Смертельный раствор

16 марта 2010 1540
Четырем пациенткам родильного отделения районной больницы в Алтайском крае стало плохо после введения лекарств с физраствором.

Четырем пациенткам родильного отделения районной больницы в Алтайском крае стало плохо после введения лекарств с физраствором. Одна из женщин позже скончалась, ее ребенка удалось спасти. Еще одна пациентка потеряла ребенка. Экспертиза партии физраствора свидетельствует о том, что препарат соответствует всем требованиям. Однако остатки жидкости, введенной пострадавшим, были уничтожены сотрудницей медучреждения. После инцидента несколько чиновников, курирующих краевое здравоохранение, лишились своих постов. По факту происшествия возбуждено уголовное дело.

О происшествии в Ключевской центральной районной больнице (ЦРБ) СМИ стало известно из сообщения пресс-службы следственного управления Следственного комитета при прокуратуре РФ по Алтайскому краю, опубликованного 11 марта 2010 года. По информации следственных органов, 4 марта четыре беременные женщины, находившиеся в родильном отделении Ключевской ЦРБ, почувствовали недомогание после введения им суспензии лекарственных препаратов на основе физиологического раствора.

Одной из пострадавших была проведена срочная операция кесарева сечения. После этого 25-летняя женщина была отправлена в краевую клиническую больницу в Барнауле, где позже скончалась от нарушения свертываемости крови (ДВС-синдрома) и отека головного мозга.

Три других пострадавших также были помещены в краевую больницу - их удалось спасти, однако одна из женщин родила мертвого ребенка. Краевое следственное управление возбудило уголовное дело по пункту "г" части 2 статьи 238 УК РФ (производство и хранение продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекшие по неосторожности смерть человека).

Партия физраствора, введенного пострадавшим женщинам, была изъята из медучреждения и отправлена на экспертизу. По данным главы краевого управления Росздравнадзора Владимира Трешутина, физиологический раствор был произведен Рубцовской станцией переливания крови (СПК), к работе которой у ведомства ранее были претензии. Не раскрыв суть претензий, Трешутин отметил, что причины смерти пострадавшей женщины будут установлены по результатам экспертизы препарата. "Пока с уверенностью могу сказать лишь то, что деятельность Рубцовской СПК должна быть приостановлена, а дальнейшее производство препаратов прекращено", - добавил глава регионального управления Росздравнадзора. Кроме того, Трешутин заявил, что сотрудники его ведомства узнали о происшествии 11 марта из сообщений СМИ. Он отметил, что по закону в течение 24 часов сообщение об инциденте в Росздравнадзор должны были передать сотрудники Главного управления края по здравоохранению и фармацевтической деятельности.Экспертиза

ДВС-синдром - тяжелое нарушение свертываемости крови, которое характеризуется образованием в капиллярах микросгустков, блокирующих нормальное кровоснабжение. Чаще всего ДВС-синдром встречается при осложненной беременности, раковых метастазах, тяжелых травмах и бактериальном заражении крови.

11 марта заместитель начальника Главного управления по здравоохранению и фармдеятельности региона Виктор Яковлев заявил, что согласно предварительным результатам экспертизы, изъятый физраствор полностью соответствует установленным параметрам. Он добавил, что окончательно установить причину происшествия медики смогут не ранее 23 марта, после получения результатов химических и гистологических исследований, а также посевов на бактериальную флору.

Однако уже 12 марта появились новые подробности происшествия. В частности, выяснилось, что в Ключевской ЦРБ было израсходовано 195 из 200 полученных от Рубцовской СПК флаконов физраствора. Содержимое того флакона, который был использован для инъекций пострадавшим женщинам, сотрудница больницы уничтожила сразу после инцидента. "Как пояснил главврач, фельдшер просто испугалась, что опасный физраствор может быть применен еще для кого-нибудь, поэтому и вылила его", - сообщили следователи. В результате на исследования были отправлены четыре оставшихся в Ключевской ЦРБ емкости с физиологическим раствором, а экспертиза жидкости, предположительно ставшей причиной смерти одной из пострадавших, будет проводиться по смывам со стенок флакона.

Главный врач Рубцовской СПК Елена Науменко назвала уничтожение остатков физраствора, предположительного повлекшего вред здоровью, серьезным нарушением. "Каждый врач прекрасно знает, что если препарат вызвал серьезные осложнения, то его остатки просто необходимо сохранить для экспертизы", - заявила она. Кроме того, как сообщила Науменко, сотрудники Ключевской ЦРБ допустили еще одно нарушение. По ее словам, "в соответствии с медицинскими требованиями, для каждой пациентки должен использоваться новый флакон, а они всем четверым делали инъекции из одной емкости".

Расследование

Физиологический раствор - раствор, осмотическое давление которого равно осмотическому давлению крови. Концентрация хлористого натрия (NaCl) в таком растворе составляет 0,9 процента. Этот препарат используется для дезинтоксикации, при обезвоживании, а также для растворения других лекарственных препаратов перед инъекцией.

В результате инцидента в Ключевской ЦРБ своих постов лишились несколько должностных лиц, контролирующих работу органов здравоохранения края. В частности, 12 марта губернатор региона Александр Карлин отправил в отставку начальника Главного управления по здравоохранению и фармдеятельности Валерия Елыкомова. "Попытки скрыть такого рода информацию недопустимы", - заявил губернатор, комментируя отставку Елыкомова. Еще через три дня Карлин удовлетворил просьбу об отставке, полученную от своего заместителя Николая Черепанова, в сферу ответственности которого входили вопросы здравоохранения.

После инцидента прошло более 10 дней, а его причины пока так и не установлены. Виктор Яковлев заявил, что пострадавшие женщины получали лекарственные препараты строго по медицинским показаниям, а технологии применения этих лекарств были выдержаны абсолютно точно. Глава регионального управления Росздравнадзора отметил, что соответствующие партии всех препаратов, вводившихся роженицам Ключевской ЦРБ, изъяты из оборота. По его данным, окончательное заключение по всем экспертизам Росздравнадзор вынесет в 20-х числах марта.

Помимо версии о некачественном физрастворе, СКП рассматривает и другие версии произошедшего. В частности, как заявил руководитель Следственного управления СКП РФ по Алтайскому краю Александр Пономарев, причиной чрезвычайного происшествия мог стать не бракованный препарат, а умышленное преступление или халатность медицинского персонала родильного отделения Ключевской ЦРБ.

С представителями следственной группы согласны сотрудники краевого Росздравнадзора. По мнению главы ведомства, пострадавшим женщинам было введено токсическое вещество, неизвестно как попавшее во флакон с физраствором. "Это точно было не лекарственное средство. А вот что это могло быть, теперь сказать сложно, потому что от остатков препарата медики избавились", - добавил Трешутин.

15 марта стало известно, что расследование обстоятельств происшествия, которые вызывают немало вопросов, взяли на контроль представители комитета по здравоохранению и науке, а также комитета по законности, правопорядку и защите прав граждан Алтайского краевого законодательного собрания. Смогут ли следователи выяснить точные причины инцидента, станет известно лишь после получения результатов всех экспертиз. Пока остается надеяться, что какими бы ни были эти результаты, виновники происшествия будут установлены и наказаны в соответствие с буквой закона, а не в порыве административного рвения.



Подписка на новости

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной новости, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно. Мы будем держать вас в курсе всех новостей и событий.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×