Системные ошибки при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе

1902
Системные ошибки при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе

Авторами на примере тематической экспертизы качества медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом показаны подходы к выявлению системных дефектов.

<…>Дефекты диагностики допущены бригадами скорой неотложной помощи почти во всех случаях безболевой и абдоминальной форм инфаркта миокарда.

Данные формы плохо распознавались фельдшерами и диагноз инфаркта миокарда был выставлен на госпитальном этапе.

При этом в картах вызова скорой помощи зафиксированы те же жалобы и анамнез, что и в историях болезней, однако в 1/3 случаев в диагноз кардиологическая патология не вынесена, в 2/3 – расценена как обострение хронического кардиологического заболевания. В трех случаях больные с безболевой формой инфаркта миокарда оставлены дома с рекомендациями обратиться в поликлинику по месту жительства; в двух случаях пациенты госпитализированы в ходе повторного вызова бригады скорой медицинской помощи, в одном – из городской поликлиники.

Дефекты диагностики имели место при выявлении осложнений инфаркта миокарда. Отек легких распознавался чаще всего на стадии альвеолярного отека легких (3/4 случаев с данным осложнением), не установлена форма нарушений ритма (2/3 случаев с данным осложнением). Данные дефекты также чаще встречались при оказании медицинской помощи бригадами, в составе которых не было врача.

Следует отметить, что в 2/3 случаев отека легких фельдшерами описана соответствующая интерстициальному отеку легких аускультативная картина, однако в диагноз данное осложнение не вынесено.

Относительно дефектов выявления форм нарушений ритма следует отметить две основные причины – отсутствие соответствующего оборудования (электрокардиографа) и неправильная интерпретация электрокардиограмм.

Неправильная интерпретация электрокардиограмм встречалась не только при оказании скорой медицинской помощи фельдшерскими бригадами, но и врачебными (в ¼ случаев). Обычно дефекты интерпретации возникали в случаях, когда имели место сочетания повреждений миокарда и сложных нарушений ритма.

Ранняя верификация повреждений миокарда затруднена из-за отсутствия тест-наборов по выявлению I-тропонинов в крови.

Таким образом, имеют место следующие системные дефекты при оказании скорой медицинской помощи больным инфарктом миокарда на догоспитальном этапе:

· невыявление атипичных форм инфаркта миокарда – безболевой и абдоминальной;

· позднее выявление отека легких при острой левожелудочковой недостаточности;

· дефекты в интерпретации электрокардиограмм в случаях сочетания повреждения миокарда, сложных нарушений ритма и проводимости;

· недостаточное оснащение бригад скорой медицинской помощи (электрокардиографы, тесты на I-тропонин).

Данные дефекты в 27% случаев привели к неверной оценке тяжести состояния больного, неправильному выявлению основного заболевания и, соответственно, неверной тактике дальнейшего оказания медицинской помощи.

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев дефекты имели место там, где помощь оказывалась бригадой, в составе которой не было врача.

Аналогично рассмотрим случаи оказания скорой медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.

Данные случаи сложны в аспекте дифференциальной диагностики форм острого коронарного синдрома, стабильной стенокардии напряжения, состоявшегося инфаркта миокарда.

К системным дефектам диагностики необходимо отнести неправильную трактовку клинических данных (19%). В данном случае наиболее важным дефектом является недостаточная диагностика острого коронарного синдрома (11%), оценка его как приступа стабильной стенокардии последующей соответствующей тактикой ведения больного.

Все случаи гипердиагностики хотя и носят системный характер, однако оказываются в пользу больного.

К наиболее значимым нами отнесены 4 случая, когда бригадой скорой медицинской помощи состояние больных оценивалось как удовлетворительное, с диагнозом «затяжной приступ стенокардии напряжения» они были оставлены дома с рекомендациями обратиться в поликлинику по месту жительства.

Во всех 4 случаях больные были госпитализированы через несколько часов при повторном вызове бригады скорой помощи с диагнозом «острый коронарный синдром».

Все случаи дефектов имели место при оказании скорой медицинской помощи фельдшерскими бригадами.

Таким образом, при оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом допускались дефекты диагностики, которые носили системный характер, в частности, допущены неверная оценка состояния больного и недостаточная диагностика острого коронарного синдрома.

При оценке лечения также выявлены дефекты в лечении инфаркта миокарда и острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе.

Среди системных дефектов следует отметить неверное купирование болевого синдрома с применением нестероидных противовоспалительных препаратов в сочетании со спазмолитическими и седативными средствами (28%). Вместо показанных в подобных случаях наркотических анальгетиков применялись различные препараты.

В результате данного дефекта у больных инфарктом миокарда без осложнений на догоспитальном этапе на этапе стационарной помощи кардиогенный шок выявлялся в половине случаев. У больных, не имевших данного осложнения на догоспитальном этапе и получивших наркотический анальгетик, кардиогенный шок не отмечен <…>

Дефекты допускались при лечении острой левожелудочковой недостаточности, нарушениях сердечного ритма, острой тотальной сердечной недостаточности.

Однако говорить о системности данных дефектов не представляется возможным, поскольку в рамках исследования они носили единичный характер.

Следует остановиться также на дефектах лечения острого коронарного синдрома на догоспитальном этапе. В 22% случаев имела место неверная оценка результатов лечения. Так, при уменьшении боли в ответ на прием препаратов нитроглицерина приступ расценивался как купированный, а при последующем усилении боли при транспортировке (согласно анамнезам из карт стационарного больного) медикаментозная помощь не оказывалась.

Большинство дефектов чаще выявлялись в случаях оказания скорой неотложной помощи фельдшерскими бригадами.

В ходе обсуждения результатов тематической экспертизы качества медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом и инфарктом миокарда на догоспитальном этапе с администрацией медицинской организации все экспертные заключения согласованы.

При обсуждении системных дефектов выяснено, что в медицинской организации отсутствуют нормативные документы, регламентирующие алгоритм действий фельдшеров в тех или иных клинических случаях, что и приводило к формированию дефектов медицинской помощи. По выявленным дефектам наложены санкции согласно ст. 41 Закона № 326-ФЗ, приказу ФОМС № 230 и действующему в регионе тарифному соглашению (см. документ в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) .

Медицинской организации дано 3 месяца на устранение системных дефектов, спустя 6 месяцев будет проведена повторная тематическая экспертиза качества медицинской помощи для оценки результатов устранения системных дефектов.

Таким образом, взаимодействие страховой медицинской организации с медицинской организацией при проведении тематических экспертиз качества медицинской помощи позволяет: выявить системные дефекты в однородной совокупности случаев, проанализировать причины их возникновения, обсудить результаты экспертиз с администрацией медицинской организации, обеспечить устранение дефектов, обеспечить контроль за устранением дефектов. Реализация такого подхода является эффективным инструментом повышения качества медицинской помощи.

 

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте также по теме "Обеспечение качества медицинской помощи" >>



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль