Медицинская экспертиза при миокардитах

3950
Медицинская экспертиза при миокардитах

В настоящей статье предлагаются некоторые подходы к экспертизе временной нетрудоспособности на основании новых знаний о заболевании.

Диагностика

…Наиболее известна схема клинико-инструментальной диагностики миокардита, рекомендованная Нью-Йоркской ассоциацией кардиологов (NYHA) в 1973 г.:

• критерии диагностики: связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителей, их антигенов, выявление антител к инфекционным патогенам, а также лейкоцитоз, ускорение СОЭ, увеличение концентрации С-реактивного белка в крови;

• признаки поражения миокарда:

– «большие» признаки: патологические изменения на ЭКГ (нарушения реполяризации, появление аритмий), повышение концентрации кардиоселективных ферментов (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин Т), увеличение размеров сердца, развитие хронической сердечной недостаточности, кардиогенного шока, изменение иммунологических показателей;

– «малые» признаки: тахикардия (или брадикардия), ослабление первого тона, ритм галопа.

Диагноз миокардита наиболее обоснован, если после перенесенной инфекции (доказанной лабораторно и клинически) через 2–3 нед. выявляются 2–3 «больших» и 1–2 «малых» признака…

Более сложной является диагностика хронического диффузного миокардита, при котором часто не прослеживается связь с инфекционным заболеванием или другими этиологическими факторами и «большие» критерии теряют свое диагностическое значение. В этих случаях в диагностике может помочь определение высоких титров противокардиальных антител, других нарушений клеточного, гуморального иммунитета; лабораторное подтверждение наличия воспалительного синдрома (субфебрилитет, увеличение СОЭ, лейкоцитоз, фибриногенемия, С-реактивный протеин, серомукоид), повышение активности кардиоспецифических ферментов.

Золотым стандартом диагностики миокардита является эндомиокардиальная биопсия, позволяющая визуализировать признаки воспалительной инфильтрации в миокарде и выраженности миокардитического кардиосклероза.

Течение и клинический прогноз отдельных форм миокардита

…Наиболее подходящей для проведения медицинской экспертизы является клинико-морфологическая классификация по Lieberman E.B. (1986)…

Молниеносная форма миокардита. Для этой формы характерно быстрое развитие, бурное течение с яркой клинической картиной, которая характеризуется выраженными признаками воспаления (лихорадкой более 38 °C и т. д.) и недостаточностью кровообращения. При ультразвуковом исследовании отмечаются выраженное утолщение миокарда из-за его отека и снижение фракции выброса (до 30%). В то же время нет существенной дилатации левого желудочка. По данным биопсии выявляют очаги множественного воспаления и некроза. Степень тяжести заболевания, как правило, тяжелая или крайне тяжелая. Клинический прогноз определяется в течение 14 дней: либо внезапная смерть, либо полное выздоровление.

Подострая форма миокардита. Характеризуется течением средней степени тяжести. В клинической картине не всегда четко можно определить момент начала заболевания, для него не характерно бурное начало. В то же время выражены признаки сердечной недостаточности, сопровождающиеся дилатацией левого желудочка со снижением фракции выброса (менее 45%). По данным биопсии выявляют признаки слабо выраженного воспаления в миокарде. Если на фоне адекватной терапии не происходит уменьшения размеров сердца, то наиболее частым исходом подострой формы миокардита является дилатационная кардиомиопатия, после развития которой клинический прогноз становится неблагоприятным.

Хронический активный миокардит. Как правило, протекает латентно, больные затрудняются с определением начала заболевания и их беспокоят часто неспецифические боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой: слабость, нарушения ритма. В то же время активный процесс характеризуется течением средней степени тяжести с наличием рецидивов на фоне иммунносупрессивной терапии. По данным биопсии выявляют признаки активного или пограничного миокардита. Течение болезни характеризуется развитием выраженного фиброза в миокарде с умеренным снижением фракции выброса и формированием дилатационной кардиомиопатии. Клинический прогноз неблагоприятный. Больные нуждаются в длительном стационарном лечении и в течение 6 мес. после развития тяжелой сердечной недостаточности, как правило, становятся инвалидами.

