Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.

03.10.2012

Контрольные функции территориальных фондов ОМС

Тема: Планирование, учет и контроль
Источник: Журнал "Правовые вопросы в здравоохранении" №10 2012
Автор: Маргарита Ивановна Кучма, канд. юрид. наук, заслуженный юрист РФ, профессор кафедры трудового права и права социального обеспечения АТиСО

«Как уже рассказывалось в нашей статье, опубликованной в седьмом номере журнала за этот год, на территориальный фонд ОМС возложены контрольные функции… из Типового положения следует, что ТФОМС контролирует деятельность не только страховой медицинской организации (СМО), но и медицинских организаций, проводит проверки, экспертизу качества медицинской помощи, медико-экономическую экспертизу, осуществляет медико-экономический контроль, налагает штрафы за нарушение договора о финансовом обеспечении ОМС.

Правила и процедура выполнения территориальным фондом ОМС контрольных функций установлены:

— Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (см. приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230);

— Положением о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций в сфере ОМС территориальными фондами ОМС (далее - Положение 1) и Положением о контроле за использованием средств ОМС медицинскими организациями (далее – Положение 2), утвержденными приказом ФФОМС от 16.04.2012 № 73.

Анализ нормативных положений указанных выше и иных документов дает возможность вывести ряд общих правил, применяемых при проведении проверок страховых медицинских организаций и лечебно-профилактических учреждений, а также выявить особенности организации проверок применительно к отдельным объектам и темам.

Виды проверок и их периодичность

…В зависимости от темы проверки и круга вопросов, которые должны попасть в поле зрения проверяющих, утверждаемых директором территориального фонда, проверки могут быть комплексными, тематическими и контрольными. Если проверка плановая, то ее тема определена заранее. Для внеплановых проверок тема указывается исходя из конкретных причин ее проведения.

Периодичность плановых проверок устанавливается с учетом возможности полностью охватить вопросы и периоды деятельности проверяемой организации. Страховые медицинские организации (СМО) проверяются не реже одного раза в год, ЛПУ – не реже одного раза в два года.

Периодичность проведения комплексных плановых проверок и для СМО, и для ЛПУ составляет один раз в год. Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя проверяемой организации не позднее чем за три рабочих дня до начала проверки. Это условие не относится к случаям внеплановых проверок…

Оформление результатов проверки

По результатам проверки составляется акт. Подробно о содержании составных частей актов и приложений к ним сказано в п. 21, 23 Положения 1 и п. 23, 25 Положения 2.

Этот акт в двух экземплярах предоставляется руководителю проверяемой организации или его заместителю для ознакомления и подписания не позднее чем за один день до окончания срока проверки. Один экземпляр акта остается в проверяемой организации, другой предоставляется в ТФОМС (оба экземпляра имеют одинаковую силу). В экземпляре, который предназначен для территориального фонда, указывается, кто из должностных лиц проверяемой организации и когда получил один экземпляр акта, проставляется подпись лица, получившего акт, с расшифровкой подписи.

При несогласии с актом проверки в целом или с отдельными его положениями подписывающее его должностное лицо вносит запись, что акт подписывается с возражениями. Возражения прикладываются к акту про верки или направляются в ТФОМС не позднее пяти рабочих дней со дня получения акта проверки. Территориальный фонд ОМС не позднее пяти рабочих дней со дня получения возражений направляет руководителю СМО или ЛПУ письменное сообщение о результате рассмотрения возражений, подготовленное соответствующим структурным подразделением ТФОМС и подписанное директором или заместителем директора фонда.

В нем указываются основания, по которым возражения признаются необоснованными, или же сообщается о признании обоснованными возражений или их части (п. 24 Положения 1, п. 28 Положения 2).

18 - 19 октября 2012,Москва Всероссийская научно-практическая конференция «Финансирование учреждений здравоохранения: изменения в системе ОМС»

Конференция разобраться в вопросах и проблемах, возникающих у руководителей ЛПУ при переходе на новые принципы финансирования учреждений и найти пути их решения

Подробнее

Основные направления проверки СМО

Согласно п. 15 Положения 1 проверке подлежат следующие основные вопросы деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования:

1) организация и проведение обязательного медицинского страхования;

2) организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования;

3) защита прав и законных интересов застрахованных лиц, рассмотрение их обращений и жалоб;

4) выполнение требований к размещению страховыми медицинскими организациями информации;

5) соблюдение СМО порядка реализации мероприятий региональной программы модернизации здравоохранения субъекта РФ.

Представляется, что максимально полная программа проверки составляется по первому из перечисленных направлений, поскольку проверяющей комиссии придется просмотреть материалы по весьма обширному перечню вопросов, касающихся деятельности СМО в сфере обязательного медицинского страхования (они перечислены в п. 16 Положения 2).

Более того, проверяется большое количество документов СМО: учредительные документы (со всеми изменениями и дополнениями), доверенности, лицензии, бланки временных свидетельств и полисов ОМС, договоры, расчетные счета, заявки на получение целевых средств и др. Предполагается, что члены комиссии, задействованные в этом виде проверки, знают не только положения законодательства (в частности, Закона об ОМС), но и многих подзаконных нормативных правовых актов…

При проверке страховой медицинской организации по второму направлению членам комиссии в основном следует опираться на Порядок от 01.12.2010 № 230. Именно в этом документе дается расшифровка тех видов контроля, которые согласно п. 17.1 Положения 1 должен использовать территориальный фонд ОМС. Имеются в виду медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи.

При медико-экономическом контроле проверяется соответствие сведений об объемах оказанной медицинской помощи условиям договоров, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на ее оплату. Делается это на основании представленных к оплате ЛПУ реестров счетов.

Медико-экономическая экспертиза устанавливает соответствие фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации ЛПУ.

Цель экспертизы качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи. Поскольку этот вид экспертизы должен проводиться экспертами, включенными в территориальный реестр экспертов, то территориальный фонд проверяет в СМО и состав экспертов.

Обязательно обращается внимание на наличие претензий от ЛПУ по результатам контроля, проводимого СМО (п. 17 Положения 1).

Весьма специфична проверка по третьему направлению – защита прав и законных интересов застрахованных лиц. С одной стороны, при ее проведении обращается внимание на своевременность рассмотрения обращений и жалоб граждан, обоснованность принимаемых по ним решений, соответствие такой работы Федеральному закону от 02.05.2006 № 59-ФЗ “О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации”, сроки доведения до сведения заявителей результатов реагирования на их обращения. С другой стороны, вы является, что предпринимает СМО, чтобы предотвратить жалобы и нарушения прав застрахованных лиц.

В частности, проверяется порядок обслуживания лиц с ограниченными возможностями, ведение учета и анализа досудебного и судебного разрешения спорных вопросов и конфликтных ситуаций с участием СМО, наличие в СМО анализа результатов социологических опросов (анкетирования) об удовлетворенности граждан доступностью и качеством медицинской помощи, достоверность отчетов об организации защиты прав застрахованных лиц.

Страховые медицинские организации размещают на собственных официальных сайтах в сети Интернет, публикуют в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными способами информацию о различных аспектах своей деятельности и цифровые данные по тем вопросам, которые перечислены в п. 9 ст. 14 Закона об ОМС. Требования к размещению СМО информации подробно изложены в разделе 13 Правил ОМС. Выполнение этих требований составляет четвертое направление проверок, проводимых ТФОМС. Объектом проверки должны стать информационные стенды, плакаты в пунктах выдачи полисов ОМС, поскольку в настоящее время именно страховая медицинская организация выдает застрахованному лицу полис, переоформляет его при изменении даты и места рождения застрахованного лица, а также при установлении неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе. При проверке такого рода обращается внимание и на предоставление информации застрахованным лицам, задающим вопросы, в том числе по электронной почте или на официальном сайте в Интернете в режиме “вопрос – ответ”.

Пятое направление контроля связано с проверкой целевого использования средств, выделяемых на региональные программы с целью повысить качество и доступность медицинской помощи гражданам страны. ФФОМС был утвержден Порядок предоставления отчетности об использовании средств на цели по реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ (приказ ФФОМС от 16.12.2010 № 240). СМО направляет такой отчет в ТФОМС на основании отчетов учреждений здравоохранения. Если сравнить графы формы отчетности СМО и те вопросы, которые указаны в п. 20 Положения 1 как подлежащие проверке, мы увидим, что во многом они совпадают. Это означает, что по существу проверяется правильность формирования и достоверность отчетности СМО об использовании средств, выделенных на реализацию программы модернизации, исполнение решений, принятых рабо чей группой по анализу реализации такой программы, созданной в субъекте РФ…».



Статья приведена с сокращениями, полная версия  статьи в журнале "ПРАВОВЫЕ ВОПРОСЫ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ", №10 2012

Подписаться на новости
Вопрос-ответ
Нас спрашивают
Кадры ЛПУ

В чем состоит отличие специальной оценки условий труда от аттестации рабочих мест?

читать ответ