Экономическая оценка норм труда по паллиативной медицинской помощи

1738
Экономическая оценка норм труда по паллиативной медицинской помощи

К сожалению, рекомендуемые штатные нормативы, утвержденные приказами Минздрава России от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» (приложения 2, 5, 8, 11 и 14) и № 193н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям» (приложения 2, 5 и 8), содержат все системные ошибки, которые содержатся и в других, ранее принятых Порядках, и на которые неоднократно указывалось в специальной литературе (в т. ч., в журнале «Здравоохранение»).

Курс повышения

квалификации «Кадровое обеспечение деятельности медицинской

организации»

16 октября 2015, Москва

1. Игнорирование расчетного способа формирования и применения норм труда

В штатных нормативах медицинского персонала, как одного из видов норм численности, используется расчетный способ определения норм труда – число должностей планируется «из расчета …» на определенную численность ­населения, число коек или какой-либо другой показатель. Рекомендуемые штатные нормативы, приведенные в Порядках, составлены по образу типовых штатов, не предусматривающих расчетов и используемых для немедицинского персонала.

С использованием вместо штатных нормативов типовых штатов исчезли необходимые слова: «из расчета…», что может привести к разной нагрузке медицинских работников при одинаковом объеме работы (см. Пример 1). <...>

2. Нарушения номенклатуры должностей

Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников определяется в настоящее время приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н. В примечании 5 к этому документу указано, что наименования должностей заведующих (начальников) структурных подразделений (отделов, отделений, лабораторий, кабинетов, отрядов и др.) дополняются наименованием должности врача, соответствующей профилю структурного подразделения (см. Пример 2).

Пример 2. Рекомендуемые штатные нормативы хосписа (для детей) (извлечения из приложения 8 к приказу № 193н)

№ п/п

Наименование должности

Количество должностей, шт.

<….> Организационно-методический отдел

1

Заведующий

1

2

Врач-методист

1

3

Методист

2

4

Медицинский статистик

1

Как видно из приведенного примера, в приказе № 193н должность заведующего организационно-методического отделом не дополнена наименованием должности врача, а должность методиста вообще отсутствует в утвержденной номенклатуре. Наименование должности заведующего не дополнено наименованием должности врача и в приложении № 14 к приказу № 187н.

3. Ошибочные данные по числу должностей для обеспечения круглосуточного режима работы

В рассматриваемых Порядках для обеспечения круглосуточной работы устанавливается следующая численность должностей:

  • 5,2 (приложение 8 к приказу № 187н);
  • 5,25 (приложение 5 к приказу № 193н);
  • 5,75 (приложение 8 к приказу № 193н).

В данном случае ошибочным является не только разная, не обоснованная никакими расчетами величина показа­теля, но и сам факт указания на эту величину.

Как известно, число должностей для круглосуточной работы зависит от годового бюджета рабочего времени должности, который не является постоянной величиной и зависит от числа рабочих и праздничных дней в году, продолжительности отпуска, имеющего различия по территориям (например, в районах Крайнего Севера и в Центральных районах) и т. д.

Расчеты численности должностей при установлении разных режимов работы, в т. ч. и для обеспечения круглосуточной работы, проводятся по схеме, представленной на рис. 1.

Важно! Годовой бюджет рабочего времени должности – это временные параметры работы должности в году. Норма рабочего времени на определенные периоды времени исчисляется по расчетному графику пятидневной рабочей недели

Годовой бюджет рабочего времени должности (Б) определяется по следующей формуле:

Б = m × q - n - z, (1)

где:

  • – число часов в день, устанавливаемое путем деления недельной про­должительности рабочего времени на 5;
  • – число рабочих дней в году по пятидневной рабочей неделе;
  • – число часов сокращения рабочего времени в предпраздничные выходные дни в течение года;
  • – число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени. <...>

Расчет численности должностей медицинских работников (Д) для обеспечения круглосуточной работы проводится по формуле:

Д = Т : Б, (2)

где:

  • Т – число часов работы круглосуточного поста в течение года;
  • Б – годовой бюджет рабочего времени должности (по формуле 1).

Число должностей для обеспечения круглосуточной работы при разных режимах труда и отдыха должностей медицинских работников, рассчитанное по формуле 2, представлено в табл. 2.

Как видно из приведенных в табл. 2 данных, расчетное число должностей для обеспечения круглосуточной работы не соответствует данным анализируемых Порядков. <...>

Форма нормативной записи должна быть следующей: «должности … устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на…число коек».

4. Редакционные ошибки, меняющие смысловую нагрузку положений приказов

В приложении 5 к приказу № 187н указан следующий нормативный показатель и измеритель: «на 100 тыс. человек городского населения и 100 тыс. человек сельского населения».

Однако, учитывая, что приказ № 187н ориентирован только на взрослое население, можно предположить, что в данном случае имелось в виду городское взрослое и сельское взрослое население, что и должно быть указано в Порядке.

В приложении 2 к приказу № 193н указывается норматив должности врача-педиатра следующим образом: «1 должность на 20 тыс. детского сельского населения или 50 тыс. детского городского населения». По-видимому, вместо союза «или» необходимо было использовать союз «и».

5. Отсутствие показателя, на который определяется норматив, и пропуск отдельных должностей

В приложении 2 к приказу № 193н не указано, на какую численность детей (или другой показатель) устанавливается 0,25 должности врача детского онколога, врача-анестезиолога-реаниматолога и т. д.

Экономическая оценка нормативных правовых документов, являющаяся одним из этапов проведения нормативно-исследовательской работы (результаты которой и должны быть основой норм труда), состоит в сопоставлении предлагаемой нормативной численности медицинских работников с фактическими данными и с возможностями дополнительной подготовки необходимого числа работников для внедрения предлагаемых норм труда в практику.

Численность населения и его отдельных контингентов, на который определяется тот или иной норматив, соответствует данным официально опубликованных статистических сборников2. Формулировки показателей по труду соответствуют нормативным записям приказов.

В табл. 3 представлены расчеты нормативной численности врачей по паллиативной медицинской помощи, а в табл. 4 – врачей-педиатров для оказания паллиативной медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) .

Должность врача-невролога выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи детям устанавливается следующим образом: 1 должность на 20 тыс. детского населения, т. е. 1490 должностей в целом по стране (28 194,4 : 20).

Этот норматив вполне сопоставим с нормативом должности врача-невролога для оказания всех видов амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению, установленным приказом Минздрава России от 14.12.2012 № 1047н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «неврология»» (приложение 2) и составляющим 1,5 должности на 10 тыс. прикрепленного детского населения, т. е. 4229 должностей (28 194,4 : 10 × 1,5) для детского населения страны.

Следовательно, для внедрения приказа № 193н необходимо увеличение нормативного числа должностей врачей-неврологов для оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям более чем на треть. <...>

К этому числу следует добавить должности заведующих выездной патронажной службы (которые, согласно анализируемым приказам должны занимать врачи по паллиативной медицинской помощи), а также должности других врачебных специальностей, расчет которых по представленным формулировкам нормативного показателя по труду невозможен. Речь идет о должности врача-психотерапевта (приложение 5 к приказу № 187н), врача детского онколога, врача-анестезиолога-реаниматолога (приложение 2 к приказу № 193н). <...>

Впервые планово-нормативные показатели по паллиативной медицинской помощи были приведены в письме Мин­здрава России от 25.12.2012 № 11-9/10/2-5712 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый пе­риод 2014 и 2015 годов». В этом документе приведены следующие показатели по указанному профилю медицинской помощи:

  • рекомендуемый уровень госпитализации (число госпитализаций на 1 тыс. жителей в год) – 2,6;
  • используемая при расчете средняя длительность пребывания одного больного в стационаре (дней) – 30,0;
  • рекомендуемое число койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1 тыс. жителей – 77,0.

В последующем в аналогичном письме Минздрава России от 08.11.2013 № ­11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» уровень госпитализации увеличен до 3,1, а число койко-дней – до 92,0.

Далее в планировании произошли определенные изменения, и на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг. таблица, в которой указывались показатели по паллиативной помощи, приобрела несколько другое содержание и стала называться следующим образом: «Рекомендуемые объемы специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи». При этом, профили медицинской помощи, как указано в документе, соответствуют приказу Минздрава России от 17.05.2012 № 555н. В этом приказе паллиативная медицинская помощь определяется как «профиль медицинской помощи», а в разделе «профиль койки» указаны «паллиативные койки» и «койки сестринского ухода».

Тем не менее паллиативная медицинская помощь из этой таблицы исключена, а планово-нормативные и финансовые показатели по паллиативной медицинской помощи, как вида медицинской помощи, представлены в ­Постановлении Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». При этом, величина показателей осталась неизменной: уровень госпитализации составляет 3,1, а число койко-дней – 92,0 на 1000 жителей при средней длительности пребывания одного больного в стационаре, равной 30 дням.

Эти данные и использованы в дальнейших расчетах.

Перевод числа койко-дней в число коек проводится по алгоритму, приводимому в письмах о формировании территориальных программ.

Схема и этапы расчетов представлены на рис. 2.

На первом этапе расчета определяется плановый оборот койки в году (F) по формуле:

F = 365 - t1/ T + t0, (3)

где:

  • t1 – среднее время простоя койки на ремонт (10–15 дней);
  • tо – простой койки в связи с оборотом, то есть время, необходимое для санации койки после выписки больного;
  • T – средняя длительность пребывания больного на койке.

Расчеты по формуле 3 показывают, что плановый оборот койки в год по данному профилю медицинской помощи составляет: 11,5 ((365 - 10) : (30,0 + 1,0).

На втором этапе расчета определялось планово-нормативное число коек (К) на 10,0 тыс. населения по формуле:

K = A × 10 / 365 - 10 - (t × F), (4)

где:

  • А – число койко-дней на 1000 населения;
  • t – время простоя койки в связи с ее оборотом;
  • F – оборот койки в году.

Расчеты по формуле 4 показывают, что число коек на 10,0 тыс. населения составляет по данному профилю медицинской помощи 2,68:

92,0 × 10 / 365 - 10 - 1 × 11,5 = 2,68.

В расчете на все население страны этот показатель составляет 38,5 тыс. коек (2,68 × 14 367). <...>

В то же время, учитывая разницу в нормативном штатном обеспечении по указанной дифференциации коек, расчеты проводятся на основании числа коек, распределенных с определенной степенью условности. Примерно третья часть рассчитанного коечного фонда, т. е. 12,8 тыс. коек из 38,5 тыс., может функционировать в отделениях сестринского ухода. Предположим, что 10% из оставшегося коечного фонда после исключения коек сестринского ухода (38,5 - 12,8 == 25,7) предназначено для госпитализации детей, т. е. 2570 коек (25 700 : 100 × 10).

На третьем этапе расчетов, как видно из рис. 2, определяется нормативное число должностей.

Расчеты нормативного числа должностей врачей-педиатров для оказания стационарной паллиативной медицинской помощи представлены в табл. 5. При расчетах условно принято, что общее число коек для детей равномерно распределяется по отделениям и хосписам.

Нормативное число должностей врачей-неврологов различно в отделениях паллиативной медицинской помощи для детей и в хосписах и составляет 0,75 и 0,5 должности соответственно.

Таким образом, при мощности отделения и хосписа в 30 коек, это нормативное число в целом по стране составляет 60 должностей (1285 : 30 × 0,75 + 1285 : 30 × 0,5).

Нормативный показатель должностей врачей по паллиативной медицинской помощи в соответствии с приказом № 187н дифференцирован по режиму работы, поэтому расчеты ведутся раздельно для ежедневного оказания помощи и для круглосуточного поста (табл. 6).

Таким образом, общее число дополнительных должностей врачей-педиатров, врачей-неврологов и врачей по паллиативной медицинской помощи для организации соответствующей больничной помощи составит около 6 тыс. должностей (706 + 60 + 5166 = 5932). <...>

Эти данные до утверждения приказов должны были быть согласованы с соответствующим подразделением Минздрава России, определяющим кадровую политику в сфере здравоохранения и принимающим взвешенные решения по возможностям такого значительного увеличения численности должностей <...>

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

Обновить руководящий состав медорганизаций

Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций

Федот ТУМУСОВ: журналу «Здравоохранение». «Есть задача – обновить руководящий состав медорганизаций»


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль