Вопросы медицинской экспертизы при последствиях хирургического лечения хронической ишемии конечности

4038

… Нарушения функций кровообращения при последствиях хирургического лечения хронической ишемии конечности

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н…, к основным видам нарушений функций организма человека относятся в т. ч. нарушения функций кровообращения, которые имеют место при хронической ишемии конечности.

Показатели степени выраженности расстройства функции кровообращения в нормативных документах не определены, однако в журнале в 2011 г. были опубликованы статьи, в которых содержится обобщенная информация об этих данных. Они корреспондируют данным, сложившимся в науке патофизиологии, общепризнанным международным и отечественным классификациям и той клинической практике, которая существует в настоящее время.

Незначительно выраженные нарушения функции кровообращения: повышенная усталость; перемежающая хромота при значительных физических нагрузках (быстрая ходьба на расстояние 0,5–1 км); повышенная чувствительность конечностей к холоду; изменение цвета кожных покровов; снижение волосяного покрова; тусклость ногтевых пластинок; слабоположительные клинико-функциональные пробы; снижение кожной температуры; ослабление пульсации; систолический шум в проекции крупных сосудов при атеросклерозе.

Изменение тонуса сосудов, снижение реографического индекса до 25% от нормы, кожной температуры – на 0,5–1,0 ˚С, проба Оппеля слабоположительная в конце 2-й минуты, проба Коллинза – Виленского – через 10–15 с, может отмечаться парадоксальная реакция на нагрузку.

Умеренно выраженные нарушения функции кровообращения: перемежающая хромота через 100–200 м при обычном темпе ходьбы; зябкость стоп; судороги икроножных мышц; изменение цвета кожных покровов, чаще бледность; деформация ногтевых пластинок; уменьшение волосяного покрова; снижение пульсации; незначительная гипотрофия мышц; резкое снижение или отсутствие пульсации на артериях стоп, подколенной артерии; снижение пульсации и систолический шум на бедренных артериях, подошвенных, терминальном отделе аорты; удлинение времени исчезновения бледного пятна и положительного результата клинико-функциональных проб (Оппеля до 60 с, Коллинза – Виленского до 20 с).

Снижение реографического индекса до 50% от нормы, не нормализуется при нитроглицериновой пробе, снижение кожной температуры стоп на 1,5–2,0 ˚С, лодыжечно-плечевой индекс при допплерографии – 0,7–0,6; протезированная культя одной конечности и хроническая артериальная недостаточность (далее – ХАН) 0–I ст. – другой.

Выраженные нарушения функции кровообращения: боли в покое; перемежающая хромота через 10–25 м; значительные трофические нарушения (трещины, язвы); отеки; бледность кожи, синюшность кожи стоп, кистей; снижение температуры на 3–4 ˚С; умеренная гипотрофия мышц; деформация ногтевых пластинок; иногда (при нарушении микроциркуляции тканевой жидкости и лимфообращения) отеки стоп, голеней; поверхностный некроз кожи; отсутствует пульсация на артериях стоп, подколенной, а нередко и бедерных артериях; проба Оппеля положительная через 15–25 с, Коллинза и Виленского – через 40–60 с; резко ослаблен капиллярный пульс (> 10 с); реографический индекс снижен до 0,02 Ом и менее с отсутствием реакции на нитроглицериновую пробу; на УЗИ – отсутствие магистрального кровотока в подвздошно-бедренном сегменте, лодыжечно-плечевой индекс 0,5 и менее; культя одной конечности и ХАН II ст. другой или в комбинации с культей верхней конечности; короткая культя бедра, нижней конечности; непротезированная культя нижней конечности (пороки культи, ишемия культи и др.); культя бедра и сопутствующая ишемическая болезнь сердца (далее – ИБС) III и IV функционального класса (далее – ФК) или атеросклеротическая энцефалопатия II–III ст.