Хронический персистирующий миокардит. Клиническая картина заболевания напоминает вегетососудистую дистонию. Для этой формы характерны легкое течение, неспецифический болевой синдром, нарушение ритма и проводимости сердца, астенический синдром. В то же время заболевание не сопровождается снижением фракции выброса и дилатацией левого желудочка. По данным биопсии выявляют признаки воспалительной инфильтрации в сочетании с очагами некроза. Как правило, на фоне патогенетического лечения больные нуждаются в ограничении физической активности на 7–14 дней. Далее в течение 1–3 мес. у них происходит восстановление функции сердечно-сосудистой системы и полностью восстанавливается работоспособность, клинический прогноз благоприятный.

Эозинофильный миокардит. Если на фоне выраженной клинической картины, с эмболическим синдромом и формированием тромбов в полостях сердца, по данным биопсии выявляют признаки эозинофильного миокардита, то финалом болезни всегда будет эндомиокардиальный фиброз, приводящий к тяжелой сердечной недостаточности. Клинический прогноз неблагоприятный, лечение обычно заканчивается инвалидностью.

Гигантоклеточный миокардит. Для гигантоклеточного миокардита характерно быстрое развитие картины недостаточности кровообращения, рефрактерной к лечению, и желудочковых нарушений ритма. Клинический прогноз крайне неблагоприятный. Средняя продолжительность жизни больного при данной форме заболевания составляет 5,5 мес. Если больные не погибают, то в течение 4 мес. становятся инвалидами. Наиболее эффективный метод лечения – трансплантация сердца.

Сроки временной нетрудоспособности

...Сроки временной нетрудоспособности целесообразно определять в каждом случае индивидуально, опираясь на клиническое течение болезни, эффект от лечения, развитие тех или иных осложнений, которые определяют прогноз и исход заболевания. Больным острым миокардитом рекомендовано ограничение физической активности, вплоть до постельного режима, с целью восстановления функции левого желудочка. На этом основаны и сроки освобождения от работы в зависимости от формы течения заболевания.

При молниеносной форме острого миокардита больные нуждаются в освобождении от работы на весь период стационарного лечения и в течение 6–8 нед. являются нетрудоспособными. Полное восстановление функции левого желудочка происходит через 6 мес., на это время необходимо ограничение физической активности у больных, занятых тяжелым физическим трудом или активно занимающихся спортом. Таким пациентам необходимо рекомендовать легкий физический труд и ограничение физических нагрузок. В дальнейшем трудоспособность у больных, перенесших молниеносный миокардит, обычно полностью восстанавливается, и они возвращаются к труду без всяких ограничений.

При подостром миокардите временная нетрудоспособность определяется необходимостью лечения в течение 3 мес., из которых от 4 до 5 нед. – в стационаре. В целом если на фоне адекватной терапии не происходит уменьшения размеров сердца и развивается дилатационная кардиомиопатия с сердечной недостаточностью, то таких больных необходимо в течение 4 мес. направлять на МСЭ для определения группы инвалидности.

При активном хроническом миокардите, несмотря на проводимое лечение, по данным биопсии остаются признаки воспаления в миокарде, которые в дальнейшем приводят к дилатации и сердечной недостаточности. Учитывая неблагоприятный клинический прогноз, больных необходимо направлять на МСЭ в течение 4 мес. периода временной нетрудоспособности.

При хроническом персистирующем миокардите заболевание протекает латентно, освобождение от работы необходимо на период лечения в стационаре в течение 3–4 нед.

При эозинофильном миокардите, учитывая неблагоприятный клинический прогноз, временная нетрудоспособность обычно заканчивается инвалидностью в течение 4 мес. Стационарный период лечения зависит в первую очередь от тяжести клинических проявлений и развития тромбоэмболических осложнений и продолжается обычно от 6 до 8 нед.

Трудовой прогноз

Если миокардит заканчивается спонтанным восстановлением функции левого желудочка, то у больных нет противопоказаний к выполнению различных работ, их трудоспособность полностью восстанавливается, трудовой прогноз благоприятный.

В случае активного хронического миокардита больным противопоказаны:

• работы с хлорвинилом и винилхлоридом;

• работы в условиях повышенной температуры воздуха в производственных помещениях и на открытом воздухе (если по результатам аттестации рабочих мест они отнесены к вредным условиям труда);

• работы, связанные с физическими перегрузками (если по результатам аттестации рабочих мест они отнесены по условиям труда к подклассу 3.1 и выше);

• подземные работы;

• работы в условиях повышенного или пониженного давления окружающей газовой или водной среды;

• аварийно-спасательные работы. Если у больных, перенесших миокардит, на фоне дилатационной кардиомиопатии или выраженного миокардитического кардиосклероза выявляются признаки сердечной недостаточности III функционального класса (по NYHA), НК II А стадии, то таким пациентам противопоказаны все виды работ и условия труда, связанные с воздействием вредных производственных факторов.

Во всех перечисленных случаях трудовой прогноз будет неблагоприятным.

Направление на медико-социальную экспертизу

Основанием для определения группы инвалидности являются стойкие нарушения функции сердечно-сосудистой системы, приводящие к ограничениям основных категорий жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, к передвижению, самообслуживанию) с необходимостью социальной защиты и дальнейшим проведением реабилитационных мероприятий.

Больных с миокардитом необходимо направлять на МСЭ для установления группы инвалидности в случае неблагоприятного клинического и трудового прогноза в течение 4 мес. с начала временной нетрудоспособности:

• при отсутствии эффекта от проводимого лечения;

• выраженной сердечной недостаточности;

• выраженных нарушениях ритма и проводимости, которые сопровождаются синкопальными состояниями.

Необходимый минимум обследований при направлении на МСЭ1:

• клинический и биохимические анализы крови (АсАТ, АлАТ, сиаловые кислоты, СРБ, ЛДГ);

• ЭКГ;

• ЭхоКГ;

• рентгенограмма органов грудной клетки;

• при отсутствии противопоказаний – велоэргометрия.

Критерии определения группы инвалидности

Третья группа инвалидности устанавливается больным, перенесшим миокардит, у которых на фоне миокардитического кардиосклероза выявляются умеренно выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы в виде сердечной недостаточности II А стадии, II функционального класса (по NYHA) или умеренно выраженных нарушений ритма и проводимости, которые приводят к ограничению способности к трудовой деятельности 1-й степени (необходимы значительное уменьшение объема выполняемой работы, перевод на другую, более легкую работу или на работу с более низкой квалификацией или приобретение новой профессии в случае неблагоприятного трудового прогноза).

Вторая группа инвалидности устанавливается больным, перенесшим миокардит с развитием дилатационной кардиомиопатии, у которых выявляются выраженные нарушения функции сердечно-сосудистой системы в виде сердечной недостаточности II Б стадии, III функционального класса (по NYHA), выраженные нарушения ритма и проводимости, которые приводят к ограничению способности к трудовой деятельности 2-й степени (возможность выполнять работу только в специально созданных условиях), ограничению способности к передвижению 2-й степени (возможность передвигаться при помощи вспомогательных средств или с частичной помощью посторонних лиц) и ограничению способности к самообслуживанию 2-й степени (необходимы регулярная частичная помощь других лиц или использование технических средств реабилитации).

Первая группа инвалидности устанавливается больным в случае развития тяжелых необратимых осложнений миокардита в виде значительно выраженных нарушений функций сердечно-сосудистой системы, которые сопровождаются сердечной недостаточностью III стадии, IV функционального класса (по NYHA), значительно выраженными нарушениями ритма и проводимости, тромбоэмболиями, что приводит к ограничениям основных категорий жизнедеятельности 3-й степени – больные полностью утрачивают способность к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности и полностью зависят от помощи окружающих лиц…

*Статья опубликована с сокращениями без приложений, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал  



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль