Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: мифы и реальность

1961
Экспертная деятельность в обязательном медицинском страховании: мифы и реальность

<...> Грамотное использование результатов медицинской экспертизы при управлении качеством медицинской помощи в медицинской организации приводит к улучшению доступности и качества оказываемой медицинской помощи.

Реализуя принцип «обратной связи», СМО направляют в территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМСы) и органы управления здравоохранением субъектов Российской Федерации служебные записки по результатам проверок крупных лечебных учреждений, что дает системе здравоохранения дополнительную информацию о вневедомственной оценке доступности и качества медицинской помощи в медицинских организациях для последующего ее анализа и принятия соответствующих решений.

Остановимся подробнее на особенностях практической реализации экспертной деятельности в ОМС.

Согласно ст. 40 Законов № 326-ФЗ, № 323-ФЗ, Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденному Приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 СМО и ТФОМСы никаких «собственных» требований, к медицинским организациям не предъявляют, система ОМС проверяет в медицинских организациях исполнение Федеральных законов, подзаконных актов. Для наглядности рассмотрим результаты экспертиз подробнее по данным отчетов формы ПГ (Права граждан) ООО «АльфаСтрахование – ОМС».

Всего за 9 месяцев 2014 г. по результатам медико-экономической экспертизы выявлено страховых случаев, содержащих дефекты, – 26,2%, а по результатам экспертизы качества медицинской помощи – 23,7% (рис. 1).

Структура выявленных нарушений

Остановимся на структуре выявленных нарушений.

По результатам медикоэкономической экспертизы основными дефектами стали «непредставление медицинской документации», «медицинские услуги, не подтвержденные медицинскими документами», которые в целом составили 37,0%; на остальные дефекты, обусловленные нарушением сроков оказания услуг, необоснованными повторными услугами и т. п., приходится порядка 37,5% (рис. 2). <...>

По результатам экспертизы качества медицинской помощи основными дефектами стали невыполнение порядков, стандартов медицинской помощи и сложившаяся клиническая практика – 66,0%. Из них 42,1% составили дефекты медицинской помощи с негативными экономическими последствиями и неблагоприятными последствиям для здоровья застрахованных граждан (рис. 3). <...>

Важность проведения экспертизы качества медицинской помощи и ее результатов определена, в частности, в ст. 10 Закона № 323-ФЗ, из которой следует, что доступность и качество медицинской помощи достигается исполнением порядков и стандартов медицинской помощи, что позволяет гарантировать гражданину необходимый объем медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

От общего количества нарушений дефекты оформления медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи, составили по результатам медико-экономической экспертизы – 25,5%, тогда как при экспертизе качества медицинской помощи – значительно меньше, 17,9%. <...>

Санкции по результатам медицинской экспертизы

Остановимся подробнее на санкциях по результатам медицинской экспертизы в ОМС.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденный приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230 предусматривает согласование страховыми медицинскими организациями результатов медицинских экспертиз с медицинскими организациями.

Согласование возможно как «без разногласий», так и «с разногласиями». Предусмотрена возможность конструктивного двустороннего диалога в данных ситуациях. При этом дана возможность обсуждать результаты в течение 15 рабочих дней. Если за этот срок договоренности не достигнуты, то вступают в силу механизмы, предусмотренные ст. 42 Закона № 326ФЗ, которые медицинскими организациями в полной мере используются. ТФОМС при работе с претензиями медицинских организаций проводят повторную экспертизу с привлечением специалистов высокого класса.

Результатом таких реэкспертиз, если страховая компания уже применила санкции, являются штрафные санкции к страховым медицинским организациям со стороны ТФОМС при выявлении случаев необоснованных удержаний денежных средств с медицинских организаций в размере 10% от средств, выделяемых ТФОМС на ведение деятельности страховым медицинским организациям. Это является серьезным «сдерживающим» контрольным механизмом работы СМО в системе ОМС.

Данный механизм реально работает, что наглядно демонстрирует количество санкций, предъявленных к СМО ТФОМСами и арбитражная практика. Если медицинская организация не согласна с решением ТФОМС, то предусмотрено и разрешение подобных споров в судебном порядке, чем нередко на практике пользуются медицинские организации.

Далее речь пойдет об объемах санкций, предъявляемых к медицинским организациям.

Если рассматривать суммы санкций не как изолированные суммы, а сравнить суммы санкций по результатам медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, предъявленные медицинским организациям за 9 мес. 2014 г., с суммами, полученными медицинскими организациями за медицинские услуги по ОМС, то суммы санкций составят всего 0,2–0,4%.

