Нормирование труда в стоматологии

12556

В публикации рассматриваются особенности нормирования труда в стоматологии и обосновывается необходимость перехода на общепринятые показатели объема работы врачей амбулаторного приема – посещение или обращение по поводу заболевания.

В.М. Шипова, д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотр. ФГБНУ «Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко», г. Москва

Медицинская помощь при заболеваниях зубов и полости рта является одним из самых распространенных видов медицинской помощи. По численности должностей врачи-стоматологи занимают одно из ведущих мест среди всех врачей. В настоящее время число должностей врачей-стоматологов составляет 63,1 тыс. чел. из общей численности врачей, равной 702,6 тыс<...>.

Нормы времени и нормы нагрузки в стоматологии

Более четверти века тому назад, приказом Минздрава СССР от 25.01.1988 № 50 «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема» (далее – Приказ № 50), для врачей-стоматологов и зубных врачей впервые был определен переход на новый измеритель затрат труда: вместо принятого способа измерения труда в минутах были предложены УЕТ, а вместо общепринятого для врачей амбулаторного приема показателя объема труда, выражаемого в посещениях, – отдельные трудовые операции.

При этом за 1 УЕТ был принят объем работы врача, необходимый для наложения пломбы при среднем кариесе, все другие виды работ (отдельные трудовые операции) были выражены целым или дробным числом УЕТ.

В Приказе № 50 определена также и норма нагрузки (обслуживания): 21 УЕТ за рабочий день при шестидневной рабочей неделе и 25 УЕТ – при пятидневной. Обратным путем – от норм нагрузки до норм времени можно рассчитать нормативные затраты времени на 1 УЕТ. Учитывая, что рабочая неделя врача-стоматолога в соответствии с постановлением Правительства РФ от 14.02.2003 № 101 составляет 33 ч, 1 УЕТ будет равняться примерно 15 мин (расчеты проведены с учетом общепринятого для врачей амбулаторного приема коэффициента использования рабочего времени на основную деятельность, равного 0,923).

Основной причиной перехода на новый измеритель затрат труда было обеспечение оказания максимальной помощи в одно посещение, заинтересованности врачей в конечных результатах труда.

Как известно, единицей измерения затрат труда могут служить как минуты, так и любые условные единицы, например, условные физиотерапевтические, массажные единицы и т. д. Следовательно, выражение затрат труда врачей-стоматологов и зубных врачей в УЕТ – вполне приемлемый методический подход к организации и нормированию труда указанной группы медицинских работников.

Ошибочным является переход на новый измеритель объема деятельности врачей-стоматологов: УЕТ вместо посещения. При этом были нарушены основные требования к нормативному показателю по труду.

Как известно, эти требования состоят в следующем:

  • достаточная степень укрупнения, при которой расчет норм становится менее трудоемким процессом, чем по нормативам с большей степенью дробления;
  • возможность применения во всех медицинских организациях, ведущих работы, охватываемые нормативами;
  • простота и удобство использования, обеспечивающие безошибочный расчет норм труда;
  • соответствие нормативного показателя по труду ведущейся в организации отчетной статистической документации, что создает надежную базу для контроля за объемом выполняемых работ и их планированием.

Таким требованиям отвечает общепринятый традиционно применяемый нормативный показатель для объема работы врачей амбулаторного приема – посещение, а с 2013 г. – обращение по поводу заболевания, посещение с профилактической и иными целями, посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме.

При переходе с посещения на обращение по поводу заболевания было утверждено среднее число посещений в одном обращении. Однако в число специальностей, по которым приводится этот показатель, стоматология не включена.

В то же время эти данные по стоматологии представляли бы определенную ценность, именно они и показали бы, насколько удалось добиться оказания максимальной помощи в одно посещение. К сведению: кратность посещений по врачебным специальностям, установленная еще в 1967 г., составляла по стоматологии 3,51.

При нормировании труда проводится деление трудовых операций по технологическому и трудовому признакам.

При этом следует различать и проводить укрупнение норм труда по следующим позициям и в следующей последовательности: трудовое движение, трудовое действие, трудовой прием, трудовая операция, виды работ и трудовой процесс.

Установление УЕТ на отдельные трудовые операции можно рассматривать как промежуточный этап формирования затрат времени на трудовой процесс – посещение.

Однако вместо исправления указанных ошибочных положений Приказа № 50 классификаторы медицинской помощи в стоматологии и трудоемкость в УЕТ стали приводиться в нормативных правовых документах, совершенно не предназначенных для регламентации норм труда. Так, эти данные были указаны в ряде методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, в одних из рекомендаций Минздрава России и Федерального фонда ОМС по способам оплаты медицинской помощи.

Классификаторы в методических рекомендациях по территориальным программам государственных гарантий имеют разную наполняемость и разную дифференциацию: от 1502 до 4003 отдельных услуг.

Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в УЕТ, приведен совершенно, на наш взгляд, неуместно и в приложении к рекомендациям Минздрава России и Федерального фонда ОМС по способам оплаты медицинской помощи. Классификатор, как указано в документе, приведен в соответствие с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 № 1664н.

На самом деле Номенклатура медицинских услуг имеет совершенно другую смысловую нагрузку и не является основанием для разработки норм труда по каждой услуге.

Например, в номенклатуре для врачей других специальностей приводятся такие услуги, как сбор жалоб и анамнеза, пальпация, перкуссия, аускультация, измерение артериального давления, тонометрия глаза, измерение объема сустава, определение окружностей шеи, плеча и т. д., но на эти трудовые операции не устанавливаются нормы времени для врачей амбулаторного приема.

В лучшем случае эти данные могут быть основой для словаря (перечня) трудовых операций при проведении хронометража, с тем чтобы в последующем провести ступенчатое укрупнение, и с учетом частоты их проведения разработать нормы времени на прием пациента.

В последующем при пересмотре рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в УЕТ, был исключен.

Весьма показательны приводимые в письмах Минздравсоцразвития России соотношения между затратами на посещение и УЕТ. Так, в одном из документов указывалось, что 1 УЕТ равна 0,76 посещениям3, в другом – указывалось и число посещений в расчете на одного жителя в год, и число УЕТ, что позволяет рассчитать соотношение этих данных, и определялся переводной коэффициент 4,0 при пересчете УЕТ в посещения.

В последующих аналогичных документах и вплоть до письма Минздравсоцразвития России от 22.12.2011 № 20-2/10/1-8234 о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий на 2012 г., т. е. в последней по дате утверждения программе, в которой приводились планово-нормативные показатели по посещениям (в последующих территориальных программах планово-нормативные показатели ни по посещениям, ни по обращениям по поводу заболевания не приводятся, а указываются лишь планово-нормативные данные по посещениям с профилактической целью), постоянно указывалось, что при планировании и учете объемов гарантируемой стоматологической помощи населению учитываются как посещения, так и УЕТ.

При этом в планово-нормативных показателях по стоматологии указываются, как и по другим специальностям, лишь посещения. При пересчете УЕТ в посещения рекомендуется использовать переводные коэффициенты, сложившиеся в субъекте РФ в зависимости от используемых ресурсов и технологий, а также организации стоматологической помощи.

В то же время в табл. 3.2 указанного выше письма Минздравсоцразвития России, где приводятся относительные коэффициенты стоимости одного посещения по специальностям, в сноске по специальности «стоматология» указывается, что одно посещение к стоматологу включает не менее 4 УЕТ.

В последнем по дате издания письме Минздрава России о формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий также указывается, что при планировании и учете объема гарантируемой стоматологической помощи населению по территориальной программе государственных гарантий учитываются как посещения, так и УЕТ.

Но далее уточняется: «для оплаты стоматологической медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, единицей объема следует считать посещение, стоимость которого корректируется с учетом содержащегося в нем количества УЕТ».

По-видимому, здесь речь должна идти не об общей стоимости посещения, а только об одной из ее составляющих, а именно – об оплате труда, размер которой действительно зависит от затрат времени на одно посещение. Весьма показательно, что указания о пересчете УЕТ в посещения в этом документе не приводятся.

Таким образом, сравнения в динамике методических рекомендаций по территориальным программам государственных гарантий в части норм труда в стоматологии показывают, что разработчики этих документов постепенно приходят к пониманию разницы между измерителями затрат времени, которые могут выражаться либо в минутах, либо в УЕТ, и объема медицинской помощи в виде посещений или обращений.

Нормы численности <...> (см. материалы в ЭС "Контроль в ЛПУ" - получить доступ >>)

Стоимостные показатели

Указанные ошибочные положения, хотя и не допустимые в документах такого рода, носят в определенной мере редакционный характер и при желании могут быть устранены.

Однако главным недостатком современных нормативных правовых документов, в т. ч. определяющих нормы труда по стоматологии, является их экономическая необоснованность. Оплата труда медицинских работников является одной из основных – не менее 50% – составляющих стоимостных показателей медицинской помощи.

Следовательно, по мере изменения норм труда, от величины которых зависит оплата труда в расчете на единицу оказания медицинской помощи, должны изменяться и стоимостные показатели.

До 2013 г. стоимостные данные устанавливались в виде относительных коэффициентов стоимости посещения по врачебным специальностям, койко-дня по профилям отделений по отношению к среднему показателю. Изменения норматива должностей врачей-стоматологов в порядках оказания медицинской помощи по сравнению с ранее действующими приказами Минздрава СССР состоят в увеличении численности персонала и, следовательно, оплаты труда в расчете на ту или другую единицу оказания медицинской помощи. Все это должно было привести к увеличению размера стоимости оказания медицинской помощи.

Однако в соответствии с постановлениями Правительства РФ о программе государственных гарантий1 финансовые плановые показатели с 2009 г. и по 2012 г., т. е. в период утверждения порядков оказания медицинской помощи, не менялись, более того, планируемые финансовые затраты не учитывали даже индекс-дефлятор.

Неизменными оставались не только общие планируемые финансовые затраты, но и относительные коэффициенты стоимости единицы оказания медицинской помощи, приводимые в методических рекомендациях. Такая ситуация могла бы сложиться только в том случае, если бы величина норм труда по всем специальностям и профилям отделений изменялась бы одновременно и одинаковыми темпами.

Однако это не так, а неравномерные изменения по разным специальностям и профилям отделений должны были бы привести и к разным изменениям относительных коэффициентов стоимости посещения и койко-дня.

Тот факт, что эти коэффициенты оставались неизменными, свидетельствует о том, что новые нормы труда никак не учитывались в финансовых нормативах. Переход в последние годы на новые планово-нормативные показатели – обращение по поводу заболевания и случай госпитализации, определяет и новые финансовые показатели.

Эти данные по амбулаторно-поликлинической помощи в данной публикации не рассматриваются, т. к. стоматология, как указывалось, не вошла в перечень специальностей, по которым устанавливаются рекомендуемые поправочные коэффициенты стоимости обращения с учетом кратности посещений по поводу заболеваний.

В рекомендациях Минздрава России, определяющих способы оплаты по клинико-профильным группам (КПГ) и клинико-статистическим группам заболеваний (КСГ), напрямую не указано, какие нормы труда принимались за основу при разработке коэффициентов затратоемкости.

Однако изменения этих коэффициентов от одних рекомендаций к другим не соответствуют изменениям норм труда, что позволяет сделать вывод о том, что и в этих данных новые нормы труда не учтены. <...>

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

  



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×