Организационно-финансовые перспективы и формализация отечественного здравоохранения

2548
Организационно-финансовые перспективы и формализация отечественного здравоохранения

Переход от содержания лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) к принципу финансирования медицинской помощи по объему и качеству ее оказания, вне зависимости от места ее предоставления, о чем говорится в Концепции развития Российской Федерации до 2020 года, несомненно, требует внедрения в практику современных методов экономического анализа и прогнозирования в здравоохранении.

Знание заведующими клинико-диагностическими лабораториями представляемой в публикации тематики является основой их организационно-финансовой деятельности, направленной на обоснование экономической целесообразности функционирования лаборатории в пределах той или иной медицинской организации, анализа реального экономического состояния и оценки перспектив развития в составе медицинской организации.

Перед российским здравоохранением поставлена стратегическая цель – повышение качества и доступности медицинской помощи, лекарственного обеспечения, особенно для малоимущих групп населения, обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия. В рамках реализации указанной цели предусматривается в числе прочего повышение эффективности функционирования системы здравоохранения.

Для этого предполагается:

~ завершить внедрение стандартов оказания медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат;

~ завершить на основе стандартизации отработку финансирования, в первую очередь стационарных медицинских учреждений, с ориентацией на конечный результат, с поэтапным переходом на преимущественно одноканальное финансирование;

~ обеспечить учет объема оказанной медицинской помощи и оценку ее качества;

~ обеспечить последующее финансирование стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи, с учетом оценки качества оказанной медицинской помощи.

Одной из задач, требующих безотлагательного решения, является приведение структуры медицинской помощи в соответствие с финансово-экономическими возможностями системы здравоохранения. Для этого необходимо в первую очередь четко определить потребность отрасли в ресурсах.

В связи с очевидной невозможностью значительного увеличения финансирования для обеспечения этой потребности потребуется перераспределение имеющихся ресурсов между видами, этапами и уровнями медицинской помощи с учетом клинической и экономической эффективности.

Определение понятий

Стандарт медицинской помощи – имеющий фиксированную стоимость набор медицинских услуг, лекарственных средств и медицинских материалов, необходимых для проведения лечебно-диагностических мероприятий пациенту с установленным диагнозом.

Модель пациента – часть стандарта, описывающая область его применения с помощью набора признаков и их значений (например, коды диагнозов, возраст пациента, уровень оказания медицинской помощи и т. п.).

Расчет по нормативным данным – метод расчета с использованием экспертных оценок, в случае когда фактические данные недоступны или недостоверны.

Технологическая карта услуги – формализованное описание технологии оказания медицинской услуги, требуемой для получения ожидаемого результата, включающее виды и количество ресурсов, потребляемых при оказании услуги.

Место возникновения затрат (МВЗ) – код подразделения ЛПУ, по которому ведется учет затрат.

Прямые затраты – затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи.

Косвенные затраты – затраты, не связанные непосредственно с оказанием медицинской помощи.

Статьи затрат – классификация затрат по их видам (например, затраты на персонал, затраты на коммунальные услуги и т. п.).

Анализ отечественного и зарубежного опыта по расчету планируемых затрат на оказание медицинской помощи, основанному на использовании стандартов медицинской помощи, медико-статистических и медико-экономических показателей

Впечатляет количество медицинских стандартов, разработанных в регионах до 2012 г. С 1993 г. началась активная работа по созданию медицинских стандартов в регионах России – Москве, Самарской, Свердловской, Омской областях, республиках Татарстан и Чувашия, Краснодарском и Хабаровском краях, Ханты-Мансийском автономном округе и др.

Так, на сегодняшний день комитетом по здравоохранению Псковской области разработано 3,5 тыс. медико-экономических стандартов (МЭС), в соответствии с которыми должно назначаться лечение.

По итогам лечения в соответствии с МЭС производится оплата работы врача [6]. С 1 января 2010 г. около 2 тыс. новых МЭС были внедрены в систему здравоохранения Свердловской области, они заменили 6 тыс. стандартов, действовавших с 1995 г., к тому времени сильно устаревших [9].

Несмотря на стандартизацию медицинской помощи практически во всех субъектах РФ, попытки использовать разработанные стандарты для проведения расчетов финансовых показателей, в частности стоимости территориальных программ государственных гарантий, не привели к успеху.

Основными причинами неудач, по мнению большинства специалистов [2, 3], являются:

~ наличие нескольких источников финансирования ЛПУ (средства обязательного медицинского страхования (ОМС), бюджеты различных уровней, добровольное медицинское страхование) и нескольких способов оплаты медицинской помощи (по МЭС, по койко-дням, по подушевому нормативу, по посещениям, по пролеченным больным и т. д.);

~ отсутствие необходимых достоверных статистических данных о заболеваемости;

~ отсутствие единого порядка учета затрат на оказание медицинской помощи;

~ отсутствие единых норм и требований, используемых при формировании стандартов медицинской помощи;

~ отсутствие электронной модели формирования стандартов медицинской помощи;

~ отсутствие единой, официально утвержденной, методики расчета стоимости стандарта медицинской помощи и единой автоматизированной программы расчета стоимости стандарта.

Некоторые регионы, раньше других вставшие на путь стандартизации, переходили к более перспективным методам расчета финансовых показателей.

Так, в Самарской области уже в 2004 г. была разработана и внедрялась в практику методика, использующая понятие «клинико-статистические группы» [2], а в Калужской области оплата стационарной медицинской помощи производилась по однородным группам заболеваний.

Опыт этих и других регионов, безусловно, следует использовать при переходе к оптимизации и верификации затрат в здравоохранении по наиболее распространенной в мировой практике системе экономического анализа «Диагностически родственные группы» (DRG).

Большим преимуществом системы DRG является простота расчетов с ЛПУ, т. к. используется всего около 600 кодов групп заболеваний. При этом ЛПУ получают не только адекватное возмещение затрат на лечение пациентов, но и стимул к повышению эффективности использования своих ресурсов и применению современных технологий.

В Германии переход к оплате по DRG занял пять лет, закон о финансировании по DRG принят в 1999 г., тогда же приобретена лицензия на использование системы DRG Австралии (AR-DRG); оплата по DRG стала обязательной для всех государственных больниц с 2004 г.

Вопросы перехода к системе DRG в свое время обсуждались на Международной конференции по DRG, проходившей в Аделаиде 16–19 ноября 2008 г. Многие докладчики, выступавшие на конференции, пропагандировали подход, основанный на опыте недавних международных проектов в развивающихся странах: сначала следует разработать стандарты медицинской помощи и только потом осуществлять переход к DRG [12, 14, 15].

Так, сотрудник консалтингового подразделения HIC Rick Marshall (Рик Маршалл), ссылаясь на опыт работы группы швейцарских экспертов для КНР, приводит следующие аргументы в пользу такого подхода:

~ для разработки оптимальных DRG нужны качественные статистические данные, в противном случае DRG принесут больше вреда, чем пользы;

~ DRG ориентируются на фактически сложившуюся практику оказания медицинской помощи в стране или регионе, даже если она не соответствует современным требованиям качества и эффективности;

~ ключевой проблемой здравоохранения стран с существенными территориальными отличиями является не столько система финансирования, сколько огромные различия в уровне медицинской помощи, получаемой гражданами в разных регионах, т. е. неравенство доступа граждан к медицинской помощи.

Для решения проблемы неравенства доступа в первую очередь должен быть разработан единый национальный стандарт медицинской помощи, который определяется через Clinical Pathways (в нашей терминологии – стандарты медицинской помощи).

Этот путь прошли страны с развитой системой здравоохранения: например, значительное внимание в реформе здравоохранения Великобритании уделялось формированию стандартов, а в психиатрической помощи и судебной медицине предполагается использовать стандарты и для экономических расчетов [3, 5, 7, 13].

Переход к оплате по DRG предполагает следующие этапы:

~ oпределение набора стандартов (Clinical Pathways) по наиболее часто встречающимся заболеваниям;

~ определение состава стандартов;

~ определение стоимости компонентов стандартов;

~ расчет стоимости диагностики и лечения по стандартам. В материалах международной конференции по DRG такой порядок называется «расчетом по нормативным данным» [14]. К преимуществам этого подхода, реализованного в настоящей работе, относятся следующие принципиальные положения:

~ задаются единые национальные стандарты медицинской помощи, соответствующие как современным требованиям к качеству диагностики и лечения, так и финансовым возможностям государства;

~ формализуется модель расчета стоимости медицинской помощи.

Основное преимущество предлагаемой модели – четко определенные причинно-следственные связи. Например, можно будет наглядно показать, что при прочих равных условиях повышение цены на какойлибо препарат (или группу препаратов) на X рублей приведет к росту общих расходов на Y рублей.

Разумеется, модель должна совершенствоваться, для чего необходима организация взаимодействия с ЛПУ. При реализации модели расчета по нормативным данным нужно иметь в виду, что у нее есть и ряд недостатков:

~ стоимость компонентов стандартов, а именно услуг, медикаментов и медицинских изделий, пока может быть определена только на основе экспертных оценок и/или данных мониторинга рынков. Для того чтобы сделать цены объективными, потребуются создание технологических карт медицинских услуг (т. н. time and motion studies), а также установление единых прейскурантов для медикаментов и медицинских изделий, используемых в стандартах. Создание технологических карт услуг должно стать продолжением работы по созданию базы данных стандартов медицинской помощи;

~ доступные данные медицинской статистики достаточно сильно искажены в силу разных причин (чрезмерно большое количество собираемых данных, запутанные методы их сбора, низкий уровень подготовки статистиков в ЛПУ, намеренное искажение данных и др.). Поэтому расчет, сделанный на основе существующих данных медицинской статистики, может привести к очень высоким цифрам планируемых затрат;

~ необходим контроль соответствия плана (того, как должно быть) факту (тому, что есть на самом деле), что потребует затрат на сбор данных по фактическому использованию ресурсов медицинскими учреждениями. Качественное планирование станет возможным только при наличии обратной связи со стороны ЛПУ. При этом работа по сбору данных должна рассматриваться в качестве первого шага по переходу к оплате по DRG. Для перехода к финансированию по DRG требуются:

~ приобретение (лицензирование) одной из существующих систем DRG или разработка собственной системы;

~ организация сбора данных, необходимых для адаптации DRG;

~ адаптация DRG к особенностям национального здравоохранения.

Целесообразно более подробно остановиться на вопросе организации сбора данных и привести те данные, которые будут полезны для планирования перехода Российской Федерации к оплате по DRG и, соответственно, реализованы в разрабатываемой в настоящее время информационной системе.

Анализ методов сбора стоимостной информации, стоимостных компонентов, методики планирования, определения «веса» различных заболеваний

Еще недавно даже в развитых странах вопросам экономики здравоохранения уделялось относительно мало внимания: здоровье нации традиционно считается «бесценным», поэтому любое увеличение государственных расходов на здравоохранение априори считается обоснованным. Однако постоянный рост расходов на медицинскую помощь привел к необходимости повышения ее эффективности, т. е. снижения себестоимости.

Наиболее масштабные работы по сбору и анализу данных о себестоимости медицинской помощи были начаты при разработке системы DRG в 1980-х гг. С этого времени практически все методы сбора стоимостной информации в здравоохранении относятся к разработке и внедрению системы DRG. При всем бесконечном разнообразии демографических данных, заболеваний, методов диагностики и лечения и пр. пациенты (точнее, законченные случаи лечения) могут быть объединены в группы по определенным сходным (связанным) признакам.

Все случаи, отнесенные к одной группе (коду DRG), во-первых, похожи (но не идентичны) по медицинским данным и, во-вторых, потребляют примерно одинаковое количество ресурсов, т. е. похожи экономически. Поэтому, если случай отнесен к какой-либо группе, можно с высокой степенью вероятности утверждать, что стоимость этого случая составила определенную величину, достаточную для того, чтобы покрыть истинные расходы ЛПУ [1, 3].

Именно в этом состоит отличие оплаты по DRG от практикуемой во многих регионах РФ оплаты по МЭС:

~ МЭС не учитывают сложность случаев (только основной диагноз);

~ тарифы МЭС, как правило, ничем не обоснованы и не покрывают реальных расходов ЛПУ, что связано с наличием системы двойного финансирования (ОМС и бюджет);

~ оплата по МЭС проводится без учета качества лечения (в DRG повторная госпитализация с тем же кодом DRG оплачивается по значительно сниженному тарифу – т. е. плохо вылеченных пациентов ЛПУ долечивает за свой счет).

Оплата по DRG выглядит следующим образом: ЛПУ либо получает фиксированную обоснованную сумму за каждого пролеченного пациента, либо данные о количестве пролеченных пациентов и их кодов DRG (т. н. case mix) используются для формирования бюджета ЛПУ на следующий период, как правило, квартал.

Если ЛПУ найдет способ сокращения расходов без снижения качества лечения, то оно получает дополнительный доход.

Обязательным условием является достаточно высокая степень экономической свободы ЛПУ, т. е. ЛПУ может самостоятельно решать, на что должны быть потрачены получаемые средства.

Второе обязательное условие – мониторинг и аудит (экспертиза) деятельности ЛПУ, т. к. даже в условиях развитых стран нередки случаи приписок – когда при выписке пациента случай относится к более «дорогому» коду DRG. DRG также используются в бюджетировании, хотя и в меньшей степени.

Наиболее активно используемая для этого информация – относительный «вес» различных заболеваний: т. е. во сколько раз дешевле или дороже «среднего случая» случай с каким-либо кодом DRG.

Например, в 2007–2008 гг. коэффициент стоимости пересадки печени в системе DRG Австралии составил 30,74 (т. е. более чем в 30 раз дороже «среднего случая»), а для колоноскопии он равнялся 0,32. Относительный «вес» разных заболеваний в сочетании с прогнозом заболеваемости используется для пропорционального распределения дополнительного финансирования или сокращения финансирования [7]…

Rick Mayes (Рик Майес) назвал переход к оплате по DRG в системе Medicare США самой значительной инновацией в финансировании системы здравоохранения США с 1965 г. [12].

Действительно, по сравнению с системой оплаты за фактически оказанные услуги, которая использовалась американской системой Medicare до того, оплата по DRG существенно упростила расчеты и повысила эффективность медицинской помощи.

До внедрения DRG основным способом выживания ЛПУ в системе Medicare было оказание пациенту максимального количества услуг; сегодня в первую очередь необходима оптимизация расходов...

Продолжение статьи читайте на сайте 27.09.2013

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал

 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×