Качество медицинской помощи и стандартизация в здравоохранении: международный опыт и российские реалии

1702
Качество медицинской помощи и стандартизация в здравоохранении: международный опыт и российские реалии

Оказание качественных медицинских услуг является важнейшей задачей любой системы здравоохранения, но определить, является ли услуга качественной или нет, достаточно сложно.

Как отмечается в ст. 2 федерального закона № 323-фз1, (получите тестовый доступ и узнайте подробности в электронной системе "Экономика ЛПУ") «качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата». То есть качественной признается такая помощь, которая была оказана вовремя, правильно и достигла своего результата.

Однако это определение избыточно: ведь если помощь была оказана своевременно и правильно, то разве это не гарантирует достижения запланированного результата? Если запланированный результат был достигнут, разве не все равно, была ли помощь оказана своевременно и правильно? Наконец, как оценить правильность выбора методов лечения и профилактики?

В теории управления качеством выделяют два основных подхода: «контроль качества» (quality control) и «обеспечение и совершенствование качества» (quality assurance, quality improvement).

В первом случае проводятся периодические проверки на соответствие выпускаемого продукта определенным требованиям – «контроль качества по результату», который может быть текущим и претензионным.

Во втором случае процесс обеспечения качества непрерывен и подразумевает такую организацию работы, когда малейшие отклонения приводят к коррекции процесса производства, чтобы не допустить выпуска «бракованной продукции».

Контроль качества медицинской помощи «по результату» и standards of care

…Соответствие общепринятой практике определяется путем опроса экспертов.

Однако речь идет не об оценке экспертами действий ответчика, а о том, что они сами делают в аналогичной ситуации (какова общепринятая практика). Часто американские суды позволяют приводить доказательства «общепринятости» действий, но могут не учитывать доказательства эффективности таких действий.

В то же время судам не вполне нравилось уравнивать «необходимое» поведение с «общепринятым»: «то, что делается обычно, может быть принято как доказательство того, что так должно было быть сделано. Однако то, что должно делаться, фиксируется стандартом разумной предусмотрительности, вне зависимости от того, следуют ему обычно или нет». Суды перешли от определения того, «как обычно делается», к тому, как должен был бы делать «разумный представитель данной профессии».

Одним из требований к «разумному врачу» было знание современного состояния медицинской науки. Верховный суд Пенсильвании сформулировал его еще в 1853 г.: «Имеется выраженный прогресс в профессии вследствие исследований, экспериментов и различной практики. Пациент имеет право на пользу, которую несет свет знания. Врач, практикующий лечебное искусство, должен соответствовать успехам сегодняшнего дня».

При этом суды неоднократно подтверждали, что медицина – недостаточно точная наука, чтобы предсказать исход, и гарантии излечения в медицине нет: «подразумеваемый контракт для врача – не излечение (восстановление ноги к ее первоначальному совершенному состоянию), а вести случай с трудолюбием и мастерством»…

Суды стали использовать клинические руководства, разработанные профессиональными медицинскими сообществами (или страховыми компаниями), как выражение того, что должен был бы делать «разумный врач» в различных ситуациях. Однако прямое использование клинических рекомендаций как доказательства в суде для решения конкретного вопроса было исключено (в ряде штатов использование клинических рекомендаций при решении судебных споров было запрещено прямо). С точки зрения американской судебной системы, авторы рекомендаций недоступны для перекрестного допроса, поэтому клинические рекомендации – это «показания с чужих слов», которые не допускаются в суде.

В качестве обходного пути использовалось зачитывание свидетелем отдельных положений клинических рекомендаций как научного труда. Однако очевидно, что и экспертов, и научных трудов может быть много, поэтому определение разумности поведения не может базироваться только на результатах научного эксперимента и общепринятой практики…

Таким образом, эволюция понимания того, что такое standard of care, привела к тому, что поведение врача в конкретной ситуации стало оцениваться в совокупности, с учетом:

• того, что делает «средний врач» данной специальности,

• уровня развития медицинской науки,

• возможности использования этих достижений в конкретном случае.

В целом, несмотря на часто упоминаемый «кризис судебных исков», ряд исследований показывает, что судебная система США достаточно хорошо справляется с задачей контроля качества оказания медицинской помощи.

От контроля качества к его совершенствованию

Надо заметить, что контроль качества медицинской помощи с использованием правила «общепринятой практики» порождает вопрос о точном определении понятия «общепринятости». Обычно он решался на основании упоминавшегося выше «правила местности» («так принято там, где врач практикует»)…

Поскольку стало понятным, что никто не может сказать, какие показатели результатов являются приемлемыми, был предложен двухступенчатый подход к решению проблемы:

• вначале необходимо привести процессы в стационарное состояние

(в оказании помощи не должно быть избыточной вариабельности);

• затем необходимо провести бенчмаркинг (сравнить исходы в разных организациях).

Ранжировав организации по выбранным индикаторам, можно было обратить внимание, например, на 25% клиник, имеющих самые низкие значения индикаторов. Процессы в этих организациях исследовались, анализировались, сравнивались с другими; предпринимались усилия, чтобы исходы улучшились.

В конце концов в результате процесса «оценка – анализ – улучшения» будет достигнут максимальный уровень качества, где колебания результатов будут являться следствием только случайности (поэтому в реальности изменение процессов не предпринимается до тех пор, пока не станет понятно, что организация оказалась в нижних 25% «не в результате случайности», – существуют статистические методы, которые позволяют ответить на этот вопрос)…

В США была разработана система индикаторов качества, состоящая из четырех типов индикаторов:

IQI – индикаторы качества стационарной помощи,

PDI – индикаторы качества педиатрической помощи,

PQI – индикаторы качества амбулаторной помощи,

PSI – индикаторы ятрогенной безопасности.

Было создано специализированное программное обеспечение, корректирующее различия с учетом особенностей пролеченных пациентов и позволяющее организациям, предоставляющим медицинские услуги, самостоятельно обеспечивать качественное оказание медицинской помощи и контролировать ее результативность. Возможность использования такого подхода в Российской Федерации на основании рутинно собираемых данных была продемонстрирована в РФ.

В результате клинические рекомендации, которые могут разрабатываться как на уровне профессиональных ассоциаций, так и на уровне отдельной медицинской организации (или страховой компании, владеющей медицинской организацией), стали тем самым описанием процесса оказания помощи, который необходим для ее улучшения…

Таким образом, формулируются алгоритмы действий для разных ситуаций, разных организаций и разного уровня оказания медицинской помощи. Важно понимать, что рекомендации разрабатываются для улучшения практики и повышения качества помощи, часто – для снижения расходов. То есть первая область применения рекомендаций – улучшение, а не контроль качества помощи.

Рекомендации регулярно пересматриваются так, чтобы отражать современное состояние медицинской науки и практики.

*Статья приведена с сокращениями,без приложений, полностью публикацию читайте в бумажной версии журнала

Инструменты "МЦФЭР Медицина" для экономистов и главных врачей:

Электронная система "Экономика ЛПУ" Получите тестовый доступ и читайте о том, что должна включать в себя маркетинговая политика медицинской организации, оказывающей платные медицинские услуги
Журнал "Экономика ЛПУ в вопросах и ответах" Подпишитесь и читайте в журнале "Какие санкции могут быть применены при небрежном оформлении медицинской документации?"


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль