Атеросклероз: факторы риска, клиническая картина и современная диагностика

1232

Атеросклероз – хроническое заболевание, характеризующееся возникновением в стенках артерий очагов скопления липидов и разрастанием соединительной ткани с образованием фиброзных бляшек, которые суживают просвет сосудов и нарушают адекватное кровообращение органов. <...>

Причины развития и факторы риска атеросклероза<...>

Клинические проявления атеросклероза

Клиническая картина атеросклероза зависит от локализации процесса, а также тяжести и характера нарушений кровообращения.

В клинической практике чаще встречаются атеросклероз коронарных артерий с развитием ИБС, церебральных сосудов с развитием ишемического инсульта, грудной аорты и ее ветвей, брюшной аорты и ее ветвей. Каждый из вариантов преимущественной локализации атеросклеротических поражений отличается собственной клинической симптоматикой.

Атеросклероз коронарных артерий проявляется известными симптомами ИБС; поражение брюшной аорты и ее ветвей – клинической картиной абдоминального атеросклероза или перемежающейся хромотой; атеросклероз сосудов головного мозга – клиникой ишемического инсульта.

Атеросклероз аорты – частая локализация атеросклеротического процесса. Он нередко сочетается с поражениями коронарных, церебральных и периферических артерий. Их клинические проявления в большинстве случаев и выступают на первый план. У этой категории больных может наблюдаться болевой синдром (аорталгия): давящая или жгучая боль за грудиной с иррадиацией в шею, спину или верхнюю часть живота. Боль может возникать без всякой видимой причины и длиться в течение нескольких часов или даже дней. Появление аорталгии связывают обычно со значительным перерастяжением стенок аорты и раздражением соответствующих нервных окончаний, расположенных в ней<...>.

При осмотре выявляют небольшие бледно-желтые образования в области верхнего века (ксантелазмы), обусловленные отложением в них липидов.

На грудной клетке, плечах, бедрах могут быть подкожные отложения холестерина (ксантомы). У больных пожилого и старческого возраста, страдающих атеросклерозом, встречается старческая корнеальная дуга (светло-серая полоска по периферии роговицы).

При аускультации выявляют акцент II тона во II межреберье справа от грудины. II тон приобретает своеобразный металлический оттенок, обусловленный преобладанием высокочастотных составляющих.

Выявляют функциональный систолический шум над аортой, связанный с появлением турбулентного тока крови в расширенной восходящей аорте.

Обычно наблюдается подъем систолического АД вплоть до развития гемодинамически обусловленной систолической АГ. Пульс на лучевой артерии становится большим, высоким.

При осмотре и пальпации атеросклеротически измененных лучевых, плечевых, темпоральных артерий определяется их плотность, извитость, неравномерность утолщения стенок.

При атеросклерозе грудной аорты в некоторых случаях может наблюдаться асимметрия АД и артериального пульса на верхних конечностях. Если разница систолического АД на обеих руках превышает 10–15 мм рт. ст., при исследовании артериального пульса можно обнаружить разницу в величине пульсовых волн на правой и левой руках.

При подъеме рук кверху и отклонении головы назад у некоторых больных атеросклерозом грудной аорты могут определяться усиление функционального систолического шума и увеличение громкости II тона (симптом Сиротинина – Куковерова).

У больных с атеросклеротической аневризмой грудной аорты выявляют следующие признаки: усиленная пульсация в югулярной ямке или реже во II межреберье справа от грудины; перкуторное расширение сосудистого пучка вправо (симптом Потена), особенно при аневризме восходящего отдела аорты; металлический акцент II тона над аортой; функциональный систолический шум над аортой и в точке Боткина, связанный с турбулентным движением крови в области аневризматического выпячивания (при поражении восходящей части и дуги аорты); положительный симптом Сиротинина – Куковерова; асимметрия артериального пульса и АД (при аневризмах дуги аорты).

При атеросклерозе брюшной аорты происходит хроническое нарушение кровообращения внутренних органов. Сужение атеросклеротической бляшкой устьев непарных висцеральных артерий, отходящих от брюшной аорты (чревной, верхней и нижней брыжеечной), приводит к ишемическим расстройствам в органах брюшной полости в виде нарушений их моторной и секреторной функций, которые появляются обычно в период повышенной пищеварительной нагрузки.

Клиническая картина абдоминальной ишемической болезни складывается из триады симптомов: приступообразных болей в животе, обычно возникающих на высоте пищеварения; нарушений моторной и секреторной функции желудка и кишечника; прогрессивного похудания.

Боли в животе обычно возникают после приема обильной или жирной пищи. Вначале появляется ощущение тяжести, переполнения в желудке, наступающее вскоре после еды. Со временем оно сменяется отчетливыми тупыми ноющими болями в эпигастрии или вокруг пупка, возникающими через 20–30 мин после приема пищи и длящимися в течение 2–2,5 ч. Проходят боли самостоятельно.

Нарушение моторной и секреторной функции желудка и кишечника проявляется в основном метеоризмом, отрыжкой, снижением аппетита, неустойчивым стулом, когда поносы сменяются запорами.

Прогрессивное похудание, типичное для поражения чревной и верхней брыжеечной артерий, является следствием значительных нарушений секреторной и всасывательной функций кишечника.

При объективном исследовании определяется умеренная болезненность при пальпации живота, особенно в его верхних отделах.

У большинства больных в эпигастральной области выслушивается функциональный систолический шум, обусловленный турбулентным током крови в атеросклеротически измененной брюшной аорте и ее суженных непарных висцеральных ветвях.

Аневризма брюшной аорты чаще локализуется ниже отхождения от аорты почечных артерий. Она сдавливает органы брюшной полости, нервные корешки и сплетения, что обусловливает характерную клиническую картину.

Обычно больного беспокоят тупые ноющие боли в животе, преимущественно в левой половине или в области пупка. В некоторых случаях боли локализуются в поясничной области.

При распространении атеросклеротического процесса на почечные артерии или сдавлении их аневризмой развивается симптоматическая почечная АГ. Над областью аневризмы в большинстве случаев выслушивается функциональный систолический шум.

Синдром Лериша развивается при выраженном сужении или полной окклюзии брюшной аорты в области ее бифуркации и/или обеих подвздошных артерий. Основным проявлением является болевой синдром.

Боли локализуются в икроножных мышцах и возникают во время ходьбы. В покое боли проходят в связи с уменьшением работы мышц и их потребности в кислороде. Во время ходьбы возникают онемение и похолодание конечностей, которые получили название «перемежающаяся хромота».

В более редких случаях боли локализуются в бедренных мышцах и мышцах ягодицы («высокая перемежающаяся хромота»).

Обычно в этих случаях речь идет о преимущественном поражении брюшной аорты. У больных с синдромом Лериша можно выявить несколько важных симптомов: отсутствие пульсации на обеих артериях стоп; отсутствие или ослабление пульсации на бедренных артериях; систолический шум, выслушиваемый над стенозированной бедренной артерией; наличие язв и некрозов в области пальцев и стоп; похолодание нижних конечностей; атрофия мышц нижних конечностей; бледность, цианоз или гиперемия стоп; нарушение роста ногтей и волос на ногах.

Для синдрома Лериша свойственно симметричное снижение уровня систолического АД на обеих ногах. Асимметрия АД на правой и левой ногах указывает на поражение подвздошной или бедренной артерии.

Различают четыре стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей при синдроме Лериша: I – боли появляются при выполнении большой физической нагрузки (при ходьбе на расстояние больше 1 км); II – боли появляются при ходьбе обычным шагом на расстояние менее 1 км; III – боли появляются в покое или при ходьбе на расстояние менее 25 м; IV – выявляются трофические язвы и некрозы в области пальцев и стоп.

Диагностика атеросклероза

Современный алгоритм диагностики состоит из нескольких этапов: физикальное обследование, определение липидного профиля, оценка уровня сердечно-сосудистого риска, инструментальные обследования.

Физикальное обследование включает: осмотр (липоидная дуга роговицы у лиц моложе 60 лет, ксантелазмы, ксантомы), пальпацию основных магистральных артерий верхних, нижних конечностей и сонных артерий, определение характера пульса, аускультацию сердца и магистральных сосудов, измерение уровня АД, определение массы тела (индекса массы тела), измерение окружности талии, регистрацию ЭКГ в покое.

В ходе лабораторной диагностики определяют ОХС и триглицериды, отдельные классы липопротеидов в плазме крови, рассчитывают коэффициент атерогенности.

Для ОХС усредненной верхней границей считается значение 5,17 ммоль/л, триглицеридов – 1,7 ммоль/л. Их атерогенное действие существенно возрастает при наличии у обследуемых пациентов факторов риска атеросклероза. У этих лиц границы нормы ОХС и триглицеридов должны быть снижены.

Гиперхолестеринемия диагностируется, когда показатели ОХС в плазме крови больше 6,2 ммоль/л, а гипертриглицеридемия – 2,3 ммоль/л. Сочетание погранично высокого уровня ОХС (5,2–6,2 ммоль/л) и триглицеридов (1,7–2,3 ммоль/л) с другими факторами риска имеет такое же значение в формировании и прогрессировании атеросклероза, как и более высокий уровень этих липидов, но при отсутствии АГ, СД, ожирения, отягощенной наследственности.

Для более точной оценки риска развития атеросклероза рекомендуются дополнительные биохимические исследования.

В зависимости от липидного профиля ВОЗ классифицирует гиперлипидемии по 5 типам.

I тип характеризуется высоким содержанием ХМ (натощак) и выраженной гипертриглицеридемией. Уровень ЛПОНП может быть нормальным или слегка повышенным. Клинически этот тип часто проявляется абдоминальным болевым синдромом, ксантоматозными высыпаниями, липоидной дугой роговицы, гепатоспленомегалией и встречается при первичной семейной гиперхиломикронемии, СД, панкреатитах, опухолях надпочечников и гипофиза.

II тип характеризуется высоким содержанием ЛПНП, ОХС. Этот тип встречается при первичной семейной гиперхолестеринемии и семейной комбинированной гиперлипидемии, нефротическом синдроме, СД, гипотиреозе.

III тип отличается высоким содержанием в сыворотке крови триглицеридов, холестерина и патологически измененных ЛПОНП и ЛПНП, отличающихся значительным содержанием триглицеридов, ОХС. Клинически этот тип проявляется ксантоматозом и ранним развитием атеросклероза различной локализации. Основными причинами III типа являются: семейная гиперлипопротеидемия типа III, СД, гипотиреоз, ожирение.

IV тип отличается высоким уровнем ЛПОНП и триглицеридов при нормальной концентрации ЛПНП. Содержание ОХС в сыворотке крови нормально или слегка повышено. Клинически данный тип сопровождается развитием ИБС, периферического атеросклероза и встречается при первичной семейной гипертриглицеридемии, ожирении, СД, гипотиреозе, нефротическом синдроме и уремии, алкоголизме.

V тип характеризуется повышенным содержанием ЛПОНП, триглицеридов, ОХС. Клинически проявляется гепатоспленомегалией, приступами абдоминальной колики, развитием панкреатита, ксантоматозом. Основными причинами его являются первичная семейная гипертриглицеридемия, СД, гипотиреоз, нефротический синдром, алкоголизм, лечение эстрогенами.

Для стратификации риска сердечно-сосудистой смерти в ближайшие 10 лет у людей без клинических проявлений атеросклероза проводится предварительная оценка по шкале SCORE. При этом выявляется принадлежность пациента к категории риска по следующим факторам: возраст, пол, табакокурение, уровень систолического АД, количество ОХС.

Шкала SCORE позволяет дополнительно оценить риск развития ИБС исходя из того, что для мужчин он в 3 раза выше (для женщин – в 4 раза выше), чем риск смертельного исхода от ССЗ.

Оценка категории риска у людей без клинических проявлений атеросклероза и больных атеросклерозом необходима для выработки оптимальной тактики ведения, профилактики и адекватной гиполипидемической терапии.

Выделяют 4 категории риска: очень высокий, высокий, умеренный, низкий.

К категории очень высокого риска относят больных атеросклерозом периферических артерий и/или ИБС, ишемическим инсультом; с СД 2 или 1 типа с повреждением органов-мишеней и с микроальбуминурией; с умеренными или тяжелыми хроническими заболеваниями почек со скоростью клубочковой фильтрации < 60 мл/мин/1,73 м2; с 10-летним риском сердечно-сосудистой смерти по шкале SCORE ≥ 10%.

К группе высокого риска относят лиц с любым из следующих состояний: значительное повышение одного из основных факторов риска атеросклероза; с риском по шкале SCORE ≥ ≥ 5% и < 10%.

К категории умеренного риска относят людей с риском по шкале SCORE ≥ 1% и < 5%. Оптимальные значения липидных параметров у пациентов различных категорий риска представлены в табл.3 <...>

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×