Анализ типичных ошибок персонала на преаналитическом этапе лабораторных исследований

5037

Ответственность за ошибки в результатах анализов, как правило, ложится на лабораторию, однако некоторые стадии лабораторного исследования проходят за ее пределами – на так называемом преаналитическом этапе.

Ошибки на преаналитическом этапе лабораторных исследований

С момента начала манипуляций по сбору пробы у пациента можно выделить следующие группы ошибок:

  1. нарушение техники забора крови и других биологических жидкостей;
  2. нарушение оформления документации;
  3. нарушение правил доставки.

Нарушение техники забора крови и других биологических жидкостей

Порядок смены пробирок

При заборе пробы у пациента огромное значение имеет порядок смены пробирок. Если он будет нарушен, то может произойти контаминация реагентом из предыдущей пробирки. Поэтому для более точных результатов рекомендуют при заборе крови для исследования системы гемостаза эту пробирку брать либо после забора крови на стерильность, либо первой.

Даже незначительное попадание активатора из пробирки на материал для биохимического исследования может привести к ускоренному изменению показателей свертывающей системы, что актуально для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и принимающих антикоагулянты, для которых небольшое отклонение от необходимой дозировки препарата (а ее высчитывают с учетом гемостазиограммы) может привести к непоправимым результатам.

Количество перемешиваний

Преаналитическая ошибка может возникнуть из-за несоблюдения правильного количества перемешиваний.

При недостаточном перемешивании проба, полученная от пациента, может не перемешаться должным образом с реагентом, находящимся в пробирке, что, в свою очередь, чревато искажением результатов при исследовании гемостазиограммы, образованием сгустков (что очень критично при гематологических исследованиях).

При образовании в пробе для гематологических исследований сгустка снижается количество тромбоцитов, эритроцитов, гемоглобина, гематокрит. Неопытный лаборант может расценить полученный результат как реальный и отправить по месту забора крови.

Порой в пробе образуются микросгустки, которые очень сложно уловить взглядом. Они засоряют все системы лабораторных анализаторов, что, в свою очередь, приводит к поломкам, задержкам в работе приборов, долгим промывкам, замене фильтров приборов.

При слишком тщательном, резком перемешивании пробы может возникнуть гемолиз. При исследовании гемолизированных проб результаты значительно искажаются, особенно биохимические и ИФА-исследования, т. к. эти виды исследований основаны чаще всего на измерении оптической плотности аналита.

Забор крови «до метки»

Как правило, во всех видах пробирок количество реагента-наполнителя пробирки четко рассчитано на определенное количество крови, и, соответственно, при нарушении этого соотношения может возникнуть искажение результатов исследования.

Например, при исследовании гемостазиограммы небольшой перебор или недобор крови в пробирку относительно метки может увеличить или уменьшить скорость образования сгустка при исследовании крови (все исследования свертывания крови основаны на скорости образования сгустка), или при гематологическом исследовании забор крови выше метки может привести к образованию микросгустков, т.к. будет недостаточное количество антикоагулянта.

Нередко встречаются ситуации, когда процедурные медсестры, привыкшие работать по старинке, делают забор крови при помощи шприца, а затем прокалывают пробирку и распределяют неравномерно содержимое шприца между пробирками, тем самым, по их мнению, экономя время.

При этом происходит нарушение ряда правил: давление на кровь, которой дважды приходится проходить через иглу, может привести к разрушению клеточных элементов крови, гемолизу крови; неправильное соотношение крови и реагентов-наполнителей может привести к искажению результатов исследований, поломке лабораторных приборов; сотрудник подвергает себя опасности заражения.

Нарушение оформления документации

(см. материалы в ЭС "Контроль в ЛПУ" - получить доступ >>)

Разборчивость записей

При разборе поступивших проб сотрудники КДЛ зачастую сталкиваются с невозможностью правильно прочитать фамилию, отделение и другую важную информацию (порой приходится собирать несколько сотрудников, чтобы восстановить запись). Это замедляет процесс пробоподготовки в КДЛ. Также велика вероятность, что готовые результаты останутся невостребованными (что приведет к ненужной затрате реагентов), не поступят по месту забора пробы, а будут направленны в другое подразделение либо другому человеку.

Информация о диагнозе и назначенном лечении

Для некоторых видов исследований врачу клинической лабораторной диагностики важно знать поставленный пациенту диагноз и принимаемые им препараты. Отсутствие этой информации не позволит дифференцировать полученные патологические результаты со сбоем в работе прибора.

Идентификация пациента

Достаточно частая ошибка – несоответствие фамилии на пробирке и бланке. Если в КДЛ ее не заметят, то возможна выдача пациентам не их результатов и, соответственно, назначение неадекватного лечения. Зачастую идентификация пациента затруднена, например, если он в коме.

В мировой практике широко применяются методики электронной идентификации пациентов, когда при поступлении в больницу им надевается электронный браслет, позволяющий считать необходимую информацию.

В России эти системы еще не имеют широкого распространения, поэтому при заборе крови необходимо проводить идентификацию пациента по имеющимся у него документам (паспорту, амбулаторной карте, истории болезни). Ошибки в идентификации пациента невозможно выявить в КДЛ.

Нарушение правил доставки биоматериала

Время с момента забора пробы

Бывают такие ситуации, когда персонал процедурного кабинета не успевает своевременно забрать пробы у пациентов, чтобы успеть доставить их в КДЛ (или в отсутствие специальной службы доставки, или из-за банальной лени).

Во избежание конфликтов с коллегами из лаборатории персонал доставляет туда вовремя лишь часть проб и затем продолжает забор биоматериала. Полученные с нарушением сроков пробы в лучшем случае ставят в холодильник и относят в лабораторию на следующий день.

К сожалению, этот тип преаналитической ошибки невозможно отследить в КДЛ, если только по косвенным признакам – снижению некоторых аналитов (глюкозы, ферментов) – можно судить о застарелости пробы. Не надо забывать, что все нормы лабораторных исследований рассчитаны на определенные условия забора пробы.

Основное условие – это сбор крови утром, до 10 ч. Для каждого вида исследований существуют определенные сроки доставки в КДЛ. Конечно, современные вакуумные системы забора крови позволяют немого замедлить изменение состава пробы, но тем не менее надо помнить, что в лаборатории исследование пробы начинается не сразу «у двери»: сотрудникам КДЛ необходимо время для подготовки крови к анализу, также может накопиться много проб для анализа.

Вместе с тем есть отдельные виды исследований, которые необходимо проводить незамедлительно, например анализ кислотно-щелочного анализа крови (КЩС).

Встряхивание проб при транспортировке

Как уже говорилось выше, встряхивание проб, в том числе и при транспортировке, может привести к гемолизу.

Недостатки организации процесса

Как правило, доставку проб в КДЛ осуществляет младший медицинский персонал и часто по незнанию допускает ошибки. Так, в МГКБ 7 лабораторий, находящихся в разных корпусах больницы, и в больнице часто возникают ситуации, когда пробирки персонал доставляет на один вид исследований, а бланки передает – на другой.

Эту проблему можно было бы решить, назначив в каждую лабораторию отдельного лаборанта на прием проб, что порой бывает невозможно. Но в любом случае доставку проб для исследований в КДЛ должен производить только персонал, прошедший инструктаж.

Температурный режим

Существуют отдельные виды исследований (в бактериологии, биохимии, иммунологии), при доставке биоматериала на которые необходимо соблюдать определенный температурный режим.

Так, если пробы для бактериологических исследований переморозить (например, нести зимой по улице не в специальной сумке), то во время работы с биоматериалом можно не получить рост бактерий. Поэтому доставка проб должна осуществляться только в специализированных сумках для доставки проб в КДЛ. Из приведенных выше примеров становится очевидным, что персонал, осуществляющий забор проб биоматериала у пациентов и доставку (а в большинстве случаев это медицинские сестры), играет немалую роль в обеспечении качества лабораторных исследований. Поддержание высокого уровня профессиональных знаний этих специалистов, их своевременное обучение работе с кровью и биологическими жидкостямии, обеспечение необходимым нормативно-методическим материалом для работы – задача руководителей сестринских служб. 

Приложение 2 к приказу


Правила сбора биологических материалов

3.2. Требования к условиям и процедурам взятия образца биологического материала

Взятие образца или пробы – это процесс изъятия или образования проб, охарактеризованный процедурой их взятия, т. е. оперативными требованиями и/или инструкциями для отбора, изъятия и подготовки одной или нескольких проб из инспектируемого лота для выяснения характеристик этого лота (в лабораторной медицине инспектируемый лот – это обследуемый пациент, а образцы или пробы – это порции того или иного биологического материала).

3.2.1. Биологический материал – кровь

Большая часть клинических лабораторных исследований проводится в образцах крови: венозной, артериальной или капиллярной.

Венозная кровь – лучший материал для определения гематологических, биохимических, гормональных, серологических и иммунологических показателей.

Для исследования аналитов в цельной крови, сыворотке или плазме образец крови берут чаще всего из локтевой вены.

ВНИМАНИЕ! Показания для взятия крови из пальца на клиническое исследование крови: ожоги, занимающие большую площадь поверхности тела пациента; наличие у пациента очень мелких вен или их труднодоступность; выраженное ожирение пациента; установленная склонность к венозному тромбозу; период новорожденности.

Во всех остальных случаях кровь для клинических исследований забирается из вены. При взятии образца крови из венозного или артериального катетера, через который проводилось вливание инфузионного раствора, катетер следует предварительно промыть изотоническим солевым раствором в объеме, соответствующем объему катетера, и отбросить первые 5 мл (миллилитров) взятой из катетера крови.

Недостаточное промывание катетера может привести к загрязнению образца крови препаратами, вводившимися через катетер. Из катетеров, обработанных гепарином, нельзя брать образцы крови для исследований системы свертывания крови.

3.2.3. Биологический материал – моча

В зависимости от цели исследования образцы мочи собирают либо в виде отдельных порций, либо за определенный промежуток времени.

Первая утренняя порция мочи (натощак, сразу после сна) используется для общего анализа, вторая утренняя порция мочи – для количественных исследований в соотношении с выделением креатинина и для бактериологического исследования, случайная порция – для качественных или количественных клинико-химических исследований, суточная моча – для количественного определения экскреции аналитов.

Желательно использовать сосуд с широкой горловиной и крышкой, по возможности надо собирать мочу сразу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию.

Мочу из судна, утки, горшка брать нельзя, т. к. даже после прополаскивания этих сосудов может сохраняться осадок фосфатов, способствующих разложению свежей мочи. Если в лабораторию доставляется не вся собранная моча, то перед сливанием ее части необходимо тщательное взбалтывание, чтобы осадок, содержащий форменные элементы и кристаллы, не был утрачен.

При взятии утренней мочи (например, для общего анализа) собирают всю порцию утренней мочи (желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже чем в два часа ночи) в сухую, чистую, но не стерильную посуду при свободном мочеиспускании.

При сборе суточной мочи пациент собирает ее в течение 24 ч на обычном питьевом режиме (1,5–2 л в сутки).

Утром в 6–8 ч он освобождает мочевой пузырь (эту порцию мочи выливают), а затем в течение суток собирает всю мочу в чистый сосуд с широкой горловиной и плотно закрывающейся крышкой, емкостью не менее 2 л.

Последняя порция берется точно в то же время, когда накануне был начат сбор (время начала и конца сбора отмечают).

Если не вся моча направляется в лабораторию, то количество суточной мочи измеряют мерным цилиндром, отливают часть в чистый сосуд, в котором ее доставляют в лабораторию, и обязательно указывают объем суточной мочи.

Если для анализа требуется собрать мочу за 10–12 ч, сбор обычно проводят в ночное время: перед сном больной опорожняет мочевой пузырь и отмечает время (эту порцию мочи отбрасывают), затем больной мочится через 10–12 ч в приготовленную посуду, эту порцию мочи доставляют для исследований в лабораторию.

При невозможности удержать мочеиспускание 10–12 ч, больной мочится в приготовленную посуду в несколько приемов и отмечает время последнего мочеиспускания. 


  <...> 

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×