Значительно выраженные нарушения функции кровообращения: глубокие некрозы тканей – сухая или влажная гангрена пальцев или более высоких отделов стопы с резко выраженным болевым синдромом, общей интоксикацией; ампутационная культя бедра и ХАН II–III ст. второй нижней конечности при неэффективности проводимого лечения; одновременное поражение сосудов нижних и верхних конечностей с ХАН II–III ст., с выраженной недостаточностью этих органов; больные с синдромом Лериша при ампутации одной конечности и ХАН III и IV ст. другой конечности; больные с культями обеих нижних конечностей (на уровне бедер); наличие тяжелых комбинированных анатомических дефектов.

Определение сроков временной нетрудоспособности

Факторами, определяющими сроки временной утраты трудоспособности после реконструктивных операций, являются характер и результаты оперативного лечения, исходное состояние кровообращения, осложнения операции, степень компенсации нарушенной функции, эффективность поликлинического этапа реабилитации и, в конечном итоге, клинический и трудовой прогноз.

В утвержденных Ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) указаны ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при хирургическом лечении заболеваний, относящихся к хронической ишемии конечности.

Средние сроки временной нетрудоспособности после одностороннего аортобедренного и бедренно-подколенного шунтирования и тромбэндартерэктомии при атеросклерозе составляют 2,5–3 мес., из них лечение и обследование до операции – 25–30 дней, операция и послеоперационный период – 20–25 дней; долечивание в поликлинике – 15–20 дней, при наличии отека – до 30 дней.

В случае осложнений при раннем тромбозе на оперированном участке, у многих пациентов возникает декомпенсация кровообращения в конечности, что влечет необходимость ее ампутации. Это расценивается как неблагоприятный клинический прогноз. При тромбозе в более поздние сроки развивается та или иная степень недостаточности кровообращения, которая и будет определять прогноз и сроки временной нетрудоспособности. Длительность сохранения отека индивидуальна, в среднем отечность проходит в первые 3–4 мес. после операции.

При стойком выраженном и резко выраженном отеке, который сохраняется более 3–4 мес., рекомендовано направление больного на МСЭ для установления группы инвалидности. При стойком умеренном отеке возможно продление лечения до 10 мес. с последующей выпиской больного к трудовой деятельности или направлением на МСЭ для установления группы инвалидности и рационального трудоустройства или смены профессии.

Преходящий отек при его положительной динамике требует лечения с выдачей листка нетрудоспособности на срок до 30 дней.

В случаях бифуркационного шунтирования, резекции аневризмы аорты и одномоментной реконструкции нескольких бассейнов, развитие лимфостаза чаще наблюдается после операций в бедренно-подколенном сегменте с послеоперационными рубцами по всей длине бедра, а иногда и верхней трети голени, а также после операций, осложнившихся лимфореей и нагноением раны в области бедренных лимфоузлов.

При лимфостазе I стадии (спонтанный обратимый (мягкий) отек) в случае благоприятного клинического и трудового прогноза временная нетрудоспособность таких больных может продолжаться до 10 мес.

При лимфостазе II стадии (спонтанный необратимый отек), III стадии (необратимый отек, фиброз, кисты) временная нетрудоспособность, как правило, сохраняется не более 3–4 мес., затем больной направляется на МСЭ для установления группы инвалидности.

Ложная аневризма в области анастомоза встречается чаще в области дистального анастомоза. Данное осложнение тесно связано с нагноением после операции и применением в качестве трансплантата синтетических материалов.

Разрыв аневризм и массивное кровотечение происходит у каждого пятого больного с аневризмой. Разрыв и кровотечение могут быть спровоцированы физическим напряжением, даже однократным, и повышенной функциональной нагрузкой соответствующего сустава – тазобедренного или коленного.

Больные с установленным диагнозом аневризмы анастомоза нуждаются в направлении на операцию.

Клинический и трудовой прогноз у данной категории больных, как правило, неблагоприятный. В этих случаях показано направление на МСЭ в срок до 4 мес. для установления группы инвалидности.

Гнойно-септические осложнения встречаются в 1–22% случаев, летальность при местных гнойных осложнениях в зоне реконструкции достигает 43%. В 77–88% случаев исходом глубоких нагноений является развитие арозивного кровотечения. Консервативное лечение нагноения у 80% больных неэффективно, а у 30% заканчивается ампутацией.

Данный вид осложнений в реконструктивной хирургии является наиболее сложным, в связи с чем существенно могут удлиняться сроки временной нетрудоспособности. Такие больные, как правило, являются нетрудоспособными длительное время и могут быть направлены на МСЭ до истечения 4 мес. временной нетрудоспособности для установления группы инвалидности с учетом неблагоприятного клинического прогноза.

Временная нетрудоспособность после ампутации конечности определяется сроками заживления культи и уровнем ампутации. Как правило, лечение с выдачей листка нетрудоспособности более 4 мес. у сосудистого больного нецелесообразно: исходные ишемические контрактуры в тазобедренном суставе, пороки культи, состояние другой конечности и сопутствующее поражение сосудов сердца и головного мозга определяют длительный период протезирования и освоения ходьбы.

Часть больных, даже будучи протезированными, не могут пользоваться протезом. Причины – короткая культя, ишемия культи при синдроме Лериша, ИБС III и IV ФК, сердечная недостаточность IIБ и III стадии.

Клинический и трудовой прогноз у таких больных считается неблагоприятным. Исключение составляют больные молодого и среднего возраста с благоприятным прогнозом протезирования по заключению ортопеда-протезиста, не имевшие группы инвалидности до ампутации.

Временная нетрудоспособность устанавливается им до завершения протезирования (но не более 4 мес.), с последующим направлением на МСЭ для определения группы инвалидности.

Трудоспособными являются (благоприятный клинический прогноз):

• больные с зажившими рубцами, сохраняющейся проходимостью на участке операции, компенсированным или субкомпенсированным кровообращением, умеренным отеком конечности;

• больные с хорошей компенсацией нарушенных функций при отсутствии противопоказанных факторов в работе по специальности или с легкими нарушениями, если рациональное трудоустройство возможно с ограничениями по рекомендации врачебной комиссии.

Направление на медико-социальную экспертизу

На МСЭ направляются больные, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, нуждающиеся в социальной защите, по заключению врачебной комиссии:

• при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности (но не позднее 4 мес. от даты ее начала), с тяжелыми осложнениями или последствиями операций, ведущими к длительной утрате трудоспособности, неэффективностью реконструктивного лечения и стойкими выраженными и значительно выраженными нарушениями функций кровообращения, для усиления группы инвалидности при неэффективности лечения в сроки до 4 мес. и сохраняющейся стойкой декомпенсации кровообращения;

• благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 мес., с завершенным лечением и необходимостью значительной коррекции трудовой деятельности вследствие абсолютных противопоказаний для работы в своей профессии или для трудоустройства со снижением квалификации или уменьшением объема работы, с благоприятным клиническим и трудовым прогнозом после реконструктивной операции и незавершенной реабилитации;

• необходимости изменения программы профессиональной реабилитации работающим инвалидам в случае ухудшения клинического и трудового прогноза независимо от группы инвалидности и сроков временной нетрудоспособности. Временно нетрудоспособным лицам, которым не установлена инвалидность после освидетельствования в бюро МСЭ, листок нетрудоспособности может быть продлен по решению врачебной комиссии до восстановления трудоспособности, с периодичностью продления листка нетрудоспособности по решению врачебной комиссии не реже чем через 15 дней или до повторного направления на МСЭ.

Перечень обследований для направления на МСЭ:

• липиды сыворотки крови, холестерин;

• ультразвуковая допплерография сосудов конечностей;

• при культе конечности: рентгенограмма культи при первичном освидетельствовании, при переосвидетельствовании – рентгенограмма культи по показаниям;

• консультация ангиохирурга.

Критерии установления групп инвалидности

Инвалидами III группы признают больных со стойкими умеренно выраженными нарушениями функций кровообращения: с эндартериитом и тромбангиитом – в связи с утратой профессии при наличии абсолютных противопоказаний независимо от степени ХАН; с разными формами заболевания при наличии ХАН II ст., занятых в профессиях с противопоказанными факторами, устранение которых ведет к снижению квалификации или значительному уменьшению объема работы; с протезированной культей одной конечности и ХАН 0–I ст. другой конечности; после реконструктивной операции при субкомпенсации кровообращения в оперированной конечности и ХАН I и II ст. другой конечности или развившемся лимфостазе II и III ст.; после бифуркационного шунтирования, резекции аневризмы аорты – через 2 года после операции; у лиц молодого и среднего возраста для приобретения профессии, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности 1-й степени или ограничению следующих категорий жизнедеятельности в их различных сочетаниях и вызывающее необходимость социальной защиты: способности к самообслуживанию 1-й степени; способности к передвижению 1-й степени.

Инвалидами II группы признают больных со стойкими выраженными нарушениями функций кровообращения: при распространенном патологическом процессе с ХАН III и IV ст. верхних и нижних конечностей; при ХАН III и IV ст. одной конечности; при культе одной конечности и ХАН II степени другой или в комбинации с культей верхней конечности; при короткой культе бедра нижней конечности; при непротезированной культе нижней конечности (пороки культи, ишемия культи и др.); при культе бедра и сопутствующих ИБС III и IV ФК или атеросклерозе мозговых сосудов с ХНМ II и III ст.; после бифуркационного шунтирования и резекции аневризмы аорты (в первый год после операции); при раннем тромбозе шунта; после операции, осложнившейся эмболией, инфарктом миокарда или нагноением в зоне анастомоза; при развившейся ложной аневризме анастомоза, приводящими к частичной зависимости от окружающих или использованию технических средств в результате ограничения одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетания: способности к самообслуживанию 2-й степени, способности к передвижению 2-й степени, способности к трудовой деятельности 2-й степени (возможность выполнять работу в специально созданных условиях), что вызывает необходимость социальной защиты.

Инвалидами I группы признают больных со стойкими значительно выраженными нарушениями функций кровообращения: при ХАН IV ст. обеих нижних конечностей; у больных с синдромом Лериша при ампутации одной конечности и ХАН III и IV ст. другой конечности; у больных с культями обеих нижних конечностей (на уровне бедер); при наличии тяжелых комбинированных анатомических дефектов; при тяжелых септических осложнениях реконструктивных операций, приводящих к полной зависимости от окружающих в результате ограничения одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетания: способности к самообслуживанию 3-й степени; способности к передвижению 3-й степени; способности к трудовой деятельности 3-й степени и вызывающих необходимость социальной защиты.

Трудовые рекомендации Противопоказанные виды и условия труда (неблагоприятный трудовой прогноз):

• работы с постоянной умеренной, непостоянно тяжелой физической нагрузкой;

• труд, связанный с вынужденным положением туловища, длительной ходьбой, частыми подъемами по лестнице;

• труд, связанный с выраженным нервно-психическим напряжением, быстрым, предписанным темпом работы;

• длительная работа в условиях значительного охлаждения, высокой влажности;

• местное и общее воздействие вибрации;

• работа с ядами, поражающими сердечно-сосудистую систему;

• воздействие ионизирующей радиации.

Благоприятный трудовой прогноз:

• больные, профессиональная деятельность которых связана с незначительной физической нагрузкой или непостоянной физической нагрузкой.   

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

Интервью

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016 году

Как изменится допуск к медицинской деятельности в 2016г.

Татьяна Семенова журналу «Экономика ЛПУ». Главные темы беседы – аккредитация медицинских работников и допуск медиков к осуществлению профессиональной деятельности.


Опрос

Что из работы Вашей организации вы хотели бы отдать на аутсорсинг?

  • транспорт 10.49%
  • организацию питания пациентов 18.88%
  • услуги прачечной 10.49%
  • клининг 7.69%
  • бухгалтерию 6.99%
  • кадры 0.7%
  • юридическую поддержку 5.59%
  • утилизацию отходов 19.58%
  • ничего 19.58%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать этот документ с портала ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.

Это займет всего 57 секунд, а Вы получите доступ к очень важным статьям, ответам на вопросы, полезным сервисам и шаблонам документов .



У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.

Это займет всего 57 секунд, а Вы получите доступ к очень важным статьям, ответам на вопросы, полезным сервисам и шаблонам документов.

Вы также получите подарок — Дайджест от журнала «Заместитель главного врача» с тремя интересными статьями: Проблемы практической реализации действующих нормативных документов по обороту НС и ПВ, Применяем на практике Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», Дополнительная работа медицинских работников

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль