественному оказанию медицинских услуг на высоком профессиональном уровне, в соответствии со стандартами и Порядком оказания СМП, к рациональному использованию имеющихся сил и средств;
  4. способ не должен мотивировать персонал к оказанию излишней (недостаточной) по объему медицинской помощи.

Предложения Письма, на наш взгляд, на сегодняшний день выглядят идеалистичными. Практика медицинских организаций, много лет работающих в системе ОМС, показывает следующее.

  1. Тарифы в системе ОМС не покрывают затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи. Идея о том, что «тарифы СМП должны соответствовать текущим и перспективным расходам на оказание медицинской помощи, то есть включать не только возмещение текущих затрат, но и обеспечивать развитие деятельности», мягко говоря, не соответствует реалиям.
  2. В системе ОМС устанавливаются плановые объемы медицинской помощи (в том числе они будут установлены для медицинских организаций СМП). За пределами согласованных объемов медицинская помощь в системе ОМС не оплачивается (или оплачивается с большим трудом).
  3. Законодательно введена обязанность медицинской организации по исполнению стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи (ст. 79 Закона об охране здоровья). Понятия медико-экономического стандарта нет в федеральном законодательстве, поскольку идеология обязательности единых (а не разнообразных региональных), утвержденных на федеральном уровне стандартов медицинской помощи и порядков оказания медицинской помощи закреплена в Законе об охране здоровья с целью создания единообразия оказания медицинской помощи на всей территории страны.

Проблемами являются, во-первых, отсутствие в полном объеме разработанных и утвержденных стандартов медицинской помощи, во-вторых, недостаточность финансовых средств на оплату медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи в полном объеме по всем нозологиям. Поэтому на практике получается, что уже принятые стандарты медицинской помощи медицинские организации исполнять обязаны, а оплата медицинской помощи в полном объеме стандарта не происходит.

Дополнительные тарифы (к основному) на выполнение мероприятий особой сложности были бы кстати, но, скорее всего, в реальности произойдет установление раздельных тарифов на оказание экстренной и неотложной скорой медицинской помощи, причем снижение их за оказание неотложной.

В ряде регионов уже пытаются оплачивать вызовы скорой медицинской помощи, не связанные с угрожающими жизни состояниями, по нормативам финансовых затрат на оказание амбулаторной помощи. Так, на одно посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях за счет средств ОМС устанавливается сумма 340,9 руб. (Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.), что значительно ниже оплаты вызова при оказании СМП.

Таким образом, законодательное разделение медицинской помощи на «экстренную» и «неотложную» юридически неоднозначно, не имеет четкого механизма реализации и, соответственно, затрудняет конкретизацию организационных мероприятий. Это, в свою очередь, повышает риски наступления юридической ответственности для медицинских организаций за неоказание медицинской помощи. 

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль