Какую модель медицинского страхования мы хотим создать?

1017
Какую модель медицинского страхования мы хотим создать?

Интервью Владимира Гришина, проф., канд. мед. наук, д-р экон. наук, заслуженного экономиста России, председателя Совета директоров ЗАО «МСМ-МЕДИМПЭКС» журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».

" Когда мне поручили не столько руководить Федеральным фондом ОМС, сколько создавать систему ОМС, модель была такая: органы управления здравоохранением на федеральном и региональном уровнях, Федеральный и территориальные фонды ОМС и страховые компании. Однако управлять деньгами должен кто-то один, все вместе этого делать не могут. Это невозможно".


<...>Для того чтобы создать новый источник финансирования, пришлось выстраивать довольно сложную структуру. Почти сразу же началась критика, что фонды ОМС и страховые организации дублируют друг друга. Сейчас тоже часто говорят, что страховые компании – бесполезное звено. Как считаете Вы?

Когда мне поручили не столько руководить Федеральным фондом ОМС, сколько создавать систему ОМС, модель была такая: органы управления здравоохранением на федеральном и региональном уровнях, Федеральный и территориальные фонды ОМС и страховые компании. Однако управлять деньгами должен кто-то один, все вместе этого делать не могут. Это невозможно.

Согласно первой редакции закона о медицинском страховании фонды ОМС не только сборщики средств – за ними государственная финансовая политика в здравоохранении. Поэтому я принял решение, что страховые компании будут своеобразными уполномоченными фондов ОМС на местах и будут дополнять филиалы территориальных фондов.

Для чего нужны были страховые компании? Быстро раздать полисы населению, быстро заключить договоры с медицинскими учреждениями, проводить экспертизу качества и оплату медицинской помощи, делать первые шаги по защите прав пациентов. Последние две функции выполняли страховщики, территориальные фонды и их филиалы.

Мне много раз рекомендовали убрать страховые компании. Но, во-первых, они были прописаны в законе и просто так это сделать было просто невозможно. Во-вторых, они взяли на себя самые сложные функции: экспертизу медпомощи и защиту прав пациентов. В случае ликвидации страховщиков нельзя было «потерять» эти функции – они являются важнейшими элементами медицинского страхования.

Единственным шансом здравоохранения по исключению коммерческих страховщиков из финансовой цепочки было развитие классического медико-социального страхования – проще говоря, объединения систем обязательного медицинского и социального страхования. До 1998 г. все мои усилия были направлены на построение классической модели медико-социального страхования.

Мы активно изучали зарубежный опыт медико-социального страхования. Более того, в 1997 г. мне удалось включить в правительственное постановление, утверждавшее Концепцию развития здравоохранения, пункт по объединению двух систем (фондов ОМС и ФСС). Но этот пункт так и не был выполнен и этот шанс навсегда упущен.

В 1998 г. произошел передел социальной сферы – фактически, рейдерский захват нашей отрасли страховщиками. Им не нужен был Минздрав как таковой, им нужен был Федеральный фонд ОМС с деньгами. Почти сразу же были уничтожены все филиалы фондов (а это специалисты) и остались только частные страховщики. Несколько позже ввели единый социальный налог и функцию его сбора передали налоговой службе (с чем мы все годы боролись). А это уже не просто потеря специалистов – это потеря функционального взаимодействия со страхователями.

Долгие годы не увеличивали размер взносов. Те 2% от фонда оплаты труда, что добавили позднее, были взяты у системы социального страхования, направлены на укрепление материальной базы учреждений, а не на оплату услуг. Кроме того, ввели регресс при сборе взносов и массу льгот, что вообще к страхованию никакого отношения не имеет.

Изменилась правовая основа фондов ОМС, фактически они были переподчинены Минздраву, их стали постепенно превращать в расчетно-кассовые центры. То есть нас упорно возвращают к первой редакции закона о медицинском страховании, предполагавшего наличие неких фондов здравоохранения и частных страховщиков – и никакого классического медико-социального страхования.

Поэтому сегодняшняя дискуссия крайне актуальна и важна. Она должна быть о модели: что строили, чего достигли и какую модель (отраслевой фонд, как сейчас, или вариант медико-социального страхования) мы хотим создать.

К сожалению, часто все сводится к вопросу: нужны фонды или не нужны, нужны страховые компании или не нужны. Ну, хорошо, убрали фонды и страховые компании. И что Минздрав будет дальше делать? Кто будет проводить экспертизы качества медицинской помощи, кто будет защищать пациентов? Кто возьмет на себя смелость сказать, что при возврате бюджетного финансирования денег будет больше или они будут значительно эффективнее расходоваться? Отрасль сразу же попадет под жесткое влияние финансовых органов всех уровней, и они будут принимать окончательное решение – против чего я боролся с первого дня работы организатором здравоохранения.

Напомню, что к концу 1980-х гг. доля ВВП на охрану здоровья достигала 4,5%, а уровень платности составлял всего 3,2% от общих расходов на здравоохранение. Все платные медицинские услуги предоставлялись вне государственных медучреждений. Поэтому важнейшим будет вопрос – что делать с платными услугами и ДМС, объем которых сегодня запределен (более 550 млрд руб.).

Мне было крайне обидно услышать в конце 2014 г. слова Президента России, что система обязательного медицинского страхования так и не заработала. А она и не могла заработать. Это приговор всем, кто сокращал взносы, вводил регресс, уничтожил филиалы фондов, дал все права страховщикам, не платил взносы на неработающих граждан и т.д. Всем организаторам, управленцам и экспертам (и не только в отрасли) за эти 25 лет.

С другой стороны, президент говорит о том, что необходимо развивать страховые принципы. То есть, с одной стороны, получилось не то, что хотели, а с другой стороны, давайте развивать страховые принципы. Что имеется в виду?

Это так называемое рисковое страхование, которое бывает только добровольным. Классическое медико-социальное страхование базируется совсем на других принципах, оно обязательное и государственное.

При такой модели риски также учитываются, только на другом уровне – государственном и это выражается при установлении размера взносов и платежей. Мне непонятно, почему отраслевые методологи не могут это понять.

Когда строится любая государственная система – не имеет значения, бюджетная, страховая или смешанная – устанавливается численность населения, его половозрастной состав, заболеваемость, число обращений и госпитализаций, необходимая численность персонала, потребность в финансовых и материально-технических ресурсах и т.д.

Оценивается размер средств, которые необходимы, и выясняется, откуда вы их будете брать. Это уже рисковая модель – только на уровне государства, а не на уровне небольшой компании или организации.

Кстати, мы забыли еще один аспект: у нас гражданин никак не участвует в страховании, за работника платит предприятие, а за неработающих – бюджет. Поэтому для граждан система медицинского страхования – нечто абстрактное, они в ней не активны и не информированы. Поэтому требуют все ото всех, кроме себя.

Теперь важный организационный момент. Дело в том, что система здравоохранения Российской Федерации – это система уровней и этапов оказания медицинской помощи, поэтому в ней минимизировано количество учреждений. Именно по этой причине в ней не может быть никакой конкуренции – даже в городах.

Когда стали говорить про структурные преобразования, я сказал, что на первом этапе преобразования возможны лишь в медучреждениях: изменить количество и профиль коек, организовать дневные стационары, отделения восстановительного лечения или медико-социальной помощи.

Если же сокращать сельские и городские учреждения – это совсем другое, это может повлиять на доступность помощи, вызывать недовольство у граждан и персонала – что мы и наблюдаем в наши дни. <...>

И какой выход Вы видите?

У нас несколько вариантов выхода из сегодняшней ситуации. Первый: оставляем все, как есть, и ведем долгие дискуссии, что надо сделать лучше. При этой модели никто денег не добавит, страховщики и фонды остаются, Минздрав как-то управляет, но деньги не у него. Второй вариант – он был предложен Минфином в прошлом году, через 20 лет после меня. Создать классическую модель медико-социального страхования, объединиться двум фондам – ФСС и ФФОМС.

Организационно сократимся, финансово наполнимся, сделаем цепочку от профилактики до санаторно-курортного лечения. Но вице-премьер социального блока сказала, что это решение пока принимать не будем. Его кто-то обсуждал, экономически просчитывал? Почему этого нельзя сделать?

Третий вариант: мы возвращаемся в бюджетно-сметную модель. Но никто не возьмет на себя смелость сказать, что денег будет больше, что такая модель более эффективна и принесет благоденствие. Это вообще фантасмагория: ее три десятилетия критиковали, все переделали и снова предлагают вернуться.

Возможен четвертый вариант – внедрение системы персональных медицинских счетов. Эта концепция было разработана мною еще в 2008 г.

Владимир Вадимович, финансирование за услугу заставляет медицинские организации принимать самостоятельные решения исходя из своих интересов. В то же время Минздрав пытается влиять на них с помощью административных рычагов, причем это далеко не всегда получается. Насколько, на Ваш взгляд, правильно превращать тех, кто должен оказывать медицинскую помощь, в фактических руководителей процесса?

Важный вопрос. Это тренд наблюдается уже 15–18 лет, мы все время слышим «дайте больше прав». Тут противоречие принципиальное – Минздрав должен управлять отраслью, а у него не так много реальных рычагов. Говорят: мы выстроим централизованную систему, такую, как раньше.

Но раньше было партийно-административное устройство государства и такая же система здравоохранения. Сейчас крупные больницы достаточно самостоятельны и управлять ими довольно сложно.

Я считаю, что должна быть пропорция примерно 60 на 40: на 60% решений должны быть права у главного врача, на 40% – у Минздрава и Росздравнадзора. Каждое учреждение предназначено для выполнения определенных функций. Это не то, что захотел главный врач – они установлены, исходя из общественных потребностей и заболеваемости населения.

Не будем забывать главное – отрасль финансируется на половину реальной потребности, поэтому административными мерами заставить главврача делать экономически невыгодные вещи невозможно. То есть, из-за нехватки ресурсов мы теряем управляемость отрасли, а главные врачи, особенно крупных больниц, начинают делать то, что считают нужным или возможным, исходя из наличия денег на счетах.

Сегодня контролирующие органы – Росздравнадзор, Счетная палата, и другие – работают с уже случившимися нарушениями. Но управление – не только и не столько наказание за проступки, сколько профилактика нарушений. Должны этим заниматься страховые компании?

Нет, это не функция страховых компаний. Это частный бизнес – у них исключительно меркантильные интересы. Поэтому их ни в коем случае нельзя допускать до управления отраслью (только не будем путать это с организацией медицинского обеспечения и улучшения качества помощи). Именно таков был негласный уговор в бытность моего руководства Федеральным фондом ОМС. Они только принимают к оплате услуги, оказанные с нормальным качеством, проводят экспертизы и защищают права пациентов.

А фонды должны контролировать, на что расходуются средства ОМС? Учреждение – хозяйствующий субъект, почему 326-й закон запрещает ему самому определять, на что тратить заработанные средства?

Да, фонды ОМС должны контролировать все финансовые вопросы при реализации программ ОМС.

Следует учитывать, что любое медучреждение утверждает свой бюджет, планирует финансово-хозяйственную деятельность. Это в определенной степени административный рычаг, позволяющий обеспечить, чтобы все было в соответствии с установленными нормами. Есть экономические законы и правила. Все-таки это не семейный бюджет, но даже дома вы распределяете деньги на питание, на одежду, образование. Есть бюджетный процесс, есть экономическое обоснование и утверждение сметы, и должен быть контроль, как одна из функций управления.

Это так, но план финансово-хозяйственной деятельности утверждает учредитель. Почему контроль расходов медорганизации стал функцией территориальных фондов ОМС?

Фонды ОМС, особенно после перехода на одноканальное финансирование, превратились в своеобразный «Минфин Минздрава», поэтому они и должны заниматься всеми вопросами бюджетного процесса, всей экономикой отрасли. 

Есть правления фондов, где местные министры являются председателями правления. Поэтому влияние Минздрава складывается не только из назначения на должность главного врача, но и из утверждения бюджета и контроля за финансами с помощью фондов.

Хотел бы обсудить Вашу идею про персональные счета здравоохранения. Если мы говорим про персональный счет, из которого оплачивается вся медицинская помощь конкретному пациенту, то понимаем, что многие люди довольно часто обращаются к врачам. Не возникнет ли здесь проблемы с достаточностью средств на счете?

Когда мы переходили на обязательное страхование, то излишне уповали на формулы «богатый платит за бедного», «здоровый – за больного». И вот выясняется, что за 20 млн человек взносы вообще не платят. Как было сказано, эти люди «не участвуют в экономических взаимоотношениях с государством».

У меня вопрос: это что за социальное страхование? Страхование – это же финансовый институт. Где персональный учет? Почему неплательщики взносов и налогов претендуют на полную медицинскую помощь, на полную пенсию, на другие виды социального обеспечения? Это означает, что никакой солидарности нет, есть экономический эгоизм. Никакой здоровый не хочет платить за больного.

Многие люди, которые самозаняты, получают довольно большие деньги, и что-то они за пенсионеров не очень беспокоятся.

Поэтому первое мое предложение: фиксируем всех плательщиков – 145 млн человек. Второе – вводим фиксированный платеж. Третье – объединяем финансовые возможности ОМС и ДМС. По расчетам, до кризиса для достойного медицинского обеспечения нужно было 30 тыс. руб. за человека в год.

Кстати и добровольная медицинская страховка стоит примерно так, и за рубежом – порядка 1 тыс. евро на человека в год. А когда не гнушаются серыми заработками, платят только подоходный налог с заниженной зарплаты и небольшой взнос на ОМС, а 20 млн вообще не платят на все виды социального страхования – как вы хотите оказывать скорую помощь, проводить диагностику и лечение различных заболеваний, осуществлять программы по онкологии, кардиологии и пр., внедрять высокие технологии? Я когда слушаю, не понимаю. Поэтому все должны платить фиксированную сумму. Каждый должен в этом участвовать, а не только работодатель.

А еще лучше – открыть каждому свой персональный социальный (медицинский) счет и тогда у всех будет финансово ощутимый социальный капитал. Руководство страны в 2007 г. сказало, что в центре всех преобразований, в том числе социальных, должен быть человек. Мы хотим предоставлять всем право выбора: любое учреждение, любой врач. То есть каждый должен быть активным участником системы.

Но право выбора, прежде всего – экономическое. Если у вас нет денег, вы можете выбрать хоть трамвай, хоть самолет, но пойдете пешком. Нетрудно подсчитать объем отраслевых ресурсов, если за каждого из 145 млн жителей будет уплачено по 30 тыс. руб. Вот это будут достаточные деньги для полноценной деятельностью медучреждений, оплаты труда персонала и реализации права выбора пациентом.

Исключается дублирование видов помощи по ОМС и ДМС (и платных услуг), наводится порядок по уплате взносов на эти виды страхования, объединяются ресурсы этих систем.

Каждому пациенту в уполномоченных банках открывается персональный медицинский счет. Оплата услуг осуществляется в безналичной форме, по референтным ценам.

Широко применяются информационные технологии (в частности, электронный полис ОМС является и банковской карточкой для расчета за услуги). Собранные средства поделим 50 на 50: половина на поликлинику, половина – на стационар (сегодня у нас по прежнему перевес стационарного сектора, а мы хотим, чтобы поликлиника была более активной).

В поликлинике фиксируем цены и устанавливаем лимит манипуляций в год. Например, по схеме «5 по 10»: 10 приемов врача, 10 инструментальных исследований, 10 лабораторных анализов, 10 физиопроцедур и т.д.

Это существенно больше, чем сегодня по программе госгарантий. Более того, я предлагаю сделать эти счета семейными, а для начала введения такой системы – открыть персональные счета для детей.

Вторые 50% остаются в страховой компании, здесь уже работает солидарный принцип оплаты стационарной помощи «больной за здорового».

Сейчас, по 326-му закону, медицинская организация не имеет права отказать застрахованному в медицинской помощи. В случае введения персональных счетов получается, что придется отказывать, и все, на что нет денег на счете, пациент должен оплачивать дополнительно. Это так?

Первое. В Конституции написано про право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Я еще в 1991 г. предлагал дописать: в пределах средств, выделяемых на эти цели государством. С этим трудно поспорить, в жизни так и происходит: даже если выделить на здравоохранение 10% ВВП, все равно – в пределах выделенных средств.

Второе. Нельзя рассматривать систему персональных счетов отдельно от всего остального. Есть федеральные клиники и федеральный бюджет. Есть программы развития здравоохранения и целевые программы: онкология, кардиология, туберкулез.

И только третье: персональные счета в ОМС. Лишь как дополнение – ДМС и платные медицинские услуги. В чем наша системная ошибка?

Мы по первым трем позициям уже смирились, что денег нет. Давайте наведем здесь порядок. Раз в 20–25 лет любое государство, исходя из меняющихся внешних и внутренних процессов, корректирует модель своего политического, экономического и социального развития, в том числе, организации медицинского обеспечения.

К сожалению, у нас нет внятной модели и стратегии развития ни страны, ни социальных отраслей. Нужно смотреть на 50 лет вперед: распределение производительных сил, производственных отношений, трудовых ресурсов, миграция, заболеваемость, семейные ценности. Тогда поймем, какой должна быть наша отрасль. Она должна своевременно и адекватно реагировать на изменения и возрастающие требования к ней.

Но это сложные многофакторные процессы и проблемы высшего порядка. Они требуют определенной подготовки, поэтому все чаще звучат призывы к тому, что клиницисты не должны заниматься управлением отраслью.

Стратегия развития здравоохранения, предложенная Минздравом, находится в стадии обсуждения. Что Вы думаете про предложенный принцип «ОМС плюс»?

ОМС плюс – это добровольное страхование, не надо лукавить. Давайте посмотрим с точки зрения пациента. В очереди сидят четыре человека. Первый застрахован по ОМС, где тарифы низкие. Второй идет в рамках платных услуг, заплатил наличными в кассу по прейскуранту. Третий застрахован по ДМС, это тоже фактически платные услуги. Четвертый – по системе ОМС плюс (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) .

Вопрос первый – почему все сидят в одной очереди? Второе – кто должен идти первый? Сестра берет платного пациента за руку и ведет к кабинету, где уже сидят люди. Говорит: он по ДМС или по «ОМС плюс», он первый. Другие возмущаются: с какой стати? У меня электронная очередь – иначе зачем она? Будут (и уже есть) конфликты. И мы эту ситуацию замалчиваем и не пытаемся исправить. А начинать надо именно с этого.

Цель, в принципе, благородная: упорядочить предоставление платных услуг и, самое главное, разделить, что должно быть бесплатное и что – платное. Но что будет на деле? По ОМС в государственном учреждении может быть один из четырех. Нужно вообще убрать платность из государственного здравоохранения.

По моему мнению, доля платности (будь то ДМС, ОМС плюс или собственно платные услуги) не должна превышать 10–12% от общего объема финансирования здравоохранения. Согласно Конституции, наше государство является социальным и каждый из нас ждет от него защиты и конкретной, своевременной и адресной помощи.  

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×