Нормирование труда в здравоохранении: проблемы и перспективы

1479
Нормирование труда в здравоохранении: проблемы и перспективы

Статья посвящена нормированию труда в медицинских организациях. Дан анализ действующих в настоящее время типовых отраслевых норм труда и рекомендации. Приведены наиболее распространенные системные ошибки современных нормативно-правовых документов<...>

<...>Особого рассмотрения требуют отраслевые нормы труда. <...>

Наиболее распространенными системными ошибками современных нормативно-правовых документов являются следующие: <

  • нарушения утвержденных номенклатур, в частности номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 07.10.2005 № 627, а затем номенклатуры медицинских организаций, утвержденной приказом Минздрава России от 06.08.2013 № 529н; номенклатуры должностей, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 25.07.2011 № 801н, а затем приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н; перечня хирургических подразделений стационаров лечебно-профилактических учреждений, утвержденного приказом Мин здрава России от 29.01.1999 № 28, а затем номенклатуры коечного фонда, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. № 555н.

Так, например, в названии таблицы 7.1 Методических рекомендаций указывается на такой отсутствующий в номенклатуре тип учреждения, как многопрофильная больница. В приказах о Порядках приводятся нормы труда для гинеколога (от 29.12.2012 № 1705н), врача-лаборанта (от 16.04.2012 № 366н, от 08.11.2012 № 689н), врача-невропатолога (от 21.12.2012 № 1343н), массажиста (от 14.12.2012 № 1047н) и т. д. Указанные должности отсутствуют, как известно, в номенклатуре должностей;

  • ошибочные данные по численности должностей для обеспечения круглосуточной работы;
  • введение новых показателей норм труда, отсутствующих в статистической документации. Так, показателем норм труда медицинского персонала по профилю «анестезиология и реаниматология» вместо ранее принятого и вполне понятного показателя «число коек хирургического профиля» (приказ Минздрава СССР от 11.06.1986 № 841) введен новый показатель «операционный стол» (от 12.11.2012 № 909н);
  • отсутствие нормативной обеспеченности ряда необходимых должностей и подразделений. Например, в рекомендуемых штатных нормативах отделения травматологии и ортопедии отсутствует норматив должности операционной медицинской сестры (от 12.11.2012 № 901н), в рекомендуемых штатных нормативах медицинского и иного персонала детской поликлиники не приводится штатное обеспечение регистратуры (от 16.04.2012 № 366н) и т. д.;
  • формулировка норматива должности главного врача, заведующего подразделением, подразумевающая дробное установление должностей, что противоречит практике здравоохранения. Например, при установлении должности заведующего отделением на 30 коек (от 12.11.2012 № 899н, от 12.11.2012 № 900н, от 12.11.2012 № 906н и др.) остается открытым вопрос о числе должностей в отделении другой мощности, например в отделении на 45 или 50 коек. Приказом от 16.04.2012 № 366н должность главного врача устанавливается на 10 тыс. прикрепленного детского населения. Следуя этому нормативу при численности прикрепленного детского населения, равной 30 тыс., можно установить должности главного врача.

Указанные ошибки, недопустимые в документах такого рода и неоднократно отмечаемые в печати, могут и должны быть устранены.

Главными недостатками современных нормативно-правовых документов по труду является их экономическая необоснованность

Оплата труда медицинских работников является одной из основных – не менее 50% – составляющих стоимостных показателей медицинской помощи.

Следовательно, по мере изменения норм труда, от величины которых зависит оплата труда в расчете на единицу оказания медицинской помощи, должны меняться и стоимостные показатели. До 2013 г. стоимостные данные устанавливались следующим образом: в программе государственных гарантий определялся общий показатель стоимости посещения, койко-дня, пациенто-дня, а дифференциация этих данных по специальностям, профилям отделений устанавливалась в Методических рекомендациях в виде относительных коэффициентов стоимости посещения, койко-дня, пациенто-дня по отношению к среднему показателю.

Общие изменения величин норм труда в современных нормативно-правовых документах состоят в их уменьшении, т. е. в увеличении численности персонала и, следовательно, оплаты труда в расчете на ту или другую единицу оказания медицинской помощи. Все это должно было привести к увеличению размера стоимости оказания медицинской помощи.

Однако в соответствии с постановлениями Правительства РФ по программе государственных гарантий финансовые плановые показатели с 2009 по 2012 г., т. е. в период утверждения приказов о Порядках, не менялись, более того, планируемые финансовые затраты не учитывали даже индекс-дефлятор.

Неизменными оставались не только общие планируемые финансовые затраты, но и относительные коэффициенты стоимости единицы оказания медицинской помощи, приводимые в Методических рекомендациях.

Такая ситуация могла бы сложиться только в том случае, если бы величина норм труда по специальностям и профилям отделений изменялась бы одновременно и одинаковыми темпами.

Однако это не так. Например, норматив должности врача-терапевта терапевтического отделения по приказам Минздрава СССР от 06.06.1979 № 600 и от 26.09.1978 № 900 составлял 25 коек на одну должность, по приказу Минздрава СССР от 31.05.1979 № 560 – 20 коек.

Приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1183н, а в последующем приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 923н этот показатель изменился и стал составлять 15 коек на одну должность независимо от типа учреждения, т. е. величина норматива уменьшилась примерно на 40%. Для сравнения можно привести изменения величины норматива должности врача-нейрохирурга, составляющего по указанным приказам Минздрава СССР 15 коек, по приказу Минздравсоцразвития России от 13.04.2011 № 317н – 10 коек, а по приказу Минздрава России от 15.11.2012 № 931н – 4,75 должности на 10 коек, т. е. 1 должность врача-нейрохирурга планируется примерно на 2 койки.

