Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.

30.05.2013 | Журнал "Заместитель главного врача"

Вопросы медицинской экспертизы при последствиях хирургического лечения хронической ишемии конечности

Тема: Стандартизация медицинской помощи
Источник: Журнал "Заместитель главного врача" № 05 2013
Автор: С.Г. Данилова, д-р мед. наук, действительный член академии медико-технических наук, врач-невролог высшей квалификационной категории, независимый специалист-эксперт по вопросам медико-социальной экспертизы, г. Новосибирск, Н.И. Захаров, д-р мед. наук, врач-хирург высшей квалификационной категории, профессор кафедры факультетской хирургии лечебного факультета Новосибирского Государственного медицинского университета, г. Новосибирск

1 2

… Нарушения функций кровообращения при последствиях хирургического лечения хронической ишемии конечности

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 23.12.2009 № 1013н…, к основным видам нарушений функций организма человека относятся в т. ч. нарушения функций кровообращения, которые имеют место при хронической ишемии конечности.

Показатели степени выраженности расстройства функции кровообращения в нормативных документах не определены, однако в журнале в 2011 г. были опубликованы статьи, в которых содержится обобщенная информация об этих данных. Они корреспондируют данным, сложившимся в науке патофизиологии, общепризнанным международным и отечественным классификациям и той клинической практике, которая существует в настоящее время.

Незначительно выраженные нарушения функции кровообращения: повышенная усталость; перемежающая хромота при значительных физических нагрузках (быстрая ходьба на расстояние 0,5–1 км); повышенная чувствительность конечностей к холоду; изменение цвета кожных покровов; снижение волосяного покрова; тусклость ногтевых пластинок; слабоположительные клинико-функциональные пробы; снижение кожной температуры; ослабление пульсации; систолический шум в проекции крупных сосудов при атеросклерозе.

Изменение тонуса сосудов, снижение реографического индекса до 25% от нормы, кожной температуры – на 0,5–1,0 ˚С, проба Оппеля слабоположительная в конце 2-й минуты, проба Коллинза – Виленского – через 10–15 с, может отмечаться парадоксальная реакция на нагрузку.

Умеренно выраженные нарушения функции кровообращения: перемежающая хромота через 100–200 м при обычном темпе ходьбы; зябкость стоп; судороги икроножных мышц; изменение цвета кожных покровов, чаще бледность; деформация ногтевых пластинок; уменьшение волосяного покрова; снижение пульсации; незначительная гипотрофия мышц; резкое снижение или отсутствие пульсации на артериях стоп, подколенной артерии; снижение пульсации и систолический шум на бедренных артериях, подошвенных, терминальном отделе аорты; удлинение времени исчезновения бледного пятна и положительного результата клинико-функциональных проб (Оппеля до 60 с, Коллинза – Виленского до 20 с).

Снижение реографического индекса до 50% от нормы, не нормализуется при нитроглицериновой пробе, снижение кожной температуры стоп на 1,5–2,0 ˚С, лодыжечно-плечевой индекс при допплерографии – 0,7–0,6; протезированная культя одной конечности и хроническая артериальная недостаточность (далее – ХАН) 0–I ст. – другой.

Выраженные нарушения функции кровообращения: боли в покое; перемежающая хромота через 10–25 м; значительные трофические нарушения (трещины, язвы); отеки; бледность кожи, синюшность кожи стоп, кистей; снижение температуры на 3–4 ˚С; умеренная гипотрофия мышц; деформация ногтевых пластинок; иногда (при нарушении микроциркуляции тканевой жидкости и лимфообращения) отеки стоп, голеней; поверхностный некроз кожи; отсутствует пульсация на артериях стоп, подколенной, а нередко и бедерных артериях; проба Оппеля положительная через 15–25 с, Коллинза и Виленского – через 40–60 с; резко ослаблен капиллярный пульс (> 10 с); реографический индекс снижен до 0,02 Ом и менее с отсутствием реакции на нитроглицериновую пробу; на УЗИ – отсутствие магистрального кровотока в подвздошно-бедренном сегменте, лодыжечно-плечевой индекс 0,5 и менее; культя одной конечности и ХАН II ст. другой или в комбинации с культей верхней конечности; короткая культя бедра, нижней конечности; непротезированная культя нижней конечности (пороки культи, ишемия культи и др.); культя бедра и сопутствующая ишемическая болезнь сердца (далее – ИБС) III и IV функционального класса (далее – ФК) или атеросклеротическая энцефалопатия II–III ст.

Значительно выраженные нарушения функции кровообращения: глубокие некрозы тканей – сухая или влажная гангрена пальцев или более высоких отделов стопы с резко выраженным болевым синдромом, общей интоксикацией; ампутационная культя бедра и ХАН II–III ст. второй нижней конечности при неэффективности проводимого лечения; одновременное поражение сосудов нижних и верхних конечностей с ХАН II–III ст., с выраженной недостаточностью этих органов; больные с синдромом Лериша при ампутации одной конечности и ХАН III и IV ст. другой конечности; больные с культями обеих нижних конечностей (на уровне бедер); наличие тяжелых комбинированных анатомических дефектов.

Определение сроков временной нетрудоспособности

Факторами, определяющими сроки временной утраты трудоспособности после реконструктивных операций, являются характер и результаты оперативного лечения, исходное состояние кровообращения, осложнения операции, степень компенсации нарушенной функции, эффективность поликлинического этапа реабилитации и, в конечном итоге, клинический и трудовой прогноз.

В утвержденных Ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) указаны ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при хирургическом лечении заболеваний, относящихся к хронической ишемии конечности.

Средние сроки временной нетрудоспособности после одностороннего аортобедренного и бедренно-подколенного шунтирования и тромбэндартерэктомии при атеросклерозе составляют 2,5–3 мес., из них лечение и обследование до операции – 25–30 дней, операция и послеоперационный период – 20–25 дней; долечивание в поликлинике – 15–20 дней, при наличии отека – до 30 дней.

В случае осложнений при раннем тромбозе на оперированном участке, у многих пациентов возникает декомпенсация кровообращения в конечности, что влечет необходимость ее ампутации. Это расценивается как неблагоприятный клинический прогноз. При тромбозе в более поздние сроки развивается та или иная степень недостаточности кровообращения, которая и будет определять прогноз и сроки временной нетрудоспособности. Длительность сохранения отека индивидуальна, в среднем отечность проходит в первые 3–4 мес. после операции.

При стойком выраженном и резко выраженном отеке, который сохраняется более 3–4 мес., рекомендовано направление больного на МСЭ для установления группы инвалидности. При стойком умеренном отеке возможно продление лечения до 10 мес. с последующей выпиской больного к трудовой деятельности или направлением на МСЭ для установления группы инвалидности и рационального трудоустройства или смены профессии.

Преходящий отек при его положительной динамике требует лечения с выдачей листка нетрудоспособности на срок до 30 дней.

В случаях бифуркационного шунтирования, резекции аневризмы аорты и одномоментной реконструкции нескольких бассейнов, развитие лимфостаза чаще наблюдается после операций в бедренно-подколенном сегменте с послеоперационными рубцами по всей длине бедра, а иногда и верхней трети голени, а также после операций, осложнившихся лимфореей и нагноением раны в области бедренных лимфоузлов.

При лимфостазе I стадии (спонтанный обратимый (мягкий) отек) в случае благоприятного клинического и трудового прогноза временная нетрудоспособность таких больных может продолжаться до 10 мес.

При лимфостазе II стадии (спонтанный необратимый отек), III стадии (необратимый отек, фиброз, кисты) временная нетрудоспособность, как правило, сохраняется не более 3–4 мес., затем больной направляется на МСЭ для установления группы инвалидности.

Ложная аневризма в области анастомоза встречается чаще в области дистального анастомоза. Данное осложнение тесно связано с нагноением после операции и применением в качестве трансплантата синтетических материалов.

Разрыв аневризм и массивное кровотечение происходит у каждого пятого больного с аневризмой. Разрыв и кровотечение могут быть спровоцированы физическим напряжением, даже однократным, и повышенной функциональной нагрузкой соответствующего сустава – тазобедренного или коленного.

Больные с установленным диагнозом аневризмы анастомоза нуждаются в направлении на операцию.

Клинический и трудовой прогноз у данной категории больных, как правило, неблагоприятный. В этих случаях показано направление на МСЭ в срок до 4 мес. для установления группы инвалидности.

1 2
Подписаться на новости
Вопрос-ответ
Нас спрашивают
Материально-техническое обеспечение ЛПУ

Нужно ли вносить изменения в контракт поставки теплоэнергии в связи с проведенной установкой счетчиков учета тепловой энергии?

читать ответ