Проблемы реализации права гражданина на выбор медицинской организации и врача для получения первичной медико-санитарной помощи

3054
Проблемы реализации права гражданина на выбор медицинской организации и врача для получения первичной медико-санитарной помощи

… принятые и действующие нормативно-правовые акты сегодня не ограничивают гражданина в выборе лечебного учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

По сути, один раз в год каждый гражданин имеет право выбрать новую медицинскую организацию на территории субъекта РФ. В случае оказания первичной медико-санитарной помощи (далее – ПМСП) – это медицинские организации, оказывающие ПМСП в амбулаторных условиях, т. е. поликлиники.

Важно! У администрации поликлиник нет законных оснований отказать гражданину в обслуживании (наблюдении и лечении). Доводы руководства медицинских учреждений и ссылки на загруженность поликлиники, переполненность терапевтических участков, отсутствие специалистов не принимаются ни пациентами, ни органами управления здравоохранением, ни страховыми компаниями, ни другими проверяющими инстанциями

При проверке медицинских организаций по поводу жалоб граждан на нарушение права на выбор медицинской организации и врача у проверяющих органов всегда имеется убедительный довод («деньги следуют за пациентом: у вас подушевое финансирование (или достаточный согласованный объем медицинской помощи), соответственно, при увеличении количества населения создавайте дополнительные участки, принимайте на работу участковых терапевтов.

Вы обязаны обеспечить все условия выполнения условий территориальной программы ОМС»). Формально так и есть, между тем существуют реальные проблемы реализации права гражданина на выбор медицинской организации. И дело не только в известных проблемах – дефиците кадров и недостаточности тарифов в системе ОМС.

В соответствии с п. 12–14 приказа Минздравсоцразвития России № 543н первичная доврачебная и первичная врачебная медико-санитарная помощь организуются по территориально-участковому принципу. Территориально-участковый принцип организации оказания первичной медико-санитарной помощи заключается в формировании групп обслуживаемого контингента по признаку проживания (пребывания) на определенной территории.

Распределение населения по участкам осуществляется руководителями медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, в зависимости от конкретных условий оказания первичной медико-санитарной помощи населению в целях максимального обеспечения ее доступности и соблюдения иных прав граждан.

На сегодняшний день нередка ситуация, когда жители населенных пунктов, проживающие на расстоянии 20–30 км от города и при этом работающие в городе, предпочитают быть прикрепленными к амбулаторно-поликлиническим учреждениям рядом с местом работы. Тем более что уровень сельских амбулаторий заведомо проигрывает любому городскому учреждению. Часть работающих горожан также часто выбирает поликлинику рядом с работой. Таким образом, удаленность территории обслуживания поликлиники может достигать нескольких десятков километров.

Важно! Проблема в оказании медицинской помощи на дому, что в соответствии с новой классификацией медицинской помощи квалифицируется как оказание первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме

В п. 7 приложения 5 «Правила организации деятельности отделения (кабинета) неотложной медицинской помощи поликлиники (врачебной амбулатории, центра врачей общей практики (семейной медицины))» приказа Минздравсоцразвития России № 543н четко регламентированы временные рамки оказания неотложной помощи на дому: неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 ч после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому.

Вопрос о выполнении данного временного норматива при разбросанности терапевтических участков на десятки километров от основного здания медицинского учреждения остается открытым. Если все машины будут задействованы в оказании неотложной помощи на удаленных территориях, не будет возможности обслужить близлежащие вызовы. Это приведет к ущемлению прав пациентов, проживающих непосредственно на территории обслуживания поликлиники.

В целях выхода из подобной ситуации в период 2010–2012 гг. ряд медицинских организаций прикрепляли население с отдаленных территорий без обслуживания вызовов на дом. Однако данная позиция не предусмотрена законодательством и нарушает права граждан. В соответствии с п. 2 ч. 3 ст. 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь может оказываться амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника.

К тому же способы оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях (по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц или за единицу объема медицинской помощи – за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай)), не предполагают выделения из оплаты суммы за неоказанный вызов на дом. Что приводит к совершенно справедливым претензиям со стороны страховых компаний.

Медицинская организация не может получать подушевой норматив финансирования за прикрепленного к поликлинике гражданина, а медицинскую помощь в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (далее – ПГГ) оказывать ему без вызовов на дом.

Таким образом, медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в амбулаторных условиях прикрепленному населению, должна оказывать ее в том числе и при вызове на дом. Что и является проблемой для медицинских организаций при обслуживании населения, проживающего на отдаленных территориях.

Практически данную проблему вынуждена решать скорая помощь, которая приезжает на вызов не только для оказания экстренной медицинской помощи (при угрожающих жизни состояниях), но и для оказания неотложной помощи (при отсутствии явных признаков угрозы жизни). Нормативы финансовых затрат на вызов скорой помощи значительно превышают нормативы финансовых затрат для медицинской помощи в амбулаторных условиях, что приводит к неэффективности экономических затрат на медицинскую помощь.

Теоретически возможно открывать филиалы поликлиник для оказания неотложной медицинской помощи, но это противоречит всей концепции централизации организации медицинской помощи на территории РФ.

На наш взгляд, решение данной проблемы имеется в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.

В данной ПГГ впервые по сравнению с ПГГ предыдущих лет выделен отдельный норматив объема медицинской помощи для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме (отдельный от нормативов объема медицинской помощи для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической целью и в связи с заболеваниями).

В соответствии с ПГГ на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг. средние нормативы объема медицинской помощи составляют:

• для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактической целью (включая посещения центров здоровья, посещения в связи с диспансеризацией, посещения среднего медицинского персонала), на 2013 г. – 2,44 посещения на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС – 2,04 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2014 г. – 2,64 посещения на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС – 2,24 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2015 г. – 2,7 посещения на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС – 2,3 посещения на 1 застрахованное лицо;

• для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в связи с заболеваниями, на 2013 г. – 2,1 обращения на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС – 1,9 обращения на 1 застрахованное лицо, на 2014 г. – 2,15 обращения на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС – 1,95 обращения на 1 застрахованное лицо, на 2015 г. – 2,2 обращения на 1 жителя, в рамках базовой программы ОМС – 2 обращения на 1 застрахованное лицо;

• для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования на 2013 г. – 0,36 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2014 г. – 0,46 посещения на 1 застрахованное лицо, на 2015 г. – 0,6 посещения на 1 застрахованное лицо.

Важно! На основании ПГГ возможно выделение в отдельную отчетность и проведение отдельной оплаты медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме (вызовы на дом при неотложных состояниях). Таким образом, одна медицинская организация оказывает медицинскую помощь в амбулаторных условиях и ей оплачивается посещение с профилактической целью или обращение в связи с заболеванием, а вызов на дом оплачивается той медицинской организации, в которую вызов сделан (посещение в неотложной форме)

Данная позиция соответствует нормам Закона № 326-ФЗ. Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС. В случае если гражданин заболел в любом населенном пункте РФ, он имеет право обратиться за медицинской помощью и вызвать врача по месту пребывания, независимо от территориального прикрепления к медицинской организации по месту постоянного проживания (регистрации).

При таком подходе медицинские организации также заинтересованы в обслуживании вызовов на дому (оказании ПМСП в неотложной форме) лиц с других территорий, поскольку средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, выше нормативов на амбулаторные посещения с профилактической целью и по поводу заболевания.

В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – ТПГГ) проблему можно было бы решать с помощью тарифного соглашения.

Разделить подушевой норматив на оказание амбулаторно-поликлинической помощи между разными ЛПУ (одно учреждение оказало неотложную помощь, другое – амбулаторное посещение одному и тому же пациенту) невозможно. Это противоречит самой методике формирования подушевого норматива.

Такая практика привела бы к хаосу в оплате медицинской помощи. Было бы логично дифференцировать тариф для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме, для медицинских учреждений – по количеству удаленных неотложных вызовов и внести такую градацию в тарифное соглашение.

Однако вышеуказанный вариант решения проблемы противоречит нормам ч. 2 ст. 21 Закона № 323-ФЗ, в соответствии с которой для получения ПМСП гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

Важно! Если гражданин не менял место жительства или место пребывания, он может выбрать медицинскую организацию только один раз в год на бесплатной основе (т. е. на год одну)

По логике законодателя, выбрать другую медицинскую организацию для вызова на дом (или для получения, например, первичной специализированной медикосанитарной помощи при отсутствии специалиста в своей территориальной поликлинике) пациент не может. Точнее, не может на бесплатной основе. При этом п. 4 ч. 5. ст. 84 Закона № 323-ФЗ определено, что медицинские организации, участвующие в реализации ПГГ и ТПГ, имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением случаев и порядка, предусмотренных ст. 21 Закона № 323-ФЗ.

Таким образом, если для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию чаще, чем один раз в год, то это уже не бесплатно. Но при этом, напомним, что прикрепление к поликлинике для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях подразумевает в том числе обслуживание вызовов на дому. Т. е. поликлиники должны оказывать медицинскую помощь амбулаторно, в том числе на дому при вызове медицинского работника, на бесплатной основе всем прикрепившимся гражданам на протяжении года.

Принятые в 2012 г. приказы Минздравсоцразвития России № 406н и 407н не смогли разрешить проблемные вопросы.

Предлагается такой вариант решения возникших проблем, как создание дополнительного терапевтического участка для обслуживания прикрепленных к поликлинике, но проживающих территориально удаленно граждан. По-видимому, такой участок не будет соответствовать требованиям приказа Минздравсоцразвития России № 543н.

В соответствии с п. 15 и 17 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению численность прикрепленных граждан на терапевтическом участке должна составлять 1 700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше.

Кроме того, даже если отдельный терапевтический участок возможно создать, при такой численности населения на удаленных территориях вряд ли удастся обеспечить доступность медицинского обслуживания вызовов на дом силами одного терапевта.

Кроме того, нерешенными остаются следующие вопросы: что делать, если число прикрепившихся составляет меньше 1 700? Как организовать терапевтический участок? Как осуществлять денежные выплаты за оказание дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами? Что делать с врачом через год, если от поликлиники открепится 1 700 человек?

Ответы отсутствуют как в законодательных актах, так и в нормативно-правовых актах Минздрава России и ФОМС.

Таким образом, существует дилемма – либо мы реализуем право пациента на выбор медицинской организации в полном объеме и должны создать организационный и экономический механизмы реализации данного права на бесплатной основе, либо разрешаем медицинским организациям обслуживать вызовы к прикрепленному населению, территориально проживающему на территории обслуживания других медицинских организаций, на платной основе.

Реализация права пациента на выбор врача...

Продолжение статьи читайте на сайте 28.05.2013 

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль