Использование мифепристона в акушерской и гинекологической практике

635
Использование мифепристона в акушерской и гинекологической практике

…Механизм действия

Мифепристон – уникальный синтетический гормональный препарат. Обладая очень сильным связыванием с рецепторами прогестерона и глюкокортикоидов, мифепристон, как показали исследования in vitro и эксперименты на животных, действует как конкурентный антагонист этого гормона.

Основываясь на том факте, что мифепристон, несмотря на высокое сродство к прогестероновому рецептору (ПР), не проявляет прогестагенного эффекта, а напротив, ингибирует действие прогестерона в организме, было предложено использовать его для прерывания беременности (для поддержания которой необходим прогестерон).

Известно, что мифепристон обладает не только антигестагенным, но и антиандрогенным, антиглюкокортикоидным действием, а также предположительно антиминералокортикоидной активностью.

Мифепристон также влияет на активность других рецепторных систем:

• восстанавливает чувствительность клеток миометрия к окситоцину, сниженную под действием прогестерона;

• в доношенном сроке беременности активирует сократительную деятельность матки, увеличивая частоту и амплитуду сокращений;

• увеличивает уровень цАМФ и снижает уровень цГМФ в цитоплазме клеток шейки матки, что приводит к ее релаксации;

• повышает чувствительность миометрия к интерлейкину-1b, ингибирует синтез рецепторов простагландина Е2 в эндометрии;

• оказывает модифицирующее действие на эстрогензависимые изменения в эндометрии и миометрии.

Мифепристон не взаимодействует с эстрогеновыми рецепторами, однако ингибирует влияние эстрогенов на матку. Механизм этого действия не ясен. Выявлено повышение уровня эстрогеновых рецепторов под действием мифепристона, что связано с блокадой ингибирующего действия прогестерона на синтез рецепторов эстрадиола. Препарат подавляет прогестерон-индуцированный синтез рецепторов инсулина.

При пероральном приеме 100–800 мг мифепристона препарат быстро абсорбируется в ЖКТ, и через 0,7–1,5 ч его концентрация в плазме крови составляет в среднем 2,5 мг/л. В плазме 98% мифепристона находится в связанном с белком состоянии. Через 12–72 ч концентрация препарата снижается наполовину, причем через 72 ч она не зависит от принятой дозы препарата (100, 200, 400, 600 или 800 мг).

Использование в медицинской практике

Первый опыт применения мифепристона был связан с использованием его для прерывания беременности в I триместре. Известно, что мифепристон в виде монотерапии не ведет к прерыванию беременности у приматов, а у человека его применение даже в больших дозах имеет клиническую эффективность, не превышающую 60–85%.

Однако мифепристон значительно увеличивает чувствительность миометрия к простагландинам, в связи с этим их начали применять в комбинации.

В результате многолетних исследований в клиниках Франции, Китая и Индии была разработана схема применения мифепристона для медикаментозного аборта.

В 1988 г. мифепристон впервые был зарегистрирован и стал применяться во Франции и в Китае в качестве средства для прерывания беременности в I триместре.

В настоящее время мифепристон для медикаментозного прерывания беременности официально доступен в более чем 40 странах мира. С 1999 г. препарат доступен в России.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) включила мифепристон (2005) и мизопростол (2010) в Список необходимых лекарственных средств. В настоящее время в России зарегистрированы 5 брендов мифепристона, в т. ч. два производимых в стране.

Первая схема, которая была рекомендована для практического использования, включала назначение 600 мг мифепристона с последующим введением небольшой дозы простагландина при беременности до 49 дней аменореи, при этом беременность прерывалась в 95% случаев.

Проведенные клинические испытания показали, что максимальный абортивный эффект достигается при введении простагландина через 36–48 ч после приема мифепристона. В дальнейшем множество исследований было посвящено поиску оптимального режима, наиболее приемлемого простагландина, дозы и путей его введения, а также расширения сроков беременности, при которых эта комбинация может применяться без снижения эффективности и повышения рисков.

Данные многоцентровых исследований, проведенных по протоколам ВОЗ, свидетельствуют, что эффективность мифепристона в дозе 125 мг, разделенной на 5 введений по 25 мг, не уступает однократной (600 мг).

В настоящее время показано, что применение мифепристона в дозе 600 мг не обеспечивает дополнительных преимуществ при выполнении аборта по сравнению с дозой 200 мг. Существуют доказательные данные, что мифепристон в дозе 200 мг по сравнению с 600 мг в комбинации с мизопростолом имеет одинаковую эффективность в достижении полного аборта.

В схемах, используемых для медикаментозного прерывания беременности с помощью мифепристона, ранее использовали различные синтетические аналоги простагландинов – мизопростол, гемепрост, реже – метенепрост и др.

Мизопростол, в отличие от других, выпускается в таблетках, не требует специальных условий хранения, и стоимость его значительно ниже.

Мизопростол, применяемый с мифепристоном, может вводиться внутрь, буккально, сублингвально или вагинальным путем, что создает дополнительные преимущества перед другими простагландинами. Учитывая это, в настоящее время для прерывания беременности рекомендован и используется именно мизопростол.

Эффективность прерывания беременности при сроке до 49 дней аменореи практически не зависит от способа введения мизопростола. Однако при системном введении (внутрь) отмечается более высокая частота побочных эффектов, таких как лихорадка, озноб, тошнота, рвота, диарея. С увеличением срока беременности способ введения играет определенную роль, т. к. максимальная концентрация действующего вещества в крови и продолжительность его действия выше при вагинальном или сублингвальном введении.

E. Aubeny (2001) предложена модификация схемы, заключающаяся в приеме второй оральной дозы 400 мкг мизопростола через 3 ч после первой, если к этому времени еще не произошел аборт. Схемы медикаментозного аборта с редуцированной дозой мифепристона (200 мг) в сроках до 63 дней аменореи применяются за рубежом уже в течение 10 лет.

Однако в России до настоящего времени применялась устаревшая схема (600 мг мифепристона) и только в сроках до 42 дней аменореи в связи с приоритетом инструкции к препаратам по отношению к современным рекомендациям международных профессиональных сообществ, имеющих высокий мировой авторитет.

Только в 2012 г. был зарегистрирован еще один бренд «Мифепристон» («Бэйджинг Зижу Фармасьютикал», Китай), в инструкции к которому указана рекомендованная дозировка мифепристона 200 мг в комбинации с мизопростолом.

В связи с этим 2012 г. для использования медикаментозного аборта в России можно назвать переломным. Мифепристон сделал медикаментозный аборт на раннем сроке реальностью для многих женщин.

По оценке международных экспертов, на январь 2010 г. в мире существует опыт более чем 40 млн медикаментозных абортов. В России же, согласно статистике, число таких прерываний очень мало. В развитых странах частота использования медикаментозного аборта в структуре всех методов прерывания беременности достигает от 40–60% (европейские страны, США) до 80% (Франция).

В России этот показатель составляет всего 4,2% (2010). Показания к применению Мифепристон – единственный антипрогестин, используемый в клинической практике, и границы его применения за последние несколько лет значительно расширились.

Первое показание для применения мифепристона, сложившееся исторически, – это прерывание нежелательной беременности как альтернатива хирургическому аборту. На основании многочисленных исследований, проведенных в последние годы, были разработаны, изучены, внедрены и рекомендованы ВОЗ (2012 г.) схемы медикаментозного прерывания для использования в странах, где аборт разрешен законом, на сроках беременности до 22 нед. (табл. 1).

Эти рекомендации объединили исследования, основанные на доказательствах, и клинические руководства таких авторитетных организаций, как Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG, 2011), Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов (RCOG, 2004), Европейское медицинское агентство (EMEA, 2007), Международная федерация планируемого родительства (IPPF, 2008) и т. д.

Эффективность применения мифепристона с использованием рекомендованных схем составляет до 98,9%. В России применение метода ограничено из-за несовершенства нормативной базы. Мифепристон применяется для подготовки шейки матки у женщин перед хирургическим абортом (200 мг перорально или вагинально за 36 ч до аборта), что значительно упрощает процедуру, сокращает время на ее выполнение, снижает частоту осложнений.

Препарат также применяется в качестве средства экстренной контрацепции. Его использование позволяет предотвратить наступление беременности в 85–86% случаев при условии применения в течение ближайших 5 сут. в дозе 10 мг после незащищенного полового акта. После накопления опыта применения мифепристона для прерывания беременности в I и II триместрах появились исследования, посвященные возможности его использования для подготовки шейки матки и индукции родов в доношенном сроке и более 41 нед.

Через 48 ч после приема 150 мг мифепристона в I триместре беременности в шейке матки наблюдаются выраженные признаки коллагенолизиса, как накануне родов. При введении мифепристона в течение 2 дней по 200 мг частота самопроизвольного развития родовой деятельности составляет 54%, средний интервал от начала терапии до родов составляет 51,75 ч против 18% и 74,5 ч при приеме плацебо.

Показано, что промежуток времени от начала лечения до начала родов в среднем составляет 36,8±11,6 ч при использовании мифепристона и 44,5±14,7 ч после приема плацебо. Роды через естественные родовые пути произошли у 87,5% женщин, получавших мифепристон, и у 70,8% женщин после приема плацебо.

Однако роль мифепристона в индукции родов и возможные осложнения, связанные с его применением, еще недостаточно изучены. Мифепристон применяется в гинекологии также при лечении миомы матки, эндометриоза, синдрома Кушинга, прогестеронзависимых злокачественных новообразований.

Наиболее разработанным является вопрос адъювантной терапии лейомиомы матки. При применении мифепристона у женщин с симптоматической лейомиомой матки в суточных дозах 5 и 10 мг в течение 6 мес. средний объем матки уменьшился с незначительной разницей в двух группах: на 48% – в группе, принимавшей 5 мг, и на 49% – в группе, принимавшей 10 мг мифепристона. Результаты клинических испытаний мифепристона в лечении эндометриоза свидетельствуют о том, что доза мифепристона 50 или 100 мг в день приводит к симптоматическим улучшениям, но без существенных изменений степени заболевания (без стабилизации эндометрия).

По другим же данным, при приеме этих же доз мифепристона наблюдалось уменьшение болей, спазмов и 55% регрессия эндометриоидных очагов. В настоящее время ведутся клинические испытания мифепристона у женщин с прогрессирующим раком молочной железы, плохо поддающимся гормональному лечению.

Рекомендуемый объем обследования перед прерыванием беременности:

• УЗИ органов малого таза;

• мазок на степень чистоты влагалищного секрета;

• дополнительные методы обследования по показаниям (анализ крови на группу крови и резус-принадлежность у первобеременных). При необходимости уточнения состояния женщины и профилактики осложнений могут быть выполнены и другие исследования. Заболевания и состояния, при которых применение мифепристона противопоказано:

• внематочная беременность или подозрение на нее;

• острая и хроническая почечная недостаточность;

• острая и хроническая печеночная недостаточность;

• острая и хроническая надпочечниковая недостаточность;

• наличие в анамнезе аллергической реакции на мифепристон.

Перечисленные заболевания следует расценивать как абсолютные противопоказания для применения мифепристона.

Имеется ряд относительных противопоказаний, когда использование препарата возможно, но с осторожностью и под более тщательным контролем врача:

• длительная кортикостероидная терапия;

• острые воспалительные заболевания женских половых органов;

• заболевания крови, угрожаемые по кровотечению;

• инсулинозависимая форма сахарного диабета;

• бронхиальная астма (тяжелые формы) и хронические обструктивные заболевания легких;

• курящие женщины старше 35 лет (без предварительной консультации терапевта).

Роль среднего медицинского персонала в оказании медицинской помощи при нежелательной беременности и медикаментозном аборте

При законодательно закрепленном в России праве женщины на аборт существует множество скрытых препятствий: низкая информированность населения о своих репродуктивных правах, директивность «консультирования», которое представляет собой попытку повлиять на решение женщины или контролировать его, стигматизация аборта с детоубийством, отсутствие психологической поддержки, недостаточное качество консультирования до и после аборта.

Опыт развитых стран показывает, что немногие женщины, обращающиеся за абортом, действительно нуждаются в «консультировании» относительно решения об аборте. Но они нуждаются в информации о выборе метода аборта и обезболивания, о том, что происходит во время процедуры, о симптомах возможных послеабортных осложнений, возможности обращения за помощью при их возникновении, возобновлении сексуальных отношений, профилактике ИППП и методах контрацепции.

Консультирование является основным компонентом высококачественного проведения аборта. В этом вопросе трудно переоценить роль акушерок амбулаторно-поликлинической сети. Информирование женщин о необходимости раннего обращения в лечебное учреждение по вопросу прерывания нежелательной беременности и использование наиболее щадящего метода – медикаментозного аборта – важный резерв в снижении материнской смертности и сохранении репродуктивного здоровья женщин и реализации деторождения в будущем.

Консультирование перед абортом может осуществляться акушерками, прошедшими специальное обучение. Однако если медицинские работники не обучены качественному консультированию или не заинтересованы в его предоставлении, то, как показывает опыт зарубежных стран, даже введение в специальный закон пункта о проведении консультации до и после аборта не дает ожидаемых результатов. В ряде стран медикаментозный аборт выполняется медицинскими работниками среднего звена – медицинскими сестрами и акушерками.

Специально проведенные исследования показывают, что медикаментозный аборт достаточно прост и безопасен. Тщательное консультирование женщин перед абортом позволяет им самостоятельно принимать мизопростол на дому, выполнять самонаблюдение и самоадминистрирование в восстановительном периоде.

Привлечение резерва среднего звена к решению вопросов об аборте – консультированию и ведению восстановительного периода – позволяет повысить качество оказания медицинской помощи женщинам по вопросам репродуктивного выбора в амбулаторной практике. 

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×