Опубликованы результаты исследования системы «теневых» платежей в здравоохранении

8 августа 2012 910
Исследование «Теневой» рынок медицинских услуг: структура по видам услуг, типам проявлений, субъектам и денежным потокам. Причины и механизмы развития» провели Фонд «Новая Евразия» и Агентство «С-медиа».
По мнению экспертов, ликвидировать систему теневых платежей в российском здравоохранении можно только кардинальным изменением структуры управления отечественной медицины.

Основным фактором борьбы в данном случает должен стать системный подход, а также и сочетание различных мер на всех уровнях управления здравоохранением от министерства до конкретного ЛПУ. «Пока никакие локальные меры не дадут значимого эффекта, поскольку распространение неформальных платежей является всего лишь следствием глобальных проблем системы охраны здоровья и государственного управления в целом»,- заявляют специалисты Фонда.

В данном исследовании впервые была сделана попытка максимально развернуто представить масштабы и специфику теневого рынка платежей в здравоохранении. Как отмечает руководитель проекта Наталья Золотовицкая, самое главное, понять причины, которые моделируют переход к теневому формату отношений между врачем и пациентом.

Исследование проводилось в трех городах – Москве, Твери, Новосибирске. В количественном опросе приняли участие 1528 пациентов и 347 врачей из трех городов. В качественном исследовании – 184 респондента (77 врача и 76 пациента, а также с 31 представителем страховых компаний пропорционально в каждом из регионов опроса).

О масштабах рынка теневых медицинских услуг говорят следующие данные.

Только 50% опрошенных пациентов получали медицинские услуги в рамках страховых программ (ОМС или ДМС) и не прибегали к другим формам оплаты, остальные платили. Официально через кассу хотя бы раз оплачивали медицинские услуги 41% опрошенных респондентов. К практике неформальных расчетов с врачами прибегали 22% пациентов, из них 14% хотя бы один раз платили «из в рук в руки», а 8% просто дарили медикам подарки.

Оценить масштаб распространения этого явления в денежном выражении помогли ответы на вопросы самих медицинских работников. По их признаниям, теневой доход составляет 37% от официального заработка. Исходя из того, что средняя заработная плата медицинских работников в 2011 году была 18,5 тыс. рублей, а общее число врачей всех специальностей и среднего медицинского персонала – 2 268,7 тысяч, объем теневого рынка составил 182 736,8 млн рублей в год.

Примечательно, что и сами медицинские работники включены в теневой рынок, выступая в роли пациентов – более 50% медицинских работников платят за медицинские услуги друг-другу: 22% платят практически всегда, а 30% только в том случае, если не могут получить медицинскую помощь другим способом.

Интересны данные исследования, показывающие, что уровень концентрации неформальных платежей в частных учреждениях превышает степень их концентрации в государственных ЛПУ: 17% респондентов, обсуживающихся в частных клиниках, считают, что здесь распространены неформальные платежи на 20-50%. Для сравнения такую же долю распространения теневых платежей у себя в учреждении назвали всего по 9% поликлинических и стационарных пациентов.

Что касается государственных ЛПУ, максимальный уровень коррупциогенности присутствует в учреждениях стационарного типа, которые оказывают специализированную помощь, включая высокотехнологичную: 37% опрошенных врачей считают, что именно в области специализированной высокотехнологичной помощи сконцентрирован максимальный коррупционный потенциал.

Результаты исследования показали, что «теневые» платежи между врачом и пациентом являются вынужденной практикой, которая компенсирует недостатки российской медицины. Пациент вынужден самостоятельно решать свои проблемы для обеспечения качества и скорости необходимых медицинских услуг, поскольку ни государственная, ни частная системы здравоохранения не в состоянии удовлетворить его потребности и обеспечить требуемый уровень медицинской помощи. С одной стороны, теневой платежпозволяет получить пациентом качественные медицинские услуги, с другой, врачам – компенсировать низкие заработные платы[3]. Дефицит и ограничения в системе государственного здравоохранения (недостаток специалистов, длительное ожидание плановых мероприятий, шаблонность подходов), несоответствие стоимости услуг в коммерческих медицинских организациях их качеству и другие факторы вынуждают пациентов прибегать к неформальным платежам, чтобы получить медицинские услуги в срок и с приемлемым качеством. Важным для пациента является также и высокий уровень персонификации медицинской помощи в случае неформальной оплаты. И медики, и пациенты отмечают, что «неформальные платежи – это выживание. Обоюдное желание пациента и врача облегчить себе жизнь», «платят для того, чтобы врач мог нормально жить, а пациент был здоров».

