Планирование и оплата медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний в 2015 г.

4450
Планирование и оплата медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний в 2015 г.

КСГ - это следующий этап развития отечественного метода формирования и использования диагностически родственных групп заболеваний, включающий 258 ценовых позиций

<...>В КСГ 2015 г. применяются два основных классификационных критерия группировки:

1) по диагнозам МКБ-10;

2) по кодам номенклатуры медицинских услуг Минздрава России (на 2014 и 2015 гг. для реализации групповой идеологии КСГ добавлены более 570 медицинских услуг, пока не включенных в номенклатуру приказом Минздрава России, например: A16.30.059 «Дренирование забрюшинного пространства», что показывает высокую динамику развития отечественной системы КСГ).

Коэффициент затратоемкости является функцией стоимости затрат, связанных с проведением любой из включенных в КСГ операций.

При этом, естественно, должны учитываться не только затраты на операцию, но и набор диагностических исследований, затраты на заработную плату сотрудникам медицинской организации, на питание и лекарственное обеспечение пациента, а также хозяйственные (накладные) расходы.

Доля прямых расходов на проведение операции составляет часть общих расходов, определяющих относительный коэффициент затратоемкости, и для разных групп операций (и других вмешательств) эти затраты могут быть совершенно различны.

С точки зрения «дублирующих» затрат, связанных с оперативным ведением пациента, оплата за проведение двух операций, включенных в одну КСГ не может осуществляться как два отдельных случая оплаты, но должна быть выше, чем оплата по КСГ при проведении только одной операции, включенной в КСГ.

Решение оплаты данной ситуации предлагается через введение для данных случаев коэффициента курации пациента (КСКП), значение которого можно определить только экспертным путем, т. к. в хирургических КСГ отсутствуют технологические компоненты, позволяющие определить стоимостную долю любой из входящих в группу операций.

В случае проведения пациенту одновременно (в рамках одной госпитализации) двух и более операций и (или) специальных методов лечения и сложных медицинских технологий, включенных в разные КСГ, предлагается оплату проводить по КСГ, которая имеет более высокий коэффициент относительной затратоемкости, что тоже не позволяет обеспечить адекватную (пропорциональную) стоимость затрат в условиях неопределенности доли оперативных методов лечения в общей стоимости КСГ.

В методических рекомендациях по применению КСГ в 2015 г. сформулирован тезис «ценового» преимущества группировки «по диагнозу» над группировкой «по номенклатуре услуг»: «Если пациенту оказывалось оперативное лечение и затратоемкость группы, к которой был отнесен данный случай в соответствии с кодом МКБ-10, оплата осуществляется по группе с наибольшим коэффициентом. Данный подход не применяется для отдельных комбинаций КСГ, приведенных в Инструкции (по КСГ), при которых наличие операций не позволяет использовать, соответствующую им КСГ по диагнозу».

Исключений по парным КСГ одиннадцать, например: случай с КСГ № 13 « Операции на женских половых органах (уровень 1) с КЗ = 0,48, не может быть заменен КСГ № 7 «Доброкачественные новообразования, новообразования in situ, неопределенного и неизвестного характера женских половых органов» с КС = 0,96 несмотря на наличие соответствующего диагноза по МКБ-10 в истории болезни данного пациента.

Существенной новацией методических рекомендаций по КСГ в 2015 г. является возможность формирования на региональном уровне подгрупп КСГ, а именно: «При оплате стационарной медицинской помощи по КСГ, в составе стандартных (т. е. «федеральных»3) КСГ в тарифном соглашении могут быть выделены подгруппы, в том числе с учетом дополнительных критериев, устанавливаемых в субъекте Российской Федерации».

Эта норма отличается от ранних рекомендаций (2013 г.), которые регламентировали возможность разработки субъектом РФ новых КСГ в рамках клинико-профильных групп или использование стандартов медицинской помощи по заболеваниям, включенным в клинико-статистические группы.

Данное решение могло привести к созданию региональных моделей КСГ, несопоставимых с федеральной методологией, что не позволяет сопоставлять клинико-экономические параметры регионов и сравнивать их между собой и на соответствие федеральным подходам.

В этой части новая норма по формированию подгрупп КСГ более совершенна, так как не только требует учета критерия выделения новой подгруппы КСГ в системе документооборота, но и учета финансовой эквивалентности федеральной КСГ и совокупности региональных подгрупп, входящих в данную КСГ

<...> Приведем пример. КСГ имеет коэффициент затратоемкости – 1,0. В регионе необходимо выделить группу диагнозов (или операций) имеющих высокий медико-социальный приоритет, предположим, влияющий на снижение показателей смертности или инвалидизации населения.

Нормативная стоимость лечения данной группы заболеваний составляет сумму, эквивалентную коэффициенту затратоемкости, равному – 2,0. Достоверное число случаев по КСГ – 100, при этом приоритетная подгруппа КСГ составляет – 20 случаев.

СКЗ составит: ((1 х 80) + (2 х20)) / 100 = 1,4,

т. е., управленческий коэффициент по данной КСГ должен составить 1,4 для сохранения неизменности федерального КЗ на уровне – 1,0.

Обеспечить финансовую эквивалентность подгрупп можно и другим методом, посчитав значение коэффициента затратоемкости для не включенных в «приоритетную» подгруппу КСГ.

Для этого в исходном примере (в формуле) необходимо КЗ = 1 заменить на Х, СКЗ принять равным 1 и произвести соответствующие расчеты:

((Х х 80) + (2 х 20)) / 100 = 1,

80Х + 40 = 100,

Х = (100 40) / 80 = 0,75,

где: 0,75 – коэффициент затратоемкости в этом случае будет понижающий для неприоритетной группы диагнозов, входящих в соответствующую подгруппу КСГ.

Подгруппа ХХ.1 имеет КЗ, равный двум, а подгруппа ХХ.2 будет иметь КЗ равный единице и применятся с управленческим коэффициентом равным 0,75.

Такое использование коэффициента уровня вписывается в общую концепцию применения КСГ в 2015 г. и его назначение – регулировать уровень госпитализации при заболеваниях и состояниях, входящих в группу КСГ (или КПГ), а также стимулировать медицинские организации к внедрению конкретных методов хирургического решения.

Для стимулирования медицинских организаций значение управленческого коэффициента должно быть больше единицы.

Соответственно для снижения уровня госпитализации значение управленческого коэффициента должно быть ниже единицы для конкретной КСГ или подгруппы.

Данный коэффициент устанавливается одинаковым для всех уровней оказания медицинской помощи. Кроме того, управленческий коэффициент может применяться для стимулирования медицинских организаций ( медицинских работников через выплаты стимулирующего характера) к внедрению ресурсосберегающих (экономящих) медицинских и организационных технологий, в т. ч. направленных на развитие дневных стационаров.

Значение управленческого коэффициента не может превышать 1,5. Граница снижения данного коэффициента (меньше единицы) методическими рекомендациями Минздрава России и ФОМС не определена.

Стимулирующее назначение управленческого коэффициента не должно нарушать принцип баланса системы КСГ. Если по ряду позиций вводится данный коэффициент с повышающим значением, то для других позиций КСГ должны быть определены понижающие коэффициенты управления.

Значение этих коэффициентов зависит от статистически достоверного числа случаев лечения, относимых к данным КСГ. Чем больше разница между снижаемыми случаями и повышаемыми, тем меньше отклоняется от единицы управленческий коэффициент.

Данные расчеты производятся по формуле [1] для групп КСГ, используемых для стимулирования и обеспечения бюджетного равновесия.

При этом средневзвешенный весовой коэффициент затратоемкости (СКЗ) приравнивается к единице. В 2015 г. определенным новациям были подвергнуты подходы к формированию коэффициента уровня (КУ).

Если в 2014 г. коэффициент уровня формировался с учетом сложившихся затрат медицинских организаций, то в 2015 г. предложен уровневый, технологический подход.

