Стандарты и порядки оказания медицинской помощи

12948

Больной Фролов И. госпитализирован в стационар с острой пневмонией, развившейся как осложнение после перенесенного гриппа. Пациенту назначена антибиотикотерапия. Все препараты, применяемые для лечения Фролова, предписаны стандартом медицинской помощи, но улучшения состояния больного не наблюдается. Лечащий врач Пичугина С. принимает решение назначить антибиотик, не входящий в стандарт медицинской помощи. Препарат предлагается Фролову на платной основе. Правомерны ли действия врача?

Порядок оказания медицинской помощи

Что делать, если медуслуга входит в стандарт, но не может быть оказана в конкретной медорганизации?

В целях реализации права пациента (застрахованного гражданина) на бесплатную медпомощь в объеме стандарта необходимо разработать договоры с другими медорганизациями по реализации тех видов деятельности, которые входят в программу государственных гарантий, но не могут быть выполнены в данном медучреждении.

Такие правоотношения могут быть урегулированы и в административном порядке приказом органа управления здравоохранения о закреплении за определенными медорганизациями, участвующими в реализации ПГГ, обязанностей по реализации диагностических, лечебных и иных мероприятий с соответствующей оплатой в рамках ПГГ.

Реализации вышеуказанных подходов поможет разработка и утверждение Минздравом России Порядков оказания медицинской помощи больным с заболеваниями определенного профиля, а также аккредитация медицинских организаций на соответствие данным Порядкам.

Отличие порядка от стандарта

Порядок оказания медицинской помощи содержит алгоритм лечебно-диагностического процесса и требования по обеспечению условий, необходимых для реализации лечебно-диагностического процесса. Но в отличие от стандарта в нем нет перечней услуг и препаратов, рекомендуемых для лечения конкретных заболеваний.

Порядки служат не для конкретизации медпомощи по объемам в целом, а для определения требований к конкретным медорганизациям, оказывающим помощь в соответствии со стандартами на отдельных этапах. В этом и есть суть аккредитации медицинских организаций.

Примечательно, что требование закона об обязательности исполнения порядков оказания медпомощи не вызывает таких бурных дискуссий, как требование обязательности исполнения стандартов медицинской помощи. Все понимают, что медицинские организации должны иметь соответствующие помещения, оборудование и штат в соответствии с порядками оказания медицинской помощи. Проблема заключается в том, что основная масса медицинских организаций в стране на сегодняшний день не соответствует этим Порядкам.

Ощутимую помощь регионам по приведению медицинских организаций в соответствие с требованиями Порядков оказания медицинской помощи на начальном этапе оказала Программа модернизации здравоохранения, осуществляемая в 2011– 2012 гг. за счет средств федерального бюджета.

Однако продолжать эту работу руководству регионов придется самостоятельно. Обязанность исполнения порядков оказания медпомощи, по сути, вменяется не руководителям медучреждений, а органам исполнительной власти субъектов РФ. Медицинские организации на всей территории страны должны соответствовать требованиям Порядков оказания медпомощи и иметь материально-техническую базу для обязательного соблюдения стандартов помощи.

Стандарт для врача

Стандарты и порядки оказания медицинской помощиСтандартизация в здравоохранении позволяет соблюсти принцип единообразия при оказании медицинской помощи, а также права гражданина на бесплатную медицинскую помощь в равном объеме и на любой территории.

В целом подходы к конкретизации гарантированной медицинской помощи в соответствии с объемами медицинской помощи, закрепленными в стандартах, позволяют органам управления здравоохранения и субъектам ОМС, во-первых, реализовать права граждан на бесплатную медицинскую помощь в объемах ПГГ и, во-вторых, обоснованно планировать объемы оказываемой медицинской помощи на территориях субъектов РФ.

Вышесказанное не делает стандарт медицинской помощи строго обязательным при оказании медицинской помощи конкретным врачом определенному пациенту. Безусловно, профессиональная медицинская деятельность подразумевает индивидуальный подход в лечении каждого больного, возможность отклонения от каких-либо требований с целью достижения индивидуального результата.

Особенности врачебной деятельности таковы, что любой стандарт, каким бы качественным он ни был, не может однозначно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач должен принимать самостоятельное решение, исходя из:

  • фактических проявлений заболевания;
  • особенностей состояния здоровья больного;
  • профессионального опыта.

Прежде чем выбрать стандарт медпомощи больному с конкретным заболеванием, надо сначала предположить именно это заболевание. Например, боль в грудной клетке может быть причиной множества недугов, а значит иметь разные принципы лечения. Врач, осматривая и опрашивая пациента, ставит предварительный диагноз и выбирает необходимый СМП. Если врач поставит неправильный диагноз, то он выберет и неправильный СМП. И даже идеальный стандарт в таком случае не поможет.

Таким образом, более жесткие требования стандартов могут распространяться на лечебный процесс с ясным однозначным диагнозом, но в разделе «Диагностика» в СМП врачу должна быть обеспечена возможность правильно определить заболевание с помощью различных диагностических методов.

Исходя их сказанного, порядок оказания медпомощи в решение вопроса о ее качестве не ограничивается оценкой соответствия действий медицинского работника одним лишь стандартам, закрепленным приказами Минздрава России. Соответствие стандартам является основой оценки медицинской помощи, но не окончательной оценкой.

Что еще может привести к  оказанию некачественной медпомощи:

  • нарушение сложившихся правил поведения;
  • нарушение обычаев медицинской практики при проведении всего комплекса профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

Формы существования норм и правил

Письменная Неписанная традиция медицинской деятельности
  1. протоколы лечения;
  2. различные источники профессиональной медицинской информации:
  • учебники;
  • журнальные статьи и т. д.

Применяются врачом индивидуально по отношению к каждому пациенту:

  • алгоритмы лечения различных заболеваний;
  • методики проведения лечебных и диагностических процедур;
  • схемы назначения лекарственных препаратов;
  • частота контрольных мероприятий за состоянием здоровья пациента и т. д.

Даже при одном диагнозе, сходных состояниях могут быть выбраны совершенно разные протоколы лечения, в зависимости от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, аллергических реакций на медикаменты и т. д.

Отклонение от стандарта

Регистрация отклонений в действиях врача от стандартной модели будет лишь констатацией нарушения стандарта медпомощи (необходимого объема помощи). Это нарушение может иметь различные последствия – от самых негативных (летальный исход) до безусловно положительных (выздоровление без применения полного набора лекарственных препаратов, входящих в СМП).

В то же время даже при доскональном соблюдении стандарта, вопросы качества и полноты оказания медицинской помощи, а также ответственности медицинского персонала остаются открытыми.

Единственный вывод, который не вызывает сомнения, это то, что причинение вреда в результате отклонения от стандарта является четким критерием дефекта медпомощи и основанием для наступления той или иной ответственности медперсонала.

Таким образом, несмотря на указанные выше особенности меддеятельности, введение стандартов медпомощи считается существенным для юридической оценки качества \помощи и выявления дефектов при ее оказании.

Что же касается качества медицинской помощи, оказанной пациенту в целом (суммарное качество представленных потребителю медицинских услуг), то его оценка является делом экспертов. Они рассмотрят эффективность конкретных лечебно-диагностических мероприятий с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания и других факторов, которые могут стать основанием для выявления недостатков медицинской помощи.

С точки зрения гражданского законодательства оценка медпомощи экспертом трактуется как оценка «соответствия услуги требованиям, предъявляемым к подобным услугам или целям их обычного использования» и является важнейшим критерием качества медицинской услуги.

В Законе РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» эта формулировка звучит как «соответствие требованиям, обычно предъявляемым к услугам подобного рода». Указанный подход характерен для гражданско-правовых отношений и не относится к особенностям рынка медицинских услуг.

В самом широком смысле речь идет о правовых обычаях или деловых обыкновениях, которые не только учитываются участниками гражданского оборота, но и являются источниками права, то есть используются судами в гражданском процессе наряду с правовыми нормами.

Таким образом, даже в пределах отраслевых правоотношений оценка качества медицинской помощи не может основываться исключительно на соблюдении СМП.

В случае причинения вреда жизни и здоровью в результате медицинского вмешательства и последующего обращения потерпевшего пациента в суд с требованием возмещения этого вреда вопросы оценки качества медицинской помощи выходят за рамки отраслевых правоотношений и переходят в плоскость уголовного, гражданского, административного права. И тогда суд оценивает уже не качество медицинской помощи, а действия медицинского работника (юридического лица в случае рассмотрения гражданского иска), причинившего вред.

Вопрос о правомерности или противоправности поведения, виновности медработников в случае причинения вреда жизни и здоровью при осуществлении медицинского вмешательства является важнейшим для вынесения судом решения об ответственности медицинских работников.

Медицинский работник (медицинская организация) в гражданском процессе будет доказывать свою невиновность в причинении вреда пациенту и правомерность своего поведения, то есть, по сути, надлежащее исполнение профессиональных обязанностей. С учетом сказанного ранее окончательная оценка действий медработников на предмет надлежащего (ненадлежащего) исполнения профессиональных обязанностей будет являться опять же прерогативой экспертов.

В каждом конкретном случае оценивать действия медицинских работников будут не на основании простого сравнения с СМП, а с учетом особенностей состояния больного, течения его заболевания, условий оказания медицинской помощи. И в случае, если СМП выполнен, а больной умер, медицинская организация должна будет доказывать не то, что она исполнила только стандарт, потому свыше этого все равно не оплатят. Ей придется доказывать, что сделано было все возможное исходя из условий оказания медицинской помощи, материально-технических возможностей, квалификации и наличия персонала и проч. для предотвращения летального исхода.

Порядок оказания медицинской помощи предписывает ряд действий, необходимых врачу для поставки верного диагноза и назначения лечения. Однако стандарт никогда не защитит медицинскую организацию в случае причинения вреда жизни и здоровью неоказанием какого-либо лечебно-диагностического мероприятия, не входящего в стандарт, но которое возможно было выполнить в условиях медицинской организации для предотвращения летального исхода.

Поэтому, на наш взгляд, правильно в ст. 73 «Обязанности медицинских работников и фармацевтических работников» Закона об охране здоровья для медицинских работников не введено требование обязательности исполнения СМП. Согласно ст. 73 Закона об охране здоровья: «Медицинские работники обязаны… оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями…». В тексте закона нет обязанности медицинских работников исполнять стандарты медицинской помощи.

Врач не обязан лечить исключительно по стандартам. Напротив, он должен выбирать для больного наиболее эффективные способы и средства лечения, но это не означает, что все наиболее эффективные, с точки зрения врача, лечебно-диагностические мероприятия могут быть оплачены государством. Для регулирования данного вопроса существуют, прежде всего, договорные отношения в системе ОМС.

Договорные отношения

Договор на оказание и оплату помощи по ОМС заключается между медорганизацией и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медорганизация должна быть включена в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования. Обычно она гарантирует только тот объем медицинской помощи, который она в состоянии выполнить.

В то же время пациент, чьи интересы представляет страховая медицинская организация, чаще всего настроен на получение максимально возможного объема медицинской помощи. Страховая медицинская организация заинтересована в максимальном удовлетворении потребности пациента, но в пределах существующих финансовых средств. С целью удовлетворения интересов каждой стороны договорных отношений между ними должен быть достигнут компромисс. Если компромисс не найден, договор не должен заключаться.

Заключение договора с указанием необходимого объема медицинских услуг означает, что неудовлетворенность пациента медицинской помощью приобретает юридическое значение только в случае невыполнения условий договора. Иначе услуга считается исполненной надлежащим образом независимо от того, остался пациент удовлетворенным ею или нет.

Именно в рамках договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС должны быть определены условия, при которых возможна оплата из средств ОМС при несоблюдении СМП. Обоснование отклонений от стандарта (как превышения, так и невыполнения элементов стандарта) должно отражаться в медицинской документации.

Обоснование неисполнения стандарта в связи с отказом пациента от выполнения какого-либо назначения должно быть оформлено в виде отказа пациента от медицинского вмешательства. Четкий порядок оформления медицинской документации в случае отклонения от стандарта медицинской помощи необходим как для контроля соблюдения права гражданина на бесплатность медицинской помощи, так и для финансового контроля и должен быть прописан в договорных отношениях в системе ОМС.

В приказе ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» основанием для штрафных санкций, применяемых к медицинской организации, является невыполнение, несвоевременное выполнение диагностических и/или лечебных мероприятий в соответствии со стандартами медицинской помощи.

Медорганизации отстаивают свои интересы при заключении договорных отношений со страховыми медицинскими организациями. При этом в ряде субъектов РФ имеют место факты снижения штрафных санкций к медицинским учреждениям по сравнению с нормативами, утвержденными ФФОМС в упомянутом приказе. Порой встречаются даже прямые запреты на применение штрафных санкций под разными предлогами.

Таким образом, уже имеется практика формирования договорных отношений с учетом интересов медицинских организаций. Мы считаем, что подобную практику необходимо развивать с учетом взаимной согласованности сторон по выполнению медицинскими организациями стандартов медицинской помощи.

Роль протоколов лечения

В случае предъявления претензий к медицинской организации со стороны других контролирующих органов (государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности Росздравнадзора, прокурорские проверки) важную роль в защите медицинских организаций должно играть профессиональное сообщество в лице экспертов, проводящих в том числе независимые экспертизы качества медицинской помощи, предусмотренные ст. 58 и 64 Закона об охране здоровья.

Этой же цели должны служить разработанные профессиональным медицинским сообществом протоколы лечения различных заболеваний (клинические рекомендации)…

Протоколы лечения, в отличие от СМП, должны содержать:

  • алгоритмическую составляющую медицинской помощи при определенных заболеваниях.
  • При этом в условиях, когда СМП уже разработаны и утверждены Минздравом России, протоколы лечения должны соответствовать СМП, а именно раскрывать стандарты, содержать описание лечебно-диагностического процесса в определенной клинической ситуации в зависимости от ее развития.

Можно также включать в протоколы лечения дополнительные к СМП лечебно-диагностические мероприятия и лекарственные препараты в определенных клинических ситуациях. Все это будет составлять порядок оказания медицинской помощи.

Именно в клинических протоколах должен быть отражен алгоритм действий врача при частоте предоставления услуги (лечебно-диагностических мероприятий) в СМП меньше 1, т. е. когда применение данного лечебно-диагностического мероприятия не обязательно в 100% случаев. В протоколе лечения должно быть прописано, при каких клинических проявлениях заболевания необходимо назначить данное лечебно-диагностическое мероприятие, а при каких другое.

Без клинических протоколов с прописанными алгоритмами действий врач может защитить свою позицию только на основании собственного клинического опыта и, возможно, каких-то дополнительных источников информации.

В случае причинения вреда жизни и здоровью пациента медицинским вмешательством при невыполнении лечебно-диагностического мероприятия, которое в СМП прописано с частотой предоставления менее 1, и доказанной причинно-следственной связи вреда с невыполнением данного мероприятия врач всегда будет признан виновным (не проявил должную степень заботливости и осмотрительности).

Самый простой способ защитить врача:

  1. Исключить из стандарта медицинской помощи частоту предоставления услуги менее 1.

Например, при пневмонии всем больным (100%, а не с кратностью 0,1) назначать диагностическое исследование «Компьютерная томография органов грудной полости» с целью проведения дифференциальной диагностики с раком легкого и иными заболеваниями.

Однако подобный подход приведет к значительному необоснованному удорожанию медицинской помощи, а также к возникновению очередей на сложные дорогостоящие исследования реально нуждающихся в них пациентов, а потому нецелесообразен.

  1. Четко прописанный в протоколах лечения алгоритм его действий при лечении определенных заболеваний.

Например, в приведенном примере с пневмонией компьютерная томография органов грудной полости должна назначаться не всем пациентам, а лишь при неэффективности двух курсов антибиотикотерапии или т. п. Это должно быть прописано в протоколе лечения больного с пневмонией, и врач обязан следовать указанному алгоритму.

Пока протоколы лечения не разработаны, решение о применении лечебно-диагностических мероприятий с кратностью менее 1 принимается либо самим врачом, либо врачебной комиссией медицинской организации. А подобная схема уязвима с точки зрения защиты и врача, и медицинской организации.

Сегодня важно, чтобы до разработки протоколов лечения профессиональные группы специалистов утвердили единые подходы к их формированию. Желательно, чтобы эти подходы были разработаны не Минздравом России, а профессиональным медсообществом. Минздрав может привлечь для разработки протоколов лечения главных внештатных специалистов своего ведомства. Но чтобы не повторилась история с СМП, когда практические врачи жалуются на трудность применения стандартов, необходимо формировать протоколы лечения в тесной взаимосвязи со специалистами соответствующего профиля, работающими в медицинских организациях субъектов РФ.

Данное взаимодейсФтвие может быть обеспечено путем создания рабочих групп по формированию проектов протоколов лечения, обсуждения проектов протоколов лечения на конференциях, в специальной медицинской литературе, с использованием интернетресурсов. Главное, о чем нужно помнить: протоколы лечения должны помогать врачу лечить качественно и защищать его на случай предъявления претензий со стороны как пациента, так и проверяющих органов…

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль