Проблемы внешней оценки качества гистологических и иммуногистохимических исследований

1861

Современная патологическая анатомия получила в свое распоряжение целый арсенал новых методов, включающих иммуногистохимические (ИГХ), иммуноцитохимические (ИЦХ) и молекулярно-биологические методы исследования (ПЦР, FISH).

Данные методики позволяют специалисту-патоморфологу определить:

  • гистогенетическую принадлежность исследуемой опухоли и ее нозологический вариант,
  • найти первичную опухоль при метастазах без первично выявленного очага,
  • определить чувствительность/резистентность опухоли к таргетной и химиотерапии,
  • прогнозировать течение заболевания.

ИГХ – это метод определения при помощи меченых антител точной локализации антигена, в роли которого может выступать клеточный или тканевый компонент. Впервые в диагностических целях данный метод применил Альберт Кунс еще в 1941 г..

Однако наибольшее распространение данный метод получил начиная с 80–90-х гг. XX в., когда была отработана промышленная методика синтеза моноклональных антител и установлена возможность их применения для поиска нереактивных антигенов в тканях, фиксированных формалином и залитых в парафин. Это существенно расширило возможности метода и повысило его чувствительность.

С развитием таргетной терапии злокачественных опухолей метод ИГХ/ИЦХ стал использоваться для предсказания чувствительности опухоли к таргетным препаратам. Первым препаратом, определение чувствительности к которому проводится на биопсийном и операционном материале при помощи ИГХ, стал трастузумаб, который применяется сейчас при лечении рака молочной железы и рака желудка при наличии гиперэкспрессии белка Her2/neu и/или амплификации гена, кодирующего данный белок.

Трастузумаб представляет собой гуманизированное моноклональное антитело, имеющее специфичность к рецептору эпидермального фактора роста 2-го типа (Her2/neu), амплификация гена которого отмечается у 20–30% больных раком молочной железы, что приводит к гиперэкспрессии данного рецептора.

Во всех лабораториях, проводящих ИГХ определение Her2/neu, обязательной является также ИГХ оценка рецепторного статуса рака молочной железы (определение наличия рецепторов эстрогенов и прогестерона). В ряде лабораторий проводится также определение уровня экспрессии маркера пролиферации – белка Ki-67. В некоторых странах проводится расширенное ИГХ исследование опухолей молочной железы.

Например, в Республике Казахстан проведение расширенного ИГХ исследования опухолей молочной железы закреплено законодательно. Казахстанские онкоморфологи при раке молочной железы, помимо перечисленных выше ИГХ маркеров чувствительности к таргетной и гормональной терапии, проводят исследование маркеров чувствительности/ резистентности к таксанам, антрациклинам, фторпиримидинам и препаратам платины.

Поскольку на результатах, получаемых в ходе ИГХ исследования, базируется построение тактики лечения больных раком молочной железы, раком желудка и при ряде других злокачественных опухолей, то врачклиницист ожидает от патоморфолога максимально точного заключения. Точность и валидность результатов гистологических ИГХ/ИЦХ методов может быть обусловлена различными факторами не только на аналитическом, но и на преаналитическом этапах исследования (рис. 1).

Проблемы внешней оценки качества гистологических и иммуногистохимических исследований

На территории РФ с 1995 г. успешно функционирует Федеральная система внешней оценки качества клинических лабораторных исследований (ФСВОК), создание которой было инициировано Минздравом России.

В первые годы функционирования ФСВОК проводила оценку качества исследований, выполняемых в клинико-диагностических лабораториях. Начиная с 2002 г. в составе разделов ФСВОК появился раздел «Гистологические исследования», в котором уже могли принимать участие и лаборатории патологоанатомического профиля. Позднее, в 2004 г., появились разделы для участия цитоморфологов.

В настоящее время по разделу «Гистологические исследования» в рамках ФСВОК проводится внешняя оценка контроля качества патогистологических исследований, проводимых в патологоанатомических отделениях и лабораториях. Всего за период с 2002 по 2015 г. в ФСВОК приняли участие 217 патологоанатомических лабораторий практически из всех субъектов РФ (таблица).

Количество лет, которое патологоанатомические лаборатории принимают участие в ФСВОК, колеблется в значительных пределах.

Только менее половины участников (108 из 217, что составляет 49,8%) участвуют в ФСВОК не более 2 лет. Часть из этих лабораторий присоединились к ФСВОК только в 2014–2015 гг. Большая же часть лабораторий участвуют в ФСВОК более 3 лет. Регулярно участвуют в ФСВОК в течение 3–5 лет 23,5% лабораторий (51/217), 20,7% (45/217) – в течение 5–10 лет.

Являются «старожилами», постоянно принимая участие в ФСВОК более 10 лет, 6,0% (13/217) лабораторий (рис. 2). Максимальный стаж участия у некоторых лабораторий достигает 13 лет. Средняя продолжительность участия лабораторий в разделе по гистологическим исследованиям в ФСВОК составляет 3,6 ± 0,2 года.

В 2015 г. в разделе гистологических исследований ФСВОК (по состоянию на май 2015 г.) в разделе «Гистологические исследования» на момент написания статьи зарегистрировано 38 участников. Доля новых участников составила 36,8% (14/38). Большинство лабораторий участвуют в ФСВОК уже продолжительное время: 18,4% (7/38) – 3–5 лет; 31,6% (12/38) – 5–10 лет; 13,2% (5/38) – более 10 лет (рис. 3).

Проблемы внешней оценки качества гистологических и иммуногистохимических исследований

Оценка качества патогистологических исследований в лабораториях, участвующих в ФСВОК, в настоящее время проводится путем рассылки контрольных гистологических препаратов срезов тканей биопсийного и операционного материала и сопоставления патологоанатомического диагноза, выставленного лабораторией-участником, с имеющимся референсным диагнозом, сформулированным группой экспертов (рис. 4).

Но при всех своих достоинствах используемый подход к ВОК не лишен недостатков. В частности, такая методика позволяет оценить только качество диагностического этапа деятельности патологоанатомической лаборатории, т. е. проводится оценка квалификации врачей-патологоанатомов/патоморфологов.

При этом для ВОК остаются неохваченными другие этапы патологоанатомического исследования: от пробоподготовки до непосредственного изготовления гистологических препаратов в лаборатории.

Всесторонняя ВОК диагностического процесса в гистологической/патологоанатомической лаборатории возможна только при контроле качества на всех этапах технологического процесса.

Потому при проведении ВОК исследований, выполняемых в лабораториях данного профиля, необходимо учитывать, что на правильность установления диагноза непосредственно влияют и правильность забора и фиксации материала, и гистологическая проводка, и условия заливки материала в парафин, и непосредственное качество гистологических препаратов, изготавливаемых в лаборатории.

Кроме того, как уже указывалось выше, во многих патологоанатомических отделениях, особенно в учреждениях онкологического профиля, в настоящее время проводятся дополнительные морфологические исследования, включающие ИГХ/ ИЦХ исследования и флуоресцентную/хромогенную гибридизацию in situ (F/CISH), используются различные специальные окраски.

В частности, среди участников ФСВОК около 10% лабораторий при анкетировании указали, что в качестве дополнительных методик окрашивания гистологических срезов используется ИГХ реакция с моноклональными антителами.

Высокий уровень сложности гистологического и ИГХ методов, различия в уровне профессиональной подготовки кадров на местах, использование разных наборов реактивов и разных методик (ручной, автоматизированный или комбинированные методы) требуют стандартизации и воспроизводимости получаемых результатов.

Это особенно важно, поскольку результаты этих исследований непосредственно влияют на точность диагностики и в конечном итоге адекватность тактики лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.

Все крупные зарубежные национальные системы ВОК уже давно включили в спектр своих услуг разделы по оценке качества ИГХ и FISH исследований. Причем данные разделы оценивают как диагностический, так и технический этап гистологического, ИГХ и FISH исследований. В ФСВОК также планируется расширение имеющихся и добавление новых разделов для гистологических и ИГХ исследований.

В первую очередь для обеспечения максимально полного цикла ВОК гистологических исследований планируется добавить разделы, посвященные оценке качества окраски гистологических препаратов.

Лабораториям будет предложено выполнить окраску нативных (неокрашенных) контрольных образцов, предоставляемых ФСВОК, при помощи рутинных или специальных методов окраски, используемых в лаборатории, с последующей оценкой качества полученных препаратов. Кроме того, в рамках ФСВОК необходимо создать разделы по ИГХ методам определения наличия рецепторов эстрогенов и прогестерона в опухолях молочной железы, рецептора HER2/neu в опухолях молочной железы и желудка.

Данные разделы должны предусматривать как окраску нативных (неокрашенных) контрольных образцов, предоставляемых ФСВОК, при помощи ИГХ методов, используемых в лаборатории, так и оценку контрольных образцов, присланных ФСВОК, и сопоставление патологоанатомического диагноза, выставленного лабораторией-участником с имеющимся референсным диагнозом, выставленным группой экспертов.

Также имеется необходимость введения новых разделов по оценке качества технического и диагностического этапов ИЦХ/ИГХ исследований по выявлению онкобелка p16 и маркера пролиферации Ki-67 в биоптатах шейки матки.

И наконец, актуальным является открытие раздела ВОК диагностического этапа F/CISH исследования по выявлению наличия амплификации рецептора HER2/neu в опухолях молочной железы, который заключается в оценке виртуальных контрольных препаратов, присланных ФСВОК, и сопоставлении заключения, выставленного лабораторией-участником, с имеющимся референсным заключением, выставленным группой экспертов.

В дальнейшем спектр разделов ФСВОК по гистологическим, ИГХ и F/ CISH методам исследований может быть еще больше расширен.

Можно включить разделы по ИГХ определению маркеров, используемых в диагностике лимфопролиферативных заболеваний, опухолей легкого, мягких тканей и пищеварительного тракта. Таким образом, поскольку ФСВОК ставит своей целью анализ и обобщение данных о качестве проводимых лабораторных, в т. ч. и патологоанатомических, исследований, то необходимо максимально актуализировать разделы ВОК по данным видам исследований.

В дополнение к имеющемуся разделу, оценивающему качество диагностического процесса в патологоанатомических отделениях, требуется создать раздел, позволяющий оценить технологию изготовления гистологических препаратов, и разделы, оценивающие качество ИГХ и FISH исследования молекулярно-биологических маркеров, используемых в качестве диагностических в современной онкоморфологии. 

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте в ближайших номерах журнала «Справочник заведующего КДЛ»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×