<...> Трактовка уровней медицинской помощи, данная Минздравом России, несколько отличается в этих документах (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) .

Если первое уровневое деление имеет в большей степени технологическое деление по видам помощи с признаками номенклатурного отнесения по типам лечебных учреждений, то второе уровневое деление носит строго территориальный характер, «привязывающий» уровень медицинской помощи к месту оказания медицинской помощи.

При этом не дается количественных показателей по оказанию помощи за пределами места проживания.

В принципе, любой случай оказания любой медицинской помощи пациенту не по месту проживания может трактоваться как оказание помощи второго и даже третьего уровня, что исключается при первой трактовке уровней, относящей только специализированную медицинскую помощь ко второму уровню, а высокотехнологичную помощь – к третьему уровню.

Коэффициент уровня оказания стационарной помощи отражает разницу в затратах на оказание медицинской помощи с учетом тяжести состояния пациента, наличия у него осложнений, проведения углубленных исследований.

То есть данный коэффициент должен дать экономическую интерпретацию более емкого лечебно-диагностического процесса, связанного с особенностями пациентов, получающих помощь на данном уровне.

Такая трактовка имеет явно выраженный технологический подход к медицинской помощи и может быть выражена в объеме специфичных медицинских услуг и назначенных лекарственных препаратов, а также длительностью лечения; калькулирована по затратам и сопоставлена с лечением аналогичных диагнозов (проведением операций) разных уровней.

Коэффициент уровня должен иметь не эмпирическую или экспертную оценку, а объективную нормативно-расчетную оценку.

В методических рекомендациях по КСГ 2015 г. предлагается в рамках третьего уровня (регионального) выделять подуровень (3+) для федеральных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь для жителей нескольких субъектов Российской Федерации.

Методические рекомендации предлагают границы коэффициентов уровня:

• для 1-го уровня – до единицы;

• для 2-го уровня – от 0,9 до 1,2;

• для 3-го уровня – от 1,1 до 1,5;

• для 3+ уровня – от 1,3 до 1,5.

При этом не допускается устанавливать индивидуальные коэффициенты уровня для конкретных медицинских организаций.

Максимальное значение данного коэффициента не может превышать значение 1,5. Очевидно, что рекомендуемые коэффициенты – это результат аналитической работы и экспертных решений, основанный на данных пилотных регионов, осуществлявших оплату медицинской помощи в 2014г.

Особенности организации лечебного процесса в отдельных медицинских организациях и неоднородная структура пациентов могут привести к повышению уровня «технологичности» и затратоемкости.

Если это подтверждено расчетами в соответствии с методикой расчета тарифа ОМС (см. Правила ОМС), то допускается для уровня вводить подуровни оказания медицинской помощи. При этом число медицинских организаций в подуровне должно быть не меньше двух и для каждого подуровня устанавливается свой коэффициент уровня.

В отдельных случаях коэффициент подуровня может быть больше 1,5, но лишь при условии сохранения средневзвешенного коэффициента подуровня не более 1,5. «Взвешивание» коэффициентов осуществляется по числу случаев, по формуле [1].

В методике КСГ 2015 г. более детальной «проработке» подвергся коэффициент сложности курации пациентов (КСКП), который устанавливается тарифным соглашением, принятым на территории субъекта РФ и учитывает более высокий уровень затрат на оказание медицинской помощи пациентам.

Данный коэффициент устанавливается на основе объективных критериев, перечень которых приводится в тарифном соглашении и включается в реестр счетов. <...>

В 2015 г. к «традиционным» коэффициентам («уровня», «курации» и «управления»), позволяющим регулировать тарифную систему в субъекте РФ, добавляется новый – коэффициент дифференциации (КД), рассчитанный в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального Фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».

Данный коэффициент используется в расчетах в случае, если для территории субъекта Российской Федерации установлено несколько коэффициентов дифференциации (например, Красноярский, Приморский и Хабаровский края).

Если данный коэффициент для субъекта один, то он учитывается в базовой ставке для КСГ. Коэффициент дифференциации для i-го субъекта Российской Федерации или г. Байконура (Кi) рассчитывается по формуле:

Планирование и оплата медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний в 2015 г.

где: max (Ki p; Ki зп) – функция выбора максимального значения из коэффициентов Ki p и Ki зп;

Ki p – сумма средневзвешенного районного коэффициента к заработной плате и средневзвешенной процентной надбавки к заработной плате за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, а также за работу в местностях с особыми климатическими условиями, которые установлены для территории i-го субъекта Российской Федерации или г. Байконура законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Союза ССР;

Ki зп – коэффициент уровня среднемесячной заработной платы i-го субъекта Российской Федерации или г. Байконура (предельное значение коэффициента 1,7, значение коэффициента для г. Байконура – 1);

ИБРi – расчетный уровень индекса бюджетных расходов i-го субъекта Российской Федерации или г. Байконура на год (в котором рассчитывается субвенция), определяемый в соответствии с методикой распределения дотаций на выравнивание бюджетной обеспеченности субъектов Российской Федерации, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.2004 № 670 (значение показателя не ниже 1 и не выше 3, значение показателя для г. Байконура – 1).

Оплата медицинской помощи, оказываемой в условиях дневного стационара, осуществляется в соответствии с КСГ и КПГ (по общему перечню, с использованием федеральных коэффициентов затратоемкости).

В случае отсутствия в субъекте РФ возможности лечения заболеваний, включенных в конкретные КСГ, эти группы могут быть исключены из перечня. Базовая ставка определяется исходя из суммы средств, запланированных для дневных стационаров и планового значения числа случаев.

Регулирующие (поправочные) коэффициенты определяются по аналогии со стационарной медицинской помощью, при этом необходимо учитывать, что управляющий коэффициент должен стимулировать оказание медицинской помощи по ряду групп в условиях «хирургии одного дня» и других эффективных стационарозамещающих форм лечения.

Особо необходимо отметить оплату сверхдлинных случаев лечения, для которых предлагается рассчитывать коэффициент уровня курации пациента (КСКП).

Значение КСКП определяется в зависимости от фактического количества проведенных койко-дней. Стоимость койко-дня для оплаты случаев сверхдлинного пребывания определяется с учетом компенсаций расходов на медикаменты и расходные материалы в профильном отделении:  

Планирование и оплата медицинской помощи по клинико-статистическим группам заболеваний в 2015 г.

где: КСКП – коэффициент сложности курации пациента;

Кдл – коэффициент длительности, учитывающий расходы на медикаменты, питание и частично другие статьи расходов.

Рекомендуемое значение – 0,25 для обычных отделений, 0,4 – для реанимационных отделений. Конкретный размер устанавливается в тарифном соглашении; ФКД – фактическое количество койкодней; НКД – нормативное количество койкодней (30 дней, за исключением КСГ, для которых установлен срок 45 дней).

Необходимость адекватного планирования объемов медицинской помощи для медицинских организаций, обеспечивающих большую точность совпадения плановых и фактических сумм, получаемых организацией при реализации территориальной программы ОМС, возможно при переходе от «сетевого» планирования, при котором, в основном, учитывается «мощность» стационара, к «нозологическому», при котором учитывается возможность организации оказывать медицинскую помощь для заболеваний, объединяемых в группы.

В соответствии с методическими рекомендациями на 2015 г. по КСГ распределение объемов предоставления медицинской помощи, оказываемой стационарно и в условиях дневного стационара, между медицинскими организациями может осуществляться с конкретизацией либо без конкретизации в разрезе КСГ или КПГ.

Реализация такого «нозологического» планирования позволяет «настроить» каждую медицинскую организацию на наиболее рациональное выполнение территориальной программы ОМС, осуществлять объективный мониторинг и своевременно исправлять и компенсировать любые текущие отклонения, обеспечивая не только адекватную медицинскую помощь населению региона, но и баланс финансовых ресурсов в системе ОМС. <...>  

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии >>

Читайте также по теме "ОМС" >>



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль