Организация и результаты экспертизы качества медицинской помощи в стационарах г.Санкт-Петербурга

1514
Организация и результаты экспертизы качества медицинской помощи в стационарах г.Санкт-Петербурга

Внутренний контроль качества медицинской деятельности осуществляется органами и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения в порядке, установленном руководителями указанных органов и организаций.

<…> Экспертиза КМП в рамках контроля страховыми медицинскими организациями

В соответствии с действующим законодательством Федеральным фондом ОМС установлен порядок проведения экспертиз КМП, включая основания для целевых экспертиз и нормативы проведения плановых экспертиз; виды плановых экспертиз (тематические и «методом случайной выборки»).

К проведению экспертизы КМП СМО привлекают экспертов КМП соответствующей клинической специальности, включенных в территориальный реестр экспертов КМП. Деятельность СМО анализировалась в части выполнения целевых и плановых экспертиз КМП в стационарах и применения на основе их результатов финансовых санкций. В 2013 г. в стационарах г. Санкт-Петербурга всего проведено 71 186 экспертиз КМП, включая 50 428 (70,8%) плановых экспертиз и 20 766 (29,2%) целевых экспертиз.

В структуре целевых экспертиз КМП существенно преобладали экспертизы по случаям летальных исходов (88,8%); экспертизы по случаям заболеваний с удлиненным/укороченным сроком лечения составили 8,9%; по жалобам на КМП – 0,8%; по остальным поводам – 1,5%.

По результатам целевых экспертиз доля случаев с выявленными нарушениями составила в среднем 19%, в группе экспертиз по жалобам – 54%; по летальным исходам – 20,8% случаев. При этом доля случаев с дефектами, относящимися к III– VI классам ненадлежащего КМП, составила в указанных группах экспертиз 17 и 3,2% соответственно.

СМО проводят целевые экспертизы по тем же основаниям, что и службы КМП стационаров, в сопоставимом количестве (20 766 и 18 957 экспертиз соответственно), в среднем выявляя меньшее количество случаев с дефектами (19 и 28,4% случаев соответственно), в частности, в группе случаев с летальным исходом

Плановые экспертизы в стационарах СМО проводили преимущественно «методом случайной выборки» (95,3%), тематические экспертизы составили 4,7%.

Дефекты, послужившие основаниями для финансовых санкций, в среднем по результатам плановых экспертиз были выявлены в 18,9% случаев. Значение показателя различалось в отдельных стационарах (от 7,3 до 45,1% случаев); для от дельных СМО (от 17,9 до 46,9%), а также для разных видов плановых экспертиз: «методом случайной выборки» и тематических (18,7 и 28,3% случаев соответственно).

Однако наибольшее отклонение от среднего показателя было установлено по результатам тематических экспертиз по острому коронарному синдрому и острому нарушению мозгового кровообращения, организацию и координацию которых осуществлял Территориальный фонд ОМС г. Санкт-Петербурга (55 и 89% случаев ненадлежащего КМП соответственно).

Таким образом, СМО, так же как и службы КМП стационаров, выполняют тематические экспертизы КМП (2370 и 9188 случаев экспертиз соответственно). Согласно полученным данным результаты тематических экспертиз в значительной степени зависят от их организации, включая выбор темы, подбор экспертов и координацию работы экспертной группы.

В структуре финансовых санкций СМО по результатам экспертизы КМП наибольшую долю составили средства, удержанные по кодам уменьшения/отказа в оплате (см. документ в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) :

• 5.4.2 – включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении (в связи с заменой тарифа по медикоэкономическому стандарту) – 29% удержанных средств;

• 3.2.1 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица – 26% удержанных средств;

• 3.2.3 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, риск возникновения нового заболевания – 12,6% удержанных средств;

• прочие 26 кодов – 29% удержанных средств.

Средняя сумма санкций по результатам экспертизы КМП составила 1813,5 руб. на одну экспертизу КМП с дефектами. Общая сумма удержаний в стационарах составила 0,29% от суммы средств, предъявленной к оплате стационарами. При этом средства, удержанные по результатам экспертизы КМП, в общем объеме средств, удержанных по результатам экспертной деятельности СМО (включающей медикоэкономическую экспертизу и экспертизу КМП), составили 33,6%.

Определение рейтинга стационаров

Рейтинги стационаров, сгруппированных в соответствии с их профилем и коечной мощностью, были определены на основе показателей, характеризующих деятельность стационаров по экспертизе и управлению КМП, а также показателей, характеризующих результаты экспертной деятельности СМО (включая медико-экономическую экспертизу).

Расчет и интегрированная оценка показателей деятельности служб КМП для определения рейтинга стационаров осуществлялись на основе принятых в г. Санкт-Петербурге подходов. Условные интегрированные показатели рассчитывались с учетом оценки следующих параметров: наличие необходимых условий для организации деятельности по экспертизе и управлению КМП в стационаре; проведение экспертиз и принятие на их основе управленческих решений по улучшению КМП.

Для определения рейтинга стационаров по результатам контроля СМО применялись показатели из числа предложенных Федеральным фондом ОМС: доля случаев с дефектами по результатам экспертиз (медико-экономических и экспертиз КМП; размеры финансовых санкций по результатам экспертиз).

На основании анализа деятельности служб КМП и по результатам контроля СМО были рассчитаны интегрированные показатели (по 6-балльной шкале) и определены рейтинги стационаров. На рисунке представлены рейтинги многопрофильных стационаров с коечной мощностью не менее 450 коек.

Организация и результаты экспертизы качества медицинской помощи в стационарах г.Санкт-Петербурга

Согласно полученным данным рейтинговые места стационаров не совпадают по двум способам оценки. Вместе с тем три стационара, по результатам внешнего контроля вошедшие в группу с лучшими показателями (более 4 баллов), по результатам внутреннего контроля также вошли в группу с лучшими показателями (более 4 баллов).

Для уточнения причин, по которым для отдельных стационаров рейтинговые места заметно отличались (в частности, стационары Б, С), представляется целесообразным проведение проверки деятельности служб КМП для подтверждения объективности представляемых отчетных данных по экспертизе и управлению КМП (включая выборочную проверку экспертных протоколов, заключений; наличия и содержания управленческих решений с оценкой их результатов).

Результаты анализа экспертной деятельности служб КМП и СМО были доведены до сведения руководителей медицинских организаций и СМО, послужили основой для принятия решений по совершенствованию деятельности, направленной на улучшение КМП.

Таким образом, по результатам проведенного исследования показано, что при оказании медицинской помощи в стационарах г. Санкт-Петербурга, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, осуществляется экспертиза КМП службами КМП медицинских организаций (внутренний контроль) и СМО (внешний контроль).

Среди основных недостатков внутреннего контроля следует отметить недостаточную востребованность результатов экспертизы КМП для управления КМП. Не исключено, что причиной являются в т. ч. дефекты планирования и организации экспертизы, уменьшающие информативность ее результатов.

К недостаткам внешнего контроля можно отнести избыточное количество малоинформативных экспертиз КМП по отдельным целевым поводам (в частности, отклонение сроков лечения) при недостаточном количестве тематических экспертиз. Изменение структуры экспертиз могло бы привести к повышению ее экономической эффективности. 

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте также по теме "Обеспечение качества медицинской помощи" >>



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль