text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Экономическая оценка норм труда по паллиативной медицинской помощи

  • 19 августа 2015
  • 1787
Экономическая оценка норм труда по паллиативной медицинской помощи

К сожалению, рекомендуемые штатные нормативы, утвержденные приказами Минздрава России от 14.04.2015 № 187н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению» (приложения 2, 5, 8, 11 и 14) и № 193н «Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям» (приложения 2, 5 и 8), содержат все системные ошибки, которые содержатся и в других, ранее принятых Порядках, и на которые неоднократно указывалось в специальной литературе (в т. ч., в журнале «Здравоохранение»).

Курс повышения

квалификации «Кадровое обеспечение деятельности медицинской

организации»

16 октября 2015, Москва

1. Игнорирование расчетного способа формирования и применения норм труда

В штатных нормативах медицинского персонала, как одного из видов норм численности, используется расчетный способ определения норм труда – число должностей планируется «из расчета …» на определенную численность ­населения, число коек или какой-либо другой показатель. Рекомендуемые штатные нормативы, приведенные в Порядках, составлены по образу типовых штатов, не предусматривающих расчетов и используемых для немедицинского персонала.

С использованием вместо штатных нормативов типовых штатов исчезли необходимые слова: «из расчета…», что может привести к разной нагрузке медицинских работников при одинаковом объеме работы (см. Пример 1). <...>

2. Нарушения номенклатуры должностей

Номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников определяется в настоящее время приказом Минздрава России от 20.12.2012 № 1183н. В примечании 5 к этому документу указано, что наименования должностей заведующих (начальников) структурных подразделений (отделов, отделений, лабораторий, кабинетов, отрядов и др.) дополняются наименованием должности врача, соответствующей профилю структурного подразделения (см. Пример 2).

Пример 2. Рекомендуемые штатные нормативы хосписа (для детей) (извлечения из приложения 8 к приказу № 193н)

№ п/п

Наименование должности

Количество должностей, шт.

<….> Организационно-методический отдел

1

Заведующий

1

2

Врач-методист

1

3

Методист

2

4

Медицинский статистик

1

Как видно из приведенного примера, в приказе № 193н должность заведующего организационно-методического отделом не дополнена наименованием должности врача, а должность методиста вообще отсутствует в утвержденной номенклатуре. Наименование должности заведующего не дополнено наименованием должности врача и в приложении № 14 к приказу № 187н.

3. Ошибочные данные по числу должностей для обеспечения круглосуточного режима работы

В рассматриваемых Порядках для обеспечения круглосуточной работы устанавливается следующая численность должностей:

  • 5,2 (приложение 8 к приказу № 187н);
  • 5,25 (приложение 5 к приказу № 193н);
  • 5,75 (приложение 8 к приказу № 193н).

В данном случае ошибочным является не только разная, не обоснованная никакими расчетами величина показа­теля, но и сам факт указания на эту величину.

Как известно, число должностей для круглосуточной работы зависит от годового бюджета рабочего времени должности, который не является постоянной величиной и зависит от числа рабочих и праздничных дней в году, продолжительности отпуска, имеющего различия по территориям (например, в районах Крайнего Севера и в Центральных районах) и т. д.

Расчеты численности должностей при установлении разных режимов работы, в т. ч. и для обеспечения круглосуточной работы, проводятся по схеме, представленной на рис. 1.

Важно! Годовой бюджет рабочего времени должности – это временные параметры работы должности в году. Норма рабочего времени на определенные периоды времени исчисляется по расчетному графику пятидневной рабочей недели

Годовой бюджет рабочего времени должности (Б) определяется по следующей формуле:

Б = m × q - n - z, (1)

где:

  • – число часов в день, устанавливаемое путем деления недельной про­должительности рабочего времени на 5;
  • – число рабочих дней в году по пятидневной рабочей неделе;
  • – число часов сокращения рабочего времени в предпраздничные выходные дни в течение года;
  • – число рабочих часов, приходящихся на отпускной период времени. <...>

Расчет численности должностей медицинских работников (Д) для обеспечения круглосуточной работы проводится по формуле:

Д = Т : Б, (2)

где:

  • Т – число часов работы круглосуточного поста в течение года;
  • Б – годовой бюджет рабочего времени должности (по формуле 1).

Число должностей для обеспечения круглосуточной работы при разных режимах труда и отдыха должностей медицинских работников, рассчитанное по формуле 2, представлено в табл. 2.

Как видно из приведенных в табл. 2 данных, расчетное число должностей для обеспечения круглосуточной работы не соответствует данным анализируемых Порядков. <...>

Форма нормативной записи должна быть следующей: «должности … устанавливаются из расчета 1 круглосуточный пост на…число коек».

4. Редакционные ошибки, меняющие смысловую нагрузку положений приказов

В приложении 5 к приказу № 187н указан следующий нормативный показатель и измеритель: «на 100 тыс. человек городского населения и 100 тыс. человек сельского населения».

Однако, учитывая, что приказ № 187н ориентирован только на взрослое население, можно предположить, что в данном случае имелось в виду городское взрослое и сельское взрослое население, что и должно быть указано в Порядке.

В приложении 2 к приказу № 193н указывается норматив должности врача-педиатра следующим образом: «1 должность на 20 тыс. детского сельского населения или 50 тыс. детского городского населения». По-видимому, вместо союза «или» необходимо было использовать союз «и».

5. Отсутствие показателя, на который определяется норматив, и пропуск отдельных должностей

В приложении 2 к приказу № 193н не указано, на какую численность детей (или другой показатель) устанавливается 0,25 должности врача детского онколога, врача-анестезиолога-реаниматолога и т. д.

Экономическая оценка нормативных правовых документов, являющаяся одним из этапов проведения нормативно-исследовательской работы (результаты которой и должны быть основой норм труда), состоит в сопоставлении предлагаемой нормативной численности медицинских работников с фактическими данными и с возможностями дополнительной подготовки необходимого числа работников для внедрения предлагаемых норм труда в практику.

Численность населения и его отдельных контингентов, на который определяется тот или иной норматив, соответствует данным официально опубликованных статистических сборников2. Формулировки показателей по труду соответствуют нормативным записям приказов.

В табл. 3 представлены расчеты нормативной численности врачей по паллиативной медицинской помощи, а в табл. 4 – врачей-педиатров для оказания паллиативной медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях (см. материалы в ЭС "Экономика ЛПУ" - получить доступ >>) .

Должность врача-невролога выездной патронажной службы паллиативной медицинской помощи детям устанавливается следующим образом: 1 должность на 20 тыс. детского населения, т. е. 1490 должностей в целом по стране (28 194,4 : 20).

Этот норматив вполне сопоставим с нормативом должности врача-невролога для оказания всех видов амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению, установленным приказом Минздрава России от 14.12.2012 № 1047н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «неврология»» (приложение 2) и составляющим 1,5 должности на 10 тыс. прикрепленного детского населения, т. е. 4229 должностей (28 194,4 : 10 × 1,5) для детского населения страны.

Следовательно, для внедрения приказа № 193н необходимо увеличение нормативного числа должностей врачей-неврологов для оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям более чем на треть. <...>

К этому числу следует добавить должности заведующих выездной патронажной службы (которые, согласно анализируемым приказам должны занимать врачи по паллиативной медицинской помощи), а также должности других врачебных специальностей, расчет которых по представленным формулировкам нормативного показателя по труду невозможен. Речь идет о должности врача-психотерапевта (приложение 5 к приказу № 187н), врача детского онколога, врача-анестезиолога-реаниматолога (приложение 2 к приказу № 193н). <...>

Впервые планово-нормативные показатели по паллиативной медицинской помощи были приведены в письме Мин­здрава России от 25.12.2012 № 11-9/10/2-5712 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый пе­риод 2014 и 2015 годов». В этом документе приведены следующие показатели по указанному профилю медицинской помощи:

  • рекомендуемый уровень госпитализации (число госпитализаций на 1 тыс. жителей в год) – 2,6;
  • используемая при расчете средняя длительность пребывания одного больного в стационаре (дней) – 30,0;
  • рекомендуемое число койко-дней (круглосуточного пребывания) на 1 тыс. жителей – 77,0.

В последующем в аналогичном письме Минздрава России от 08.11.2013 № ­11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» уровень госпитализации увеличен до 3,1, а число койко-дней – до 92,0.

Далее в планировании произошли определенные изменения, и на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг. таблица, в которой указывались показатели по паллиативной помощи, приобрела несколько другое содержание и стала называться следующим образом: «Рекомендуемые объемы специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по профилям медицинской помощи». При этом, профили медицинской помощи, как указано в документе, соответствуют приказу Минздрава России от 17.05.2012 № 555н. В этом приказе паллиативная медицинская помощь определяется как «профиль медицинской помощи», а в разделе «профиль койки» указаны «паллиативные койки» и «койки сестринского ухода».

Тем не менее паллиативная медицинская помощь из этой таблицы исключена, а планово-нормативные и финансовые показатели по паллиативной медицинской помощи, как вида медицинской помощи, представлены в ­Постановлении Правительства РФ от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». При этом, величина показателей осталась неизменной: уровень госпитализации составляет 3,1, а число койко-дней – 92,0 на 1000 жителей при средней длительности пребывания одного больного в стационаре, равной 30 дням.

Эти данные и использованы в дальнейших расчетах.

Перевод числа койко-дней в число коек проводится по алгоритму, приводимому в письмах о формировании территориальных программ.

Схема и этапы расчетов представлены на рис. 2.

На первом этапе расчета определяется плановый оборот койки в году (F) по формуле:

F = 365 - t1/ T + t0, (3)

где:

  • t1 – среднее время простоя койки на ремонт (10–15 дней);
  • tо – простой койки в связи с оборотом, то есть время, необходимое для санации койки после выписки больного;
  • T – средняя длительность пребывания больного на койке.

Расчеты по формуле 3 показывают, что плановый оборот койки в год по данному профилю медицинской помощи составляет: 11,5 ((365 - 10) : (30,0 + 1,0).

На втором этапе расчета определялось планово-нормативное число коек (К) на 10,0 тыс. населения по формуле:

K = A × 10 / 365 - 10 - (t × F), (4)

где:

  • А – число койко-дней на 1000 населения;
  • t – время простоя койки в связи с ее оборотом;
  • F – оборот койки в году.

Расчеты по формуле 4 показывают, что число коек на 10,0 тыс. населения составляет по данному профилю медицинской помощи 2,68:

92,0 × 10 / 365 - 10 - 1 × 11,5 = 2,68.

В расчете на все население страны этот показатель составляет 38,5 тыс. коек (2,68 × 14 367). <...>

В то же время, учитывая разницу в нормативном штатном обеспечении по указанной дифференциации коек, расчеты проводятся на основании числа коек, распределенных с определенной степенью условности. Примерно третья часть рассчитанного коечного фонда, т. е. 12,8 тыс. коек из 38,5 тыс., может функционировать в отделениях сестринского ухода. Предположим, что 10% из оставшегося коечного фонда после исключения коек сестринского ухода (38,5 - 12,8 == 25,7) предназначено для госпитализации детей, т. е. 2570 коек (25 700 : 100 × 10).

На третьем этапе расчетов, как видно из рис. 2, определяется нормативное число должностей.

Расчеты нормативного числа должностей врачей-педиатров для оказания стационарной паллиативной медицинской помощи представлены в табл. 5. При расчетах условно принято, что общее число коек для детей равномерно распределяется по отделениям и хосписам.

Нормативное число должностей врачей-неврологов различно в отделениях паллиативной медицинской помощи для детей и в хосписах и составляет 0,75 и 0,5 должности соответственно.

Таким образом, при мощности отделения и хосписа в 30 коек, это нормативное число в целом по стране составляет 60 должностей (1285 : 30 × 0,75 + 1285 : 30 × 0,5).

Нормативный показатель должностей врачей по паллиативной медицинской помощи в соответствии с приказом № 187н дифференцирован по режиму работы, поэтому расчеты ведутся раздельно для ежедневного оказания помощи и для круглосуточного поста (табл. 6).

Таким образом, общее число дополнительных должностей врачей-педиатров, врачей-неврологов и врачей по паллиативной медицинской помощи для организации соответствующей больничной помощи составит около 6 тыс. должностей (706 + 60 + 5166 = 5932). <...>

Эти данные до утверждения приказов должны были быть согласованы с соответствующим подразделением Минздрава России, определяющим кадровую политику в сфере здравоохранения и принимающим взвешенные решения по возможностям такого значительного увеличения численности должностей <...>

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.