Лекарственные средства, применяемые в лечении неотложных состояний на догоспитальном этапе*

388
Лекарственные средства, применяемые в лечении неотложных состояний на догоспитальном этапе*

Антигистаминные препараты

Основные клинические проявления ранней фазы аллергии связаны с гистамином. Антигистаминные препараты – вещества, ингибирующие или блокирующие эффекты гистамина.

Существует несколько классификаций антигистаминных препаратов. Чаще всего различают препараты I, II и III поколений.

Препараты I поколения: хлоропирамин (супрастин), дифенгидрамин (димедрол), клемастин (тавегил) и др.

Препараты II поколения: цетиризин (зиртек) и др.

Достоинства антигистаминных препаратов I поколения: наличие инъекционных форм.

Недостатки антигистаминных препаратов I поколения: выраженность и значительный спектр побочных явлений.

В связи с этим в настоящее время антигистаминные препараты I поколения не применяются для неотложной терапии аллергических реакций на этапе СМП, кроме хлоропирамина (супрастин), который по безопасности, времени начала действия и наступлению максимального эффекта превосходит остальные препараты I поколения.

Достоинства антигистаминных препаратов II поколения (в сравнении с препаратами I поколения):

начало эффекта после приема внутрь через 20–30 мин;

более высокая эффективность (при длительном применении эффективность препаратов не снижается);

меньше риск побочных эффектов (не вызывают сонливости, сухости слизистых оболочек, запоров, не усиливают действие алкоголя);

совместимы с любой пищей;

продолжительность действия большинства препаратов до 24 ч.

Недостатки антигистаминных препаратов II поколения:

наличие кардиотоксического эффекта;

отсутствие инъекционных форм.

При аллергических реакциях немедленного типа, в т. ч. тяжелых, на этапе СМП оптимальным является применение цетиризина, а при невозможности перорального приема – хлоропирамина в/м или в/в.

Хлоропирамин (синоним: супрастин). Форма выпуска: 2% р-р в ампулах по 1 мл (20 мг).

Показания к применению:

острые аллергические реакции (при анафилактическом шоке после стабилизации АД);

отравления ядом гадюки (в комплексной терапии).

Методика применения: 1–2 мл в/м или в/в в 0,9% р-ре NaCl в течение 1–2 мин.

Побочные явления: сонливость, головокружение, сухость во рту.

Противопоказания: беременность, лактация, возраст до 1 года, глаукома, аденома предстательной железы.

Цетиризин (синонимы: цетиринакс, цетрин, зиртек). Форма выпуска: таблетки по 10 мг.

Достоинства:

обеспечивает полную блокаду рецепторов гистамина (!), один из лучших антигистаминных препаратов;

единственный препарат II поколения, разрешенный к применению у детей с 6 мес.

Цетиризин считается оптимальным препаратом для лечения острых аллергических реакций. После приема внутрь начало эффекта отмечается через 20 мин у 50% пациентов и через 60 мин у 95% пациентов.

Максимальный эффект через 4–8 часов. Продолжительность действия – 24 часа.

Показания к применению: см. “хлоропирамин”.

Методика применения: детям от 6 до 12 мес. – 2,5 мг (1/4 табл. Или 5 капель) 1 раз в день, от 1 года до 2 лет – 2,5 мг до 2 раз в день, от 2 до 6 лет – 5 мг (1/2 табл. или 10 капель) 2 раза в день, детям с 6 лет и взрослым – 1 табл. (10 мг или 20 капель) 1 раз в день.

Противопоказания: беременность, лактация, возраст до 6 мес.

Антисептические средства

Антисептика (от греч. anti – против, sepsis – гниение) – комплекс мероприятий по уничтожению микроорганизмов в ране, тканях и т. д.

Антисептические средства – дезинфицирующие средства, применяемые, как правило, наружно для уничтожения или задержки развития микроорганизмов на живых тканях.

Наиболее активными антисептиками (высокого уровня), которые применяются на СМП, являются перекись водорода и калия перманганат. Они обладают выраженными антимикробными свойствами в отношении всех вегетативных микроорганизмов и части спор. Эффект этих препаратов достигается при экспозиции 10–45 мин.

Перекись водорода. Форма выпуска: 3% р-р по 25 мл.

При контакте с поврежденной кожей и слизистыми перекись водорода распадается с выделением молекулярного кислорода. Молекулярный кислород обладает слабым противомикробным эффектом, поэтому значение промывания ран перекисью водорода сводится преимущественно к тому, что она, вспениваясь в тканях вследствие бурного освобождения кислорода, механически очищает рану.

Показания к применению:

первичная обработка поверхностных загрязненных ран;

остановка капиллярных кровотечений (из поверхностных ран, из лунки зуба, слизистой носа).

Меры предосторожности: избегать попадания препарата в глаза.

Калия перманганат. Форма выпуска: порошок для приготовления раствора во флаконах.

Является сильным окислителем за счет высвобождения атомарного кислорода. Поэтому антисептическое действие калия перманганата выражено сильнее, чем перекиси водорода, но это действие кратковременно.

Показания к применению:

для промывания ран – 0,1–0,5% р-ры;

отравления, вызванные приемом внутрь морфина, никотина, фосфора, синильной кислоты (окисление синильной кислоты под влиянием перманганата калия происходит только в щелочной среде) – 0,02–0,1% р-ры для промывания желудка.

Калия перманганат не применяется в период эпителизации ран, т. к. он может повредить образующиеся эпителиальные клетки.

Повидон-йод. Форма выпуска: 10% р-р во флаконах по 100 мл.

Представляет собой водорастворимый комплекс йода, связанного с поливинилпирролидоном. Раствор повидон-йода постепенно и равномерно высвобождает йод при контакте с кожей. Йод обладает широким спектром антимикробного действия (влияет на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы, простейшие, цисты и споры). Препараты йода относятся к антисептикам среднего уровня. Присутствие в ране крови и гноя снижает антисептическую активность йода.

Достоинства:

начало эффекта через 15–60 с;

обладает более продолжительным действием по сравнению с обычным раствором йода (эффект продолжается, пока сохраняется окраска на месте нанесения);

может применяться для дезинфекции кожи у новорожденных;

осмотическая активность препарата обеспечивает отток из раны.

Выпускается в нескольких лекарственных формах: аэрозоль для местного и наружного применения, раствор для местного и наружного применения и др.

Показание к применению: дезинфекция кожи.

Побочные явления: зуд, гиперемия, аллергические реакции.

Противопоказания: гиперчувствительность, тиреотоксикоз, аденома щитовидной железы, возраст до 5 лет. Не рекомендуется с 3-го мес.

беременности и в период грудного вскармливания.

Антихолинергические средства

Антихолинергические средства – лекарственные препараты, способные ослаблять, предотвращать или прекращать взаимодействие ацетилхолина с холинорецепторами.

Атропина сульфат. Форма выпуска: 0,1% р-р в ампулах по 1 мл.

Атропин – классический представитель антихолинергических средств, алкалоид красавки, тотальный М-холиноблокатор, оказывающий центральное и периферическое действие.

Показания к применению и методики введения:

отравления фосфорорганическими соединениями (по 2 мл 0,1% р-ра в/в каждые 3–5 мин до переатропинизации: сухость кожи, слизистых, расширение зрачка);

брадиаритмии на фоне ИБС, СССУ, отравления сердечными гликозидами, клофелином, чемерицей (по 1 мл в/в каждые 5 мин до ЧСС 90–100 в мин или общей дозы 3 мл);

отравление мухомором (2 мл в/в);

отравление прижигающими жидкостями (1 мл в/в в сочетании с наркотическими анальгетиками перед зондовым промыванием желудка).

Начало эффекта при в/в введении через 2–4 мин, при в/м – через 5–12 мин. Продолжительность эффекта 3–4 часа. Продолжительность эффекта атропина тем больше, чем больше доза.

Высшая разовая доза: 0,1% – 1 мл.

Высшая суточная доза: 0,1% – 3 мл.

Атропин не совместим в одном шприце с наркотическими анальгетиками (морфин, промедол), т. к. при этом снижается анальгетический эффект этих препаратов.

Побочные явления: острая задержка мочи, атония кишечника, повышение внутриглазного давления, тахикардия, повышение вязкости мокроты, при передозировке – холинолитический психоз.

Противопоказания: глаукома, миастения, артериальная гипертензия, тахикардия или тахиаритмия, тиреотоксикоз, гиперчувствительность.

Вазопрессорные и инотропные средства Вазопрессорные средства – препараты, повышающие сосудистый тонус. Инотропные (кардиотонические) средства – лекарственные средства, увеличивающие силу сердечных сокращений.

На этапе СМП применяют следующие препараты:

вазопрессорные средства: адреналин, мидодрин, фенилэфрин;

инотропные средства: добутамин, дофамин.

AD NOTAM! В литературе адреналин, дофамин иногда называют катехоламинами. Эти препараты содержат пирокатехиновое ядро, пирокатехин по-английски называется catechol.

Вазопрессорные средства

Эпинефрин (синоним: адреналин). Форма выпуска: 0,1% р-р в ампулах по 1 мл (1 мг/мл).

Показания к применению:

сердечно-легочная реанимация;

тяжелые аллергические реакции: анафилактический шок, аллергический стеноз гортани, аллергический бронхоспазм, тяжелая холодовая аллергия;

кардиогенный шок (при систолическом АД (САД) < 70 мм рт. ст.) вследствие ИМ или отравления кардиодепрессантами;

жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы (астматический статус III ст., по классификации А.Г. Чучалина) – 0,3 мл п/к или в/м через 20 мин до 3 раз;

обкалывание места инъекции или ужаления при развитии аллергической реакции (только п/к, т. к. при в/м введении адреналин расширяет сосуды мышечной ткани и тем самым ускоряет всасывание аллергена в кровь);

брадиаритмии в сочетании с гипотонией, в т. ч. при ИМ или отравлении кардиодепрессантами;

термоингаляционная травма (ожоговый отек надгортанника и гортани): ингаляция через небулайзер 1 мл 0,1% р-ра адреналина в 5 мл 0,9% р-ра NaCl.

Пути введения: в/в, внутрикостный, в/м, п/к.

Методики введения:

во время СЛР адреналин вводят в/в или внутрикостно каждые 3–5 мин по 1 мл;

при кардиогенном или анафилактическом шоке инфузию адреналина начинают со скоростью 2–4 мкг/мин, для этого адреналин 2 мл 0,1% р-ра в 200 мл 0,9% р-ра NaCl вводят в/в со скоростью 4–8 кап./мин. Такая скорость введения обеспечивает повышение периферического сосудистого сопротивления, расширение коронарных сосудов, кардиотоническое действие без существенного увеличения риска аритмии, купирует бронхоспазм. При необходимости скорость инфузии увеличивают до 40 мкг/мин (80 кап./мин) в целях достижения и поддержания САД на уровне 90 мм рт. ст. (для нормотоников);

при аллергических реакциях (стеноз гортани, бронхоспазм) возможно введение адреналина в/м (при в/м введении адреналин расширяет сосуды мышечной ткани и тем самым ускоряет собственное всасывание) по 0,1–0,5 мл 0,1% р-ра каждые 20 мин, эффект может наблюдаться уже через 2–3 мин после введения. В более тяжелых случаях проводят инфузию 2 мл 0,1% р-ра адреналина в 200 мл 0,9% р-ра NaCl, начиная с 2–8 кап./мин, т. е. 1–4 мкг/мин;

при жизнеугрожающем обострении бронхиальной астмы (астматический статус III ст., по классификации А.Г. Чучалина) – 0,3 мл п/к или в/м через 20 мин до 3 раз;

при брадиаритмиях в сочетании с гипотонией и отсутствии эффекта от других препаратов проводят инфузию адреналина, начиная с дозы 1 мкг/мин. Для этого 2 мл 0,1% р-ра адреналина разводят в 200 мл 0,9% р-ра NaCl, начинают инфузию со скоростью 2 кап./мин.

Скорость инфузии регулируют по “ответу” пациента и при необходимости увеличивают до 2–10 мкг/мин (4–20 кап./мин).

Начало действия при в/в введении – немедленно, при в/м – через 5 мин. Продолжительность действия при в/в введении – до 5 мин, при в/м – до 20 мин.

N.B. Во время инфузии флакон с адреналином должен бытьзащищен от света!

Побочные явления: слабость, тремор, беспокойство, повышение АД, сердцебиение.

Лекарственные средства, применяемые в лечении неотложных состояний на догоспитальном этапе*Фенилэфрин (синоним: мезатон). Форма выпуска: 1% р-р в ампулах по 1 мл.

Достоинство: в отличие от адреналина оказывает более мягкое (в 10 раз слабее), но более длительное прессорное действие.

Показания к применению:

острая артериальная гипотония (медикаментозная, при заболеваниях ЦНС, травмах, инфекциях, интоксикациях);

профилактика снижения АД при введении новокаинамида.

Методика введения: 1% р-р 0,3–1,0 мл в зависимости от исходного АД п/к, в/м, в/в струйно или капельно в 0,9% р-ре NaCl. Продолжительность действия при п/к, в/м введении до 40–50 мин, при в/в – до 20 мин.

Побочные явления: значительное повышение АД, головная боль, возбуждение.

Противопоказания: гипотония на фоне ИМ, возраст до 15 лет, беременность, декомпенсированная сердечная недостаточность, гиповолемические шоки при невосполненном ОЦК, кардиогенный шок, тяжелый атеросклероз.

