Санкции по результатам экспертиз качества медицинской помощи по ОМС

6893
Санкции по результатам экспертиз качества медицинской помощи по ОМС

Интервью Ольги Верховодовой, заместителя начальника Управления модернизации системы ОМС, Федерального фонда ОМС журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».


Уважаемая Ольга Владимировна! Большинство экспертиз качества медицинской помощи проводится в рамках ОМС. Насколько финансовые санкции по результатам экспертиз влияют на качество медицинской помощи? Есть ли положительная динамика по количеству и тяжести выявляемых дефектов медицинской помощи?

Объективной оценки влияния финансовых санкций на улучшение качества медицинской помощи нет и быть не может.

Вместе с тем практика применения штрафов не ограничивается сферой здравоохранения – это общепринятая законодательная норма, направленная не столько на то, чтобы наказать нарушителя, сколько на то, чтобы предупредить правонарушения в дальнейшем.

В отношении медицинской деятельности мы, как правило, имеем в виду выявленные дефекты медицинской помощи и несоответствия ее действующим порядкам и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Что касается динамики выявления дефектов медицинской помощи, то объективные цифры – 0,3–0,5 нарушений на один экспертный случай. Общее количество выявляемых нарушений растет, но ключевое слово здесь – «выявляемых». То есть речь идет не о том, что нарушения чаще допускают, а о том, что их чаще выявляют, что отражает объем работы в рамках экспертной деятельности. А количество обоснованных жалоб застрахованных лиц неуклонно снижается: например, в 2013 г. снижение показателя составило более 19% по сравнению с 2012 г. Это позитивные изменения.

В целом мы должны понимать, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказываемой по территориальным программам ОМС, направлен прежде всего на выявление типичных ошибок в лечебно-диагностическом процессе. Результаты контроля применяются для принятия управленческих решений, необходимых для недопущения указанных дефектов в будущем.

Наш сегодняшний диалог посвящен системе ОМС, но мы не должны забывать о вопросах обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в целом. Наряду с контролем качества в рамках деятельности страховых медицинских организаций необходимо отметить и внутренний контроль качества, и ведомственный, и, конечно же, государственный.

Возможность применения финансовых санкций в отношении медицинских организаций предусмотрена как по результатам экспертиз качества, организуемых страховыми медицинскими организациями в сфере ОМС, так и в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, проводимого Росздравнадзором.

Одним из мероприятий, направленных на предотвращение вреда здоровью пациента, является очная экспертиза качества медицинской помощи. Однако согласно ст. 70 Федерального закона № 323-ФЗ лечащий врач не обязан выполнять рекомендации консультантов. Какие меры может применить страховая компания в отношении медицинской организации в этом случае?

Частью 2 ст. 70 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусматривается привлечение лечащим врачом врачей-специалистов и коллегиальное определение тактики лечебно-диагностического процесса; при этом устанавливается важная роль лечащего врача.

Но врач-эксперт – это не консультант, а лицо, уполномоченное страховой медицинской организацией на проведение экспертизы качества медицинской помощи. Задача эксперта при осуществлении очной экспертизы – выявить возможные нарушения и дефекты оказания медицинской помощи в режиме реального времени. В этом нет никакой двусмысленности. Если замечания эксперта объективны и связаны с констатацией нарушения нормативно определенных позиций (а иных замечаний быть не должно), то они, конечно же, должны быть восприняты и лечащим врачом, и администрацией медицинской организации без всякого противодействия.

Следует подчеркнуть, что Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлены требования к эксперту качества медицинской помощи. Это врач-специалист, имеющий высшее образование, сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет, прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования и включенный в территориальный реестр экспертов. Это требования, вполне позволяющие квалифицированно провести очную экспертизу качества медицинской помощи.

По вопросу мер, применяемых страховыми медицинскими организациями. Их перечень установлен Федеральным законом № 326-ФЗ и подзаконными нормативными правовыми актами. Страховая медицинская организация несет ответственность за нарушение порядка контроля объемов, условий и качества оказания медицинской помощи, в том числе за неприменение обоснованных санкций к медицинской организации.

Следует отметить, что по результатам очной экспертизы такие санкции не применяются, т. к. случай еще не завершен. Но рекомендации эксперта направлены в т. ч. на предотвращение нарушений, за которые по завершении оказания медицинской помощи могут быть применены санкции.

Необходимо обратить внимание, что ст. 42 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд ОМС.

При несогласии медицинской организации с решением фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке. Повторю, эксперт – это не приглашенный консультант для помощи в лечении, к результатам работы которого можно прислушаться или не прислушиваться. Это уполномоченное лицо.

Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 предусмотрено, что основанием для отказа в оплате медицинской помощи может являться невыполнение диагностических или лечебных мероприятий, предусмотренных стандартами медицинской помощи, – даже если это не повлияло на состояние здоровья застрахованного. Могут ли страховые организации применять это положение на практике, если Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ говорит об оказании медицинской помощи на основе стандартов, но не требует их безусловного выполнения в каждом конкретном случае?

Во-первых, согласно ст. 37 Федерального закона № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Стандарт медицинской помощи должен выполняться в каждом случае: медицинские услуги и лекарственные средства с частотой предоставления – во всех случаях без исключения, а иные – при наличии показаний.

Высокие требования к квалификации экспертов в значительной степени обусловливают объективный подход к проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. В том числе к оценке соответствия территориальным программам ОМС, договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, сложившейся в клинической практике.

В Письме Минздравсоцразвития России от 23.03.2012 № 12-1/10/22744 разъяснялось, что с момента вступления в силу Федерального закона № 323-ФЗ требование об использовании в практике здравоохранения методов профилактики, диагностики, лечения, медицинских технологий, разрешенных к применению в установленном порядке, отсутствует. Может ли акт экспертизы качества медицинской помощи содержать выводы о том, что нарушения обусловлены неправильным выполнением медицинских технологий?

Упомянутое письмо Минздрава России разъясняло порядок осуществления лицензионного контроля в условиях изменившейся законодательной базы на переходный период. Здесь есть два момента: правомочность использования термина «медицинская технология» и правильность применения медицинской технологии.

Прежде всего необходимо принять во внимание некую условность термина: в настоящее время его определение не дано ни в законах, ни в подзаконных нормативных правовых актах. С юридической точки зрения данное понятие трансформировалось, и ответы на вопрос по правомочности использования медицинских технологий необходимо искать в понятиях, имеющих законодательную трактовку: лекарственные средства, медицинские изделия, отдельные виды технологий (например, клеточные, репродуктивные и т. д.).

В отношении акта экспертизы. Есть однозначное толкование экспертизы качества медицинской помощи, а ее цели и задачи определены в ч. 6 ст. 40 Федерального закона № 326-ФЗ. Она направлена в т. ч. на оценку правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации.

В этом смысле эксперт качества медицинской помощи, отвечающий установленным законом требованиям, обязан отразить в акте нарушения, связанные с выбором указанных методов.

Вообще, до установления термина «медицинская технология» мы работали в похожих условиях и при оценке правильности выбора методов принимали во внимание экспертное мнение и мнение врачебного сообщества.

В письме ФФОМС от 26.05.2014 № 2827/30-5/и говорится о том, что отбор случаев для проведения тематических экспертиз осуществляется не по дате предоставления счета за оказанную медицинскую помощь (не за отчетный месяц), а по тематикам (осложнениям, срокам лечения и т. д.). Значит ли это, что санкции за нарушения, выявленные при тематических экспертизах, могут применяться в другом отчетном периоде?

Санкции за нарушения, выявленные при тематических экспертизах, применяются после проведения тематической экспертизы по случаям лечения, отобранным для проведения экспертиз в отчетном месяце или в предыдущие отчетные периоды. Основанием для применения санкций является акт проведения медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи.

Вместе с тем хотелось бы обратить внимание на ценность тематических экспертиз, когда они проводятся на совокупности случаев оказания медицинской помощи в нескольких медицинских организациях, в т. ч. по срезу «профиль оказания медицинской помощи», «оказание медицинской помощи при заболевании».

Именно результаты таких экспертиз позволяют выявить типичные нарушения, принять меры, необходимые для их недопущения не только в отдельно взятом учреждении здравоохранения, но и на уровне субъекта РФ (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>).

Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется в процентах от всех законченных случаев лечения в поликлинике, дневном стационаре или стационаре. Как планируется объем экспертиз качества скорой медицинской помощи, которая может оказываться вне медицинской организации, в амбулаторных и стационарных условиях, но не является законченными случаем лечения?

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования направлено в регионы письмо от 24.12.2012 № 9939/30-и «О порядке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи», в котором рекомендуются следующие объемы проверок скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации:

− для ежемесячных медико-экономических экспертиз – 3% от поданных на оплату случаев;

− для ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи – 1,5% от числа поданных на оплату случаев.

При несогласии медицинской организации с актом экспертизы она направляет в страховую компанию протокол разногласий. В каком порядке рассматривается этот протокол и вправе ли страховая компания направить предписание о выплате штрафа, несмотря на получение протокола разногласий?

Во-первых, в соответствии со ст. 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ, протокол разногласий направляется в территориальный фонд ОМС: если такой протокол существует, то имеется факт оспариваемого медицинской организацией случая проведения экспертизы, ее результатов.

Этой же статьей определен порядок рассмотрения таких спорных случаев: медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения акта страховой медицинской организации направляет претензию в территориальный фонд и прилагает все необходимые материалы; территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии организует повторные экспертизы и оформляет результаты свои решением.

О правомочности страховой медицинской организации направить предписание о выплате штрафа при получении протокола разногласий от медицинской организации. Формами актов, оформляемых по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденных приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 предусмотрено обязательное указание суммы штрафа.

То есть определение этой суммы – обязанность страховой медицинской организации. В то же время если медицинская организация заявила о несогласии с результатами экспертизы (в т. ч. с суммами штрафов) путем направления претензии, то она не обязана выплачивать штраф до получения от территориального фонда ОМС результатов окончательного рассмотрения спорного случая (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>). <...>  

*Интервью опубликовано с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте также по теме "ОМС" >>



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×