Таким образом, величина норматива врача-нейрохирурга уменьшилась с 15 до 2 коек, т. е. в 7 раз. Такие неравномерные изменения по приведенным для примера двум профилям отделений должны были бы привести и к разным изменениям относительных коэффициентов стоимости койко-дня по этим профилям.

Тот факт, что эти коэффициенты остались неизменными, свидетельствует о том, что новые нормы труда никак не учитываются в финансовых нормативах. С 2013 г. были изменены планово-нормативные показатели по амбулаторно-поликлинической помощи и установлены следующие единицы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях:

а) посещение:

  • с профилактической целью;
  • в связи с оказанием паллиативной помощи;
  • в связи с оказанием неотложной помощи;

б) обращение по поводу заболевания.

Такие изменения не сопровождались установлением планово-нормативных данных на основной показатель «обращение по поводу заболевания».

Финансовые показатели в виде поправочных коэффициентов стоимости обращения по поводу заболевания по отдельным врачебным специальностям (по 14 специальностям) в этот период времени были определены другим документом, в котором указано, что при расчете относительного коэффициента стоимости обращения по поводу заболеваний к специалистам учтены относительные коэффициенты стоимости одного посещения по специальностям, рекомендуемые письмом Минздравсоцразвития России от 22.12.2011 № 20-2/10/1-8234 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год».

Следовательно, и в этих финансовых показателях нормы труда, рекомендуемые в приказах по Порядкам, не использованы. С 2014 г. единицы объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, были изменены на следующие:

  • посещение с профилактической и иными целями;
  • обращение по поводу заболевания;
  • посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме.

Эти же единицы используются и в 2015 г. Финансовые показатели в виде относительных коэффициентов стоимости обращения по поводу заболевания перенесены в неизменном виде из Рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи в приложение 7 к Методическим рекомендациям.

Таким образом, эти финансовые данные так же не учитывают рекомендуемые штатные нормативы, содержащиеся в Порядках оказания медицинской помощи.

Основным планово-нормативным показателем по больничной помощи с 2014 г. является случай госпитализации, хотя по-прежнему приводятся данные по рекомендуемой средней длительности пребывания больного в стационаре и числу койко-дней

Такая позиция авторов Программы вполне оправдана, так как только указанный комплекс планово-нормативных данных позволяет рассчитать необходимое число коек при планировании сети медицинских организаций в регионе, численность должностей для обеспечения больничной помощи в каждой конкретной медицинской организации и т. д.

Финансовые показатели больничной помощи в виде относительных коэффициентов стоимости койко-дня в Методических рекомендациях с 2013 г. не приводятся. Финансовые затраты на больничную помощь определяются специальными письмами Минздрава России, содержащими рекомендации по способам оплаты медицинской помощи по клинико-статистическим и клинико-профильным группам. Рекомендации постоянно пересматриваются, расширяется перечень клинико-статистических групп.

В последних (по дате утверждения) рекомендациях по сравнению с предыдущим документом значительно расширен перечень групп заболеваний, выделены группы детских болезней, группы злокачественных заболеваний.

В тексте документа указано, что субъект РФ самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи: на основе клинико-профильных групп (КПГ) или на основе клинико-статистических групп (КСГ).

На наш взгляд, для такого выбора необходимы следующие данные: перечень заболеваний, которые включаются в тот или иной профиль с обязательным выделением прочих заболеваний с соответствующим коэффициентом, и структура этих заболеваний.

Такая прозрачность формирования коэффициентов по КПГ на основе этих данных по КСГ позволит сравнить структуру заболеваний по профилю медицинской помощи в конкретном субъекте РФ с отраслевыми данными и сделать соответствующий выбор в пользу того или иного способа оплаты.

В документах по способам оплаты напрямую не указывается, какие нормы труда использовались при расчетах относительных коэффициентов затратоемкости по клинико-статистическим и клинико-профильным группам.

В то же время в рекомендациях по формированию способов оплаты медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней, указано, что поправочные коэффициенты стоимости КСГ и КПГ учитывают стоимость стандартов медицинской помощи при заболеваниях, на которые они установлены.

Как известно, в период утверждения подавляющего большинства стандартов Порядки оказания медицинской помощи еще не были разработаны.

Таким образом, нормы труда, установленные в современных нормативно-правовых документах, не учитывались в относительных коэффициентах стоимости посещения, койко-дня, которые приводились в Методических рекомендациях по формированию и экономическому обоснованию территориальных программ государственных гарантий до 2013 г., не учитываются они и в относительных коэффициентах стоимости обращения по поводу заболевания, как и в относительных коэффициентах затратоемкости по клинико-статистическим и клинико-профильным группам, т. е. в показателях, приводимых в Рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи.

Следовательно, нормы труда, приведенные в современных нормативных правовых документах, неприемлемы для использования в практике здравоохранения прежде всего из-за их экономической необоснованности.

Все это приводит к выводу о том, что приказы о Порядках оказания медицинской помощи в части, утверждающей рекомендуемые штатные нормативы, должны быть отменены. Разработка норм труда должна основываться на проведении нормативно-исследовательских работ. Такие работы в настоящее время проводятся, однако создание системы нормирования труда как на федеральном и региональном уровнях управления здраво охранением, так и на уровне медицинских организаций – процесс сложный и довольно длительный.  

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии >>

Читайте также по теме "Материально-техническая база ЛПУ" >>



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×