Ин отропные средства

Инотропные средства – лекарственные препараты с положительным инотропным (кардиотоническим) действием, т. е. препараты, которые увеличивают ударный и минутный объем сердца.

Введение этих препаратов всегда сопровождается развитием тахикардии, а при использовании высоких доз – появлением наджелудочковых и желудочковых аритмий. Соотношение риска и пользы применения инотропных средств следует оценивать индивидуально для каждого пациента!

N.B. В условиях ацидоза инотропные средства неэффективны. Только после коррекции ацидоза (путем введения р-ра натрия гидрокарбоната или трисамина) инотропные средства “начинают работать”.

Дофамин (cиноним: допамин). Форма выпуска: 4% р-р в ампулах по 5 мл (200 мг).

Эндогенный катехоламин, предшественник норадреналина.

Основной механизм действия – стимуляция дофаминовых, α- и β-адренорецепторов, что приводит к повышению сердечного выброса и сократительной способности миокарда.

Недостаток: ослабление терапевтического эффекта через 8 часов после начала инфузии.

Показания к применению: состояния, сопровождающиеся повышением центрального венозного давления:

кардиогенный шок (при САД 70–90 мм рт. ст.);

септический шок.

N.B. 1. Введение дофамина может быть оправданно при некоторых отравлениях (например, блокаторами медленных кальциевых каналов,β-адреноблокаторами), при отеке легких “на низком АД”. Нужно знать, что дофамин применяют не для того, чтобы лечить отравление или отек легких независимо от вызвавшей их причины (нередко у врача СМП срабатывает шаблонное мышление – при любом отравлении и отеке легких рутинно начинают инфузию дофамина), а для лечения кардиогенного шока вследствие отравления кардиотоксичными препаратами или для лечения отека легких на фоне кардиогенного шока.

2. Снижение АД на фоне инфекционного процесса не всегда должно рассматриваться как септический шок. Гипотония может быть связана, например, с обезвоживанием, т. к. повышение температуры тела на 1 °С увеличивает потерю жидкости на 500 мл/сут. Одними из критериев диагноза “Cептический шок” являются невозможность стабилизировать САД на уровне 90 мм рт. ст. инфузией в объеме 1 л и необходимость применения с этой целью глюкокортикостероидов и инотропных препаратов.

3. При травматическом и гиповолемическом шоках дофамин вводится после проведения противошоковой терапии в полном объеме в почечной дозе – для профилактики острой почечной недостаточности при этих шоках, или в прессорной дозе – при невозможности стабилизации АД другими методами!

4. Обмороки, коллапсы, медикаментозная и ортостатическая гипотония не являются показаниями для применения дофамина!

Методика введения: дофамин 200 мг (1 ампула 4% – 5 мл или 8 ампул 0,5% – 5 мл) разводят в 400 мл 0,9% р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы, вводят в/в капельно, только в крупные вены.

AD NOTAM! Дофамин можно разводить в любых инфузионных средах кроме щелочных. Наиболее стабильным раствором, в котором активность дофамина сохраняется до 24 часов, является 5% р-р глюкозы.

Эффекты дофамина зависят от дозы (скорости введения препарата). Различают: почечную (диуретическую), кардиотоническую (инотропную) и сосудистую (прессорную) дозы. В лечении кардиогенного и септического шоков используют кардиотоническую дозу (таблица).

Лекарственные средства, применяемые в лечении неотложных состояний на догоспитальном этапе*

При введении в почечной дозе препарат улучшает почечный кровоток, увеличивает диурез.

При введении в сосудистой дозе дофамин повышает ЧСС, тонус сосудов и, следовательно, уровень АД, при этом возрастают нагрузка на миокард и потребность миокарда в кислороде, а также риск развития аритмии. Сосудистая доза дофамина является токсичной для ЦНС –вызывает тошноту и рвоту

При лечении кардиогенного или септического шока скорость инфузии препарата повышают каждые 5–10 мин на 2,5 мкг/кг/мин до достижения САД 90–100 мм рт. ст. (это уровень безопасности для нормотоников: при этом уровне АД кровоснабжение сердца, легких и почек ьявляется достаточным) либо до развития побочных эффектов (синусовой тахикардии > 140 в 1 мин, желудочковых нарушений ритма). Повышать АД “любой ценой”, применяя сверхвысокие дозы препарата (> 25 мкг/кг/мин), нельзя.

Эффект дофамина наступает через 5 мин от начала инфузии. Из этого следует, что уже при пограничных значениях АД (90–95 мм рт. ст.) больному нужно поставить венозный катетер и быть готовым к проведению инфузии дофамина, не дожидаясь дальнейшего (нередко катастрофического, например, при ИМ) снижения АД! После окончания инфузии эффект дофамина сохраняется еще в течение 10 мин.

N.B. После стабилизации уровня АД нельзя прекращать инфузию дофамина резко, необходимо постепенное снижение скорости введения. Побочные явления при введении высоких доз: тошнота, рвота,значительное повышение АД, тахикардия, тахиаритмии, развитие (усугубление) ишемии миокарда.

Противопоказания: невосполненная гиповолемия, синусовая тахикардия > 140 в 1 мин, желудочковые аритмии, феохромоцитома.

Сотруднику СМП также надо помнить, что развитие артериальной гипотонии на фоне алкоголь-тетурамовой реакции является противопоказанием для инфузии дофамина!

Витамины

Витамины – низкомолекулярные органические соединения, большинство из которых не синтезируются в организме, поступают извне в составе пищи, проявляют биологическое действие (коферментов и др.) в малых дозах.

Аскорбиновая кислота (синоним: витамин С). Форма выпуска:

5% р-р в ампулах по 1 мл.

Показания к применению

алкогольная кома: 5% – 3–5–10 мл в/в;

алкоголь-тетурамовая реакция: 5% – 20 мл в/в;

гестоз: 5% – 3–5–10 мл в/в;

внутриутробная гипоксия плода: беременной 5% – 3 мл в/в;

отравление метгемоглобинообразователями (анилин, нафталин, тротил; делагил, лидокаин, нитроглицерин и другие нитраты короткого действия, сульфаниламиды, комнатные дезодоранты, различные краски, р-р бриллиантового зеленого, калия перманганат): 5% – 10–30 мл в/в (до 60 мл/сут);

отравление перманганатом калия (“марганцовкой”): 1% р-р для протирания ожоговых ран и промывания желудка;

отравление угарным газом: 20–30 мл – 5% в 100 мл 40% р-ра глюкозы в/в;

отравление барбитуратами: 5% – 10 мл в/в;

ожоговый шок: 5% р-р 1 мл в/в.

Побочные явления: угнетение инсулярного аппарата поджелудочной железы, гиперемия кожи при быстром в/в введении.

Противопоказание: аллергические реакции.

Тиамина хлорид (синоним: витамин В1). Форма выпуска: 5% р-р в ампулах по 1 мл.

Показания к применению:

алкогольная кома: 5% 3–5 мл в/в;

отравления этиленгликолем (витамин В1 превращает токсичные метаболиты в нетоксичные) и метанолом (витамин В1 ускоряет метаболизм муравьиной кислоты): 5% – 2 мл в/в;

отравление барбитуратами: 5% 8–10 мл в/м;

острая надпочечниковая недостаточность: 5% 3–5 мл в/в;

гипогликемические состояния (перед введением глюкозы при сахарном диабете, алкогольной интоксикации, длительном голодании): 5% – 2 мл в/в;

рвота беременных: 5% – 3–5 мл в/в;

алиментарно-дистрофическая (“голодная”) кома;

ожоговый шок: 5% р-р 1 мл в/в;

острая алкогольная энцефалопатия Гайе – Вернике (для профилактики и лечения): 5% – 2 мл и более в/в.

Побочные явления: аллергические реакции (в т. ч. потенциально тяжелые).

Противопоказания: аллергические реакции, коллапс (после введения большой дозы в/в).

Пиридоксина гидрохлорид (синоним: витамин В6). Форма выпуска: 5% р-р в ампулах по 1 мл.

Показания к применению:

алкогольная кома: 5% – 5–10 мл в/в (витамин В6 в 1,5 раза увеличивает скорость выведения этанола и его метаболитов);

отравление этиленгликолем: 5% – 1 мл в/в (ускоряет превращение токсичных метаболитов в нетоксичные);

отравление барбитуратами: 5% – 8–10 мл в/м;

алкоголь-тетурамовая реакция: 5% – 20 мл в/в;

отравление противотуберкулезными препаратами (тубазид, фтивазид и др.): для профилактики и лечения судорожного синдрома 5% – 10 мл и более в/в;

отравление нейролептиками (производными фенотиазина: аминазин, тизерцин, трифтазин, неулептил, мажептил): 5% – 4 мл в/м;

алиментарно-дистрофическая (“голодная”) кома: 5% р-р витамина В6 2 мл в/в;

ожоговый шок: 5% р-р витамина В6 1 мл в/в;

тошнота, рвота беременных: 5% р-р витамина В6 1 мл в/м, в/в.

Побочные явления: аллергические реакции.

Противопоказания: аллергические реакции.

N.B. Витаминные препараты нельзя смешивать в одном шприце!

(Продолжение следует)

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×