Потеря столь незначительной суммы не может нарушить деятельность организации, тем более сорвать выполнение «дорожных карт» и привести к банкротству. Согласно настоящей редакции Закона № 326-ФЗ, 70% от сумм санкций и 50% от сумм штрафов возвращаются в систему ОМС (через ТФОМС) и только 30% от сумм санкций и 50% от сумм штрафов остаются страховщику, что составляет не более 0,1% финансирования медицинских организаций. <...>

Следует подчеркнуть, что суммы, поступающие в СМО, не являются источником прибыли, а лишь позволяют в определенной мере покрыть расходы на экспертную деятельность СМО, поскольку выполнение требований законодательства и подзаконных актов влекут значительные затраты.

Влияние результатов медицинских экспертиз на КМП

Определим, как влияют результаты медицинских экспертиз, проводимых системой ОМС, на качество медицинской помощи в медицинских организациях.

В сравнении с 9 мес. 2013 г., количество случаев с дефектами не претерпело значительного уменьшения: различия в данных с 2014 г. составляет 0,9%, что свидетельствует о сохранении количества страховых случаев с нарушениями в оказании медицинской помощи.

Следует подчеркнуть, что уменьшается доля нарушений, связанных с оформлением медицинской документации. При этом финансовые санкции за нарушения с экономических позиций минимальны и не сопоставимы с получаемой выгодой.

Кроме того, отсутствует личная ответственность администрации медицинских организаций за уровень качества медицинской помощи в медицинской организации.

В период 2013–2014 гг. во многих регионах организаторы здравоохранения за счет административного ресурса добились снижения сумм санкций и штрафов, указанных в нормативных документах, путем их пересмотра на территориальных согласительных комиссиях.

В результате данных формально-административных действий санкции и штрафы, из-за своих незначительных последствий, перестали мотивировать руководителей медицинских организаций к конструктивным действиям, направленным на анализ, обсуждение и устранение нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных СМО.

Так, размеры санкций, предъявленных в Брянской области, составили чуть более 0,18% от годового финансирования медицинских организаций по ОМС, схожая ситуация складывается еще в ряде регионов.

СМО, в надежде на конструктивную реакцию заинтересованных структур, реализуя принцип «обратной связи», все материалы своих экспертных проверок доводят до органов управления здравоохранением в субъекте РФ, проводят конференции для врачей и организаторов здравоохранения, посвященные вопросам экспертной деятельности, дефектам медицинской помощи и методам их устранения.

Ответные действия по контролю за устранением нарушений при оказании медицинской помощи в медицинских организациях со стороны органов управления здравоохранением имеют место только в некоторых субъектах РФ. Системный подход к данному вопросу можно отметить в Краснодарском крае, Кемеровской и Тверской областях.

Таким образом, экспертная деятельность в ОМС является ведущим механизмом защиты прав и интересов граждан при оказании им медицинской помощи посредством вневедомственного контроля за деятельностью медицинских организаций. Объем контроля позволяет в полной мере судить о частоте, характере допущенных медицинскими организациями нарушений.

Порядка ¼ от объема случаев медицинской помощи, оказанной гражданам РФ, содержит различные нарушения: при медико-экономической экспертизе в половине случаев медицинские организации не могут подтвердить оказанные услуги медицинскими документами, при экспертизе качества медицинской помощи нарушения связаны с неисполнением порядков и стандартов оказания медицинской помощи.

Неисполнение порядков и стандартов в половине случаев ухудшает состояния здоровья пациентов, создает риски обострения заболеваний или развития новой патологии. Медицинские организации в полной мере реализуют свои права, предусмотренные законодательством РФ при защите своих прав и интересов в системе обязательного медицинского страхования.

Санкции на медицинские организации накладываются только за те нарушения, которые признает администрация медицинской организации, либо факт наличия нарушений подтвержден ТФОМС или же имеет место судебное решение (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>).

Медицинские организации не устраняют нарушения при оказании медицинской помощи по ряду причин:

1) значительная экономия средств медицинскими организациями за счет неисполнения Порядков и стандартов, что приводит к снижению себестоимости медицинской помощи;

2) заниженные санкции к медицинским организациям по результатам медицинских экспертиз;

3) отсутствие личной ответственности руководителей медицинских организаций за уровень качества медицинской помощи в медицинской организации;

4) недостаточный контроль за устранением нарушений при оказании медицинской помощи в медицинских организациях со стороны органов управления здравоохранением.

Все это усложняет работу системы ОМС по защите прав и интересов граждан при оказании им медицинской помощи.

Устранение данных причин позволит в короткие сроки добиться повышения уровня качества медицинской помощи в медицинских организациях. <...>

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте также по теме  "ОМС" >>



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×