Отношение к практике неформальных платежей толерантное. Количество негативных оценок сопоставимо с количеством позитивных.

Пациенты оценивают практику неформальных платежей с точки зрения их функциональной пользы – повышение качества и скорости медицинского обслуживания, и в большей степени, чем медики, высказываются за ее искоренение. Медики также оценивают функциональную пользу неформальных платежей для себя лично, прежде всего, в качествекомпенсации низких заработных плат. Однако в меньшей степени заинтересованы в искоренении практики теневых расчетов.

Следует отметить, что в сознании пациентов и медицинских работников произошла коммерциализация услуг.

Исследование позволило выделить несколько групп медицинских работников по степени их включения в теневой рынок.

Первая – это вынужденные сторонники. Их мотивация включения в теневой рынок – обеспечение себе достойного заработка. Врачи этой группы играют роль обиженных и оценивают государственную политику как несправедливую.

Вторая группа – это «рыночники». В их сознании укоренился рыночный подход к практике неформальных платежей – «за все надо платить». Они склонны высоко ценить значение своего профессионального капитала и окупать личные вложения в свое развитие. Вокруг таких докторов формируется круг врачебных менеджеров, которые помогают им найти своих пациентов.

Третья группа – это последователи Гиппократа, которым удалось сохранить врачевание в ранге высшей профессиональной ценности. Согласно результатам опроса, следовать предназначению служения возможно только при отсутствии материальных ограничений и зависимости от системы теневого рынка, которая принята в ЛПУ.

Среди пациентов также обозначились четкие группы.

Активные участники рынка. Они в процессе своего лечения действуют по принципу «спасение утопающих – дело рук самих утопающих». Неформальный платеж становится инструментом для «покупки» качественных услуг. В экстренных ситуациях он дает гарантию снижения рисков и повышает мотивацию врача. Достаточно часто вокруг пациента формируется круг доверенных, персональных и высококвалифицированных врачей, у которых, по мнению пациентов, можно получить эффективную помощь. Сеть врачей формируется с помощью рекомендаций, по знакомству, на высококвалифицированных врачей идет своеобразная охота, и медик обрастает ореолом товарного бренда.

Вторая группа пациентов стимулирует врача благодарностью по факту успешно выполненной работы, ее размер и формат устанавливается добровольно.

Третья группа – идеалисты. Они негативно относятся к практике теневых платежей, не видя никакой пользы для себя, поэтому выступает либо за ее легализацию, либо ликвидацию.

Таким образом, рыночных подход в сознании медиков и пациентов получает широкую распространенность, складывается формат отношений, когда каждый понимает, что в итоге получает и за что платит.

Вместе с тем отметим, что на рынке четко прослеживается механизм формирования рынка «неформальных» платежей за ограничений доступа к бесплатной медицинской помощи, которые вынуждают пациента оплачивать услуги легально через кассу, либо медику теневым способом.Пациенты часто сталкиваются с искусственным дефицитом медицинских услуг, с прямым отказом в бесплатном лечении и требованием оплатить эти услуги, просто с просьбами оплатить лечение, которое, по их мнению, является бесплатным. По сумме эти явления превышают частоту ситуаций, когда медицинских работников просто благодарят (37% против 22%).

Результаты исследования показали, что именно с этими явлениями столкнулись те респонденты, которые в результате оплатили медицинские услуги в кассу или неформальным образом лично врачу.

Оценивая в целом природу такого явления как «теневые» платежи, отметим, что во многом это компенсаторный механизм недостатков системы здравоохранения.

Как говорит руководить проекта Наталия Золотовицкая, истинные причины развития теневого рынка системны, они лежат в особенностях управления здравоохранением, а такие аспекты – как восприятие «теневого платежа» в качестве инструмента управления качеством медицинской помощи и повышения заработка врача – это только следствие недостатков управления системой здравоохранения в целом на всех ее уровнях.

Отметим, некоторые факторы, которые влияют на сохранение практики «теневых» платежей между врачом и пациентом.

1. Первая группа факторов, относится к системе управления здравоохранением в целом. Это, в первую очередь, недостаток финансирования отрасли, а именно несоответствие программ государственных гарантий финансовым потребностям и имеющимся возможностям учреждений здравоохранения по их реализации. Медики считают, что гарантии бесплатной медицинской помощи носят декларативный характер и не обеспечены средствами ОМС. В регионах существует сильный реальный разрыв между государственными гарантиями медицинской помощи и материально-техническими ресурсами для их выполнения. Кроме того недостаток финансирования ПГГ на уровне региона приводит к тому, что администрация вынуждена ограничивать перечень услуг в рамках ОМС. Все это приводит к тому, что население элементарно не может получить бесплатно в полном объеме необходимую медицинскую помощь и вынуждено решать проблемы со здоровьем либо вне официальных каналов, либо с помощью коммерческих платежей в кассу. Сохранить статус-кво в системе позволяет неопределенность критериев платности и бесплатности медицинской помощи в условия ограниченности финансирования ПГГ, что на всех уровнях позволяет формировать «необоснованно большой» сегмент платных услуг в государственных ЛПУ, а также стимулирует развитие неформальных платежей как более приемлемого формата оплаты для пациентов в учреждениях любого типа. К общим вопросам системы управления медики относят также и качество стандартов оказания медицинской помощи. Отмечается несоответствие стандартов лечебному процессу, который ориентирован на результат для пациента. По мнению докторов, финансовые ограничения государственной программы медицинской помощи приводят к тому, что в бесплатный пакет услуг входят далеко не самые лучшие расходные материалы и медикаменты.

2. Ко второй группе факторов относится – низкий уровень общего и финансового менеджемента в ЛПУ. Результаты исследования показали, что часто в государственных ЛПУ отсутствует мотивация к эффективному распоряжению ресурсами, которая позволила бы нормально функционировать медицинской организации. В результате, как говорят врачи – «в большинстве ЛПУ творится полный бардак, нет никакого учета». Важно также, что отсутствует прозрачность в трудовых отношениях с медиками. Участники исследования утверждают, что часто средства, полученные по страховым программам ОМС, являютсяпреимущественно личным доходом руководства ЛПУ, а не медиков.Очевидно, что отсутствие контроля над ЛПУ в отношении целевого использования средств ОМС порождают невысокий уровень заработных плат медиков и стимулируют возникновение ситуаций с теневыми платежами. Отметим также, что для большинства ЛПУ характерна плохая организация лечебного процесса – слабая организации пациентского потока, отсутствие определенных правил прохождения пациента при лечении. Это приводит к тому, что возникают очереди, а врач получает свободу действия при организации лечения пациента и в формировании теневого потока. И пожалуй, самый главный фактор, который сохраняет теневые платежи в ЛПУ на существующем уровне – это незаинтересованность в снижении уровня неформальных платежей. Самая распространенная позиция руководства ЛПУ по отношении к неформальным платежам – «сознательное» невмешательство. Борьба с теневыми платежами в ЛПУ носит формально-демонстративный характер, реакция следует на вопиющие жалобы пациентов. Неформальный платеж воспринимается как возможность обеспечить медикам достойный заработок, что является негласной нормой. Легализация теневого потока часто означает ликвидацию личного дохода врачей и потерю кадров.

3. Еще одна группа факторов – это особенности страховой медицины. По мнению участников исследования в настоящее время отсутствует должный контроль над качеством лечения по программам ОМСНаличие такой формы злоупотреблений в страховой системе как приписки поддерживается ограничениями финансирования ОМС и«неформальными» правилами на рынке государственной страховой медицины – запрет на списание больших сумм штрафных санкций. Это снижает качество контроля над реально оказываемой медицинской помощью. Также эксперты отмечают возможное снижение качества оказываемой медицинской помощи в рамках новой страховой модели за счет отсутствия мотивации страховых компаний проводить экспертизы качества.

Как отмечает Наталия Золотовицкая, главное в борьбе с «теневым рынком» – кардинальные изменения – реализация взвешенной кадровой политики, основанной на повышения квалификации медиков и ликвидации дефицита кадров за счет стимулирования притока специалистов в отрасль, повышение тарифов медицинского обслуживания в системе ОМС в соответствии с реальным процессом лечения и, наконец, повышение уровня благосостояния медицинских работников путем создания условий для легального заработка на основном рабочем месте – как за счет увеличения ставок и тарифов в системе ОМС, так и за счет эффективного распределения дополнительных доходов, получаемых ЛПУ от оказания услуг на коммерческой основе.

Cейчас предпринимаются определенные шаги по минимизации рынка «теневых» услуг, например, информационные кампании, повышающие грамотность пациентов о своих правах и возможностях в области здравоохранения, внедряются системы автоматизации деятельности ЛПУ. Однако, в существую реалиях такие действия могут не приносят должного эффекта.

О неэффективности сегодняшних мероприятий по минимизации рынка неформальных платежей говорят и оценки респондентов. По мнению большинства опрошенных пациентов (53%) борьба с неформальными платежами ведется неэффективно, и только 7% видят эффект от проводимых мероприятий. Оценки борьбы с неформальными платежами врачами аналогичны оценкам пациентов. Большинство считает, что борьба неэффективна (67%), и только 8% отмечают позитивные результаты.

По мнению как врачей, так и пациентов снизить коррупционные проявления сможет создание достойных условий работы медицинских работников.

По мнению медиков, в первую очередь минимизировать распространение практики неформальных расчетов между врачом и пациентом возможно за счет обеспечения достойного материального благосостояния медицинских работников, в том числе, путем создания условий для легального заработка в ЛПУ.

Остальные меры, хотя и менее популярны, тем не менее, их реализация позволит на практике обеспечить системный подход к минимизации неформальных платежей. Среди высказанных респондентами предложений –внедрение системы мониторинга платежных механизмов, чтобы медицинские услуги определялись нуждами пациента, а не возможной прибылью (22%), создание форм гражданского контроля за работой властей в области регулирования медицины (19%).

Пациенты также на первом месте видят повышение заработной платы медикам, хотя и в меньших масштабах (48% у пациентов против 79% у медиков), но значительно больше внимания уделяют мерам усиления контроля, наказаниям, а также моральным стимулам. Так, 25% опрошенных пациентов считают, что для медиков должны быть суровые наказания вплоть до отказа в дальнейшей медицинской деятельности, 23% пациентов выступают за усиление контроля над работой медиков в целом, а 20% – за внедрение кодексов профессионального поведения.

При реализации проекта использовались средства государственной поддержки, выделенные Институтом общественного проектирования в качестве гранта в соответствии с распоряжением Президента Российской Федерации от 08 мая 2010 года №300–рп».

В ходе исследования были изучены также характеристики участников теневого рынка, отношение к практике неформальных платежей, схемы и модели бытовой коррупции, модели распределения доходов внутри МО, составлен рейтинг наиболее оплачиваемых услуг. Отдельной темой исследования стало изучение коррупционных заработков руководства ЛПУ (система бюджетирования и снабжения ЛПУ, а также взаимодействие ДПУ и страховых компаний).


[1] Примечательным является то, что врачи коммерческих учреждений и врачи, работающие в системе ДМС, также выразили неудовлетворенность уровнем своей заработной платы. Невысокие проценты отчислений от доходов в системе ДМС и при коммерческой деятельности не мотивируют медицинских работников на высокое качество услуг и достижение результата для пациента.

[2] Распределение ответов на вопрос: «Случается ли Вам оплачивать медицинские услуги неформально, когда Вы (или Ваши родственники) являетесь пациентом?»

[3] Примечательным является то, что врачи коммерческих учреждений и врачи, работающие в системе ДМС, также выразили неудовлетворенность уровнем своей заработной платы. Невысокие проценты отчислений от доходов в системе ДМС и при коммерческой деятельности не мотивируют медицинских работников на высокое качество услуг и достижение результата для пациента.

[4] Распределение ответов на вопрос: “Какое из следующих суждений лучше всего отражает Ваше отношение к неформальным платежам в медицине?». Респонденты при ответе на вопрос давали несколько вариантов ответов

[5] Распределение ответов на вопрос: «На Ваш взгляд. Какие меры необходимо предпринять, чтобы снизить коррупцию в медицине, минимизировать неформальные платежи?». Вопрос предполагал множественный выбор. 



Подписка на новости

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной новости, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно. Мы будем держать вас в курсе всех новостей и событий.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль