Полный тариф в системе ОМС – миф или реальность?

2857
Полный тариф в системе ОМС – миф или реальность?

Одно из направлений развития одноканального финансирования здравоохранения через систему ОМС – оплата медицинских услуг в виде так называемого полного тарифа. Не секрет, что долгие годы в системе ОМС в тариф на медицинские услуги включались только пять статей расходов (оплата труда, начисления на оплату труда, мягкий инвентарь и обмундирование, медикаменты, перевязочные средства, прочие лечебные расходы, продукты питания). Такой состав тарифа объяснялся, с одной стороны, параллельным бюджетным финансированием медицинских организаций, с другой стороны, тем, что объективно ограничивал руководителя медорганизации в управлении поступающими к нему финансовыми потоками…

…До 2013 г. мониторинг процесса перехода на одноканальную систему финансирования осуществляли Минздрав России (приказ Минздравсоцразвития России от 30.12.2010 № 1240н) и ФФОМС (приказ ФФОМС от 28.06.2010 № 123). Как показал анализ результатов мониторинга и региональной нормативно-законодательной базы, регламентирующей переход на одноканальное финансирование, статьи расходов могут быть расширены субъектами РФ по двум направлениям:

— формирование единого канала поступления средств через систему ОМС, при котором медицинская организация продолжает получать финансирование на свое содержание, но только не через соответствующий бюджет, а через систему ОМС в виде доплаты;

— создание полноценного тарифа, включающего дополнительные статьи расходов, по которому происходит оплата оказанной медицинской помощи.

Конечно, наиболее простой способ – оставить все как есть: оплачивать медицинскую услугу по тарифу, в состав которого входят традиционные для системы ОМС пять статей, а средства на содержание пойдут в медицинскую организацию отдельным потоком. Анализ опыта субъектов РФ по переходу на расширенный тариф показал неоднозначную картину…

…Казалось бы, принципы одноканальности и наполнения тарифа соблюдены. Деньги в системе ОМС дошли до конечного получателя – медицинской организации. Но, согласитесь, это не полный тариф и не принципы ОМС – «деньги следуют за пациентом» и «в системе ОМС оплата производится за оказанную медицинскую помощь по тарифам».

Просто схема бюджетного финансирования реализуется через внебюджетный фонд и коммерческие страховые медицинские организации. Поэтому признать такую схему прогрессивной и экономически эффективной сложно. К тому же получается, что подобные схемы распределения средств на содержание медицинской организации не ориентированы ни на количество, ни тем более на качество оказываемой медицинской помощи.

Кроме того, когда целевые средства поступают в медицинскую организацию из различных источников, руководителю организации значительно сложнее распределять эти средства

на разные нужды. Конечно, на практике руководитель имеет право расходовать все средства, поступившие в организацию, независимо от источника (по основному тарифу или на содержание), на любые направления деятельности, связанные с оказанием медицинской помощи в системе ОМС.

Арбитражная практика Самарской области подтвердила это, поставив под сомнение целесообразность работы в этом направлении контрольно-ревизионной службы ТФОМС.

О приобретении медицинских изделий

Электронная система "Экономика ЛПУ"

Исходя из сказанного, о переходе на полный тариф и об одноканальном финансировании, на наш взгляд, можно говорить только после включения всех финансовых средств в состав тарифа на медицинские услуги и оплаты этих услуг исключительно по тарифам.

Как просчитать эти статьи? Первый вариант – отталкиваться от стоимости, предусмотренной территориальными программами ОМС. Второй – калькуляция стандарта медицинской помощи. Оба варианта рекомендованы на федеральном уровне (письмо Минздрава России от 20.12.2012 № 14-6/10/2-5305, приказ ФФОМС от 14.11.2013 № 229). При этом указывается, что «расчет величины коэффициента относительной затратоемкости КСГ и КПГ2 проведен с учетом стоимости стандартов медицинской помощи».

На наш взгляд, единственно реальным является нормативный метод, изложенный в Методических рекомендациях по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы ОМС (утв. приказом ФФОМС от 14.11.2013 № 229).

Что же касается расчета доли тарифа в части расходов на содержание, то мы предлагаем воспользоваться опытом разработки и применения полного тарифа на территории Самарской области в конце 1980–1990 гг. прошлого века в рамках сначала так называемого нового хозяйственного механизма в здравоохранении, а затем одноканального финансирования в системе ОМС.

В те годы несмотря на несколько другие правила игры на федеральном уровне в Самарской области практически все виды помощи входили в систему ОМС (в т. ч. скорая медицинская помощь и социально значимые заболевания, а также наркология, психиатрия и санаторно-курортный сектор). Сейчас это воспринимается как стратегическая задача развития системы здравоохранения, а по тем временам было чем-то революционным.

Одновременно с этим действовал и полный тариф на медицинские услуги, который включал все статьи расходов, в т. ч. расходы на содержание кроме приобретения дорогостоящего оборудования и капитальный ремонт. Как же рассчитывался этот тариф?

В 1991 г. на основании 100 000 историй болезни стационарных больных, получивших медицинскую помощь в 1990 г., были сформированы клинико-статистические связанные группы (КСГ), объединенные по принципу схожести диагностических и лечебных методов, а также стоимости одного койко-дня.

Для этого потребовалось разработать методику ценообразования на основе принципа калькуляции всех (!) фактических затрат на один случай оказания медицинской помощи усредненной длительности, определить затраты на один койко-день по профилю отделения исходя из мощности типовой 500-коечной больницы. Соответственно оплата медицинских услуг стала производиться по стоимости прейскурантной группы КСГ. В тарифы также была заложена градация в зависимости от категории медицинской организации – коэффициент доплаты за категорию ЛПУ.

Достоинством подобной методики стал более детальный подход к дифференциации нозологий по степени тяжести, кроме того, объем расходов внутри ЛПУ на конкретный случай оказания медицинской помощи стал в значительной мере предсказуем.

К недостаткам подобной методики ценообразования можно отнести следующие:

— необходимость постоянного мониторинга индекса потребительских цен (индекса инфляции);

— отсутствие гибкости в ценовой политике при внедрении новых медицинских технологий;

— сохранение принципа зависимости стоимости лечения от прейскурантной категории лечебно-профилактического учреждения;

— возникновение попыток необоснованного сокращения объема услуг, предоставляемых пациентам;

— создание условий, в которых стационарам становится экономически выгодно лечить только «легких» больных, выставляя счета на оплату по более «дорогостоящим» КСГ…

…На сегодняшний день расчет тарифа только на примере одной типовой медицинской организации нецелесообразен, однако и подгонять тариф под каждую организацию (называя это категорийностью или уровнем) было бы шагом назад.

С нашей точки зрения, целесообразно было бы произвести расчет составляющей «на содержание» исходя из трех уровней типовых медорганизаций (1000-, 500-, 300-коечные стационары) и привязать эту составляющую не к конкретному уровню организации, а к уровню медицинской услуги, которая также делится на три уровня.

Таким образом, в стоимость лечения простого неосложненного аппендицита будет заложена составляющая, рассчитанная для медицинской организации низкого уровня (300-коечный стационар), а составляющая лечения острого коронарного синдрома будет взята из обсчета высокоспециализированной медорганизации (1000-коечного стационара).

В заключение хочется отметить, что при таком подходе, конечно, возникнут сложности с содержанием нетиповых медицинских организаций, тем не менее можно будет реально говорить о полноте тарифа и соблюдении основных принципов ОМС – «деньги следуют за пациентом» и «лечение аппендицита в любой больнице должно осуществляться в соответствии со стандартом и стоить одинаково».

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии журнала



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль