О концептуальной структурно-организационной модели системы паллиативной медицинской помощи взрослому населению

890
О концептуальной структурно-организационной модели системы паллиативной медицинской помощи взрослому населению

<...> Новый Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению

В 2012 г. был впервые утвержден Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению, который определял правила и формы оказания данного вида помощи, среди которых были кабинеты и дневные стационары ПМП, отделения и центры ПМП23. А в текущем году приказом Минздрава России от 14.04.2015 № 187н утвержден новый Порядок оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению (далее – Порядок).

В новом Порядке, в отличие от предыдущего, обозначена основная цель ПМП, раскрывающая ее сущность и содержание – «улучшение качества жизни граждан, страдающих неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, которые, как правило, приводят к преждевременной смерти, а также заболеваниями в стадии, когда исчерпаны возможности радикального лечения, за исключением больных ВИЧ-инфекцией». Данное понимание ПМП соответствует и определению ВОЗ, и мнению ведущих российских экспертов в области ПМП25, 26.

<...> В Порядке определены группы пациентов с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями и состояниями, нуждающиеся в оказании ПМП:

  • пациенты с различными формами ЗНО;
  • с органной недостаточностью в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента;
  • с хроническими прогрессирующими заболеваниями терапевтического профиля в терминальной стадии развития;
  • с тяжелыми необратимыми последствиями нарушений мозгового крово-обращения, нуждающиеся в симптоматическом лечении и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
  • с тяжелыми необратимыми последствиями травм, нуждающиеся в симптоматической терапии и в обеспечении ухода при оказании медицинской помощи;
  • пациенты с дегенеративными заболеваниями нервной системы на поздних стадиях развития заболевания;
  • пациенты с различными формами деменции, в т. ч. с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания.

Данный перечень в общих чертах определяет контингент пациентов, которые могут нуждаться в оказании ПМП.

Почему «могут нуждаться»? Потому что потребность пациента в ПМП определяется не наличием того или иного диагноза или его стадией, а присутствием и выраженностью тяжелых симптомов, требующих грамотной и эффективной коррекции. В ПМП нуждается страдающий больной, т. к., образно говоря, ПМП – это избавление пациента от страдания, смягчение его страдания. Однако необходимо отметить, что для выявления пациентов, нуждающихся как в ПМП в целом, так и вотдельных ее формах, необходима разработка специфических критериев отбора больных с различными нозологическими формами заболеваний.

В соответствии с Порядком ПМП оказывается в амбулаторных условиях, в т. ч. на дому при вызове медицинского работника, и в условиях стационара. В новом Порядке отсутствует (в отличие от предыдущего) такая форма ПМП, как стационар надому, что связано с тем, что Законом № 323-ФЗ (ст. 36) не предусмотрено оказание ПМП в условиях дневного стационара.

Паллиативная медицинская помощь в амбулаторных условиях. Организационными формами оказания ПМП в амбулаторных условиях являются кабинеты и выездные патронажные службы ПМП, создаваемые в медицинских организациях, в т. ч. в хосписах.

Кабинет ПМП может являться структурным подразделением медицинской организации, оказывающей общую или «специализированную» ПМП (отделение ПМП, хоспис), тогда население сможет обратиться за консультацией к специалистам, имеющим специальную профессиональную подготовку и аккредитацию по ПМП и для которых оказание ПМП является видом их постоянной профессиональной деятельности. Кабинеты ПМП также могут создаваться на базе медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь (кабинеты в структуре поликлиники онкологического диспансера, многопрофильной больницы или специализированной больницы, где есть профильные отделения, например, неврологии, гематологии, кардиологии и т. д.), тогда у пациентов будет возможность получить консультацию специалиста по профилю своего заболевания, прошедшего подготовку по ПМП, что очень важно.

С целью приближения ПМП к населению и повышения доступности этого вида медицинской помощи целесообразна организация кабинетов ПМП по территориально-участковому принципу в структуре городских поликлиник и поликлиник центральных районных больниц.

Обязательным условием оказания ПМП в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, является взаимодействие врачей первичного звена – врачей-терапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей) с врачами-специалистами и специалистами по ПМП кабинета. Вместе с тем, по мнению автора, на протяжении всего периода заболевания до момента смерти инкурабельный больной должен оставаться под наблюдением участкового терапевта (основного лечащего врача).

Кабинеты ПМП, организованные на базе территориальных поликлиник, смогут осуществлять не только консультативную, но и патронажную помощь пациентам на дому, возьмут на себя роль координаторов оказания пациенту ПМП на всех этапах (рис. 2). При наличии кабинетов ПМП в структуре поликлиник появляется больше возможностей для организации адекватного обеспечения пациентов, страдающих от хронического болевого синдрома, обезболивающими препаратами.

Важной организационной формой оказания первичной ПМП в амбулаторных условиях является выездная патронажная служба ПМП (далее – ВПС).

Необходимо отметить, что ВПС, так же как и кабинет ПМП, в соответствии с Порядком, может являться структурным подразделением медицинской или иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность. Практически полностью совпадают и функции кабинета ПМП и ВПС. Однако в штате ВПС, в отличие от кабинета, предусмотрены психолог или врач-психотерапевт, старшая медицинская сестра, медицинский регистратор, младшая медицинская сестра по уходу за больными, социальный работник, заведующий. В стандарте оснащения ВПС предусмотрен автомобиль.

Таким образом, ВПС представляет собой более мобильную и обладающую бóльшими возможностями организационную форму оказания ПМП больным на дому. ВПС может быть создана в структуре любой медицинской организации, как территориальной поликлиники, так и любого стационара.

На сегодняшний день успешно функционируют ВПС на базе онкологических диспансеров, отделений ПМП, оказывающих медицинскую помощь онко-логическим больным. ВПС обязательно должна входить в структуру современного хосписа. Основными условиями, определяющими качество оказываемой помощи, является уровень подготовки специалистов, прежде всего по вопросам купирования хронического болевого синдрома, и адекватное обеспечение пациентов необходимыми лекарственными средствами в амбулаторных условиях.

Порядок не определяет нормы нагрузки на врача кабинета ПМП или ВПС. Это значит, что предстоит разработать и утвердить в регионах (или в следующей редакции Порядка) нормативы нагрузки врача и медицинской сестры исходя из данных хронометража затрачиваемого времени, набора проводимых манипуляций, удаленности мест проживания пациентов от места расположения медицинской организации, оказывающей ПМП.

Паллиативная медицинская помощь в стационарных условиях. ПМП в стационарных условиях, в соответствии с Порядком, оказывается в отделениях ПМП, отделениях сестринского ухода медицинских организаций, хосписах и домах (больницах) сестринского ухода.

Отделения ПМП как формы «специализированной» ПМП предназначены для оказания помощи наиболее тяжелым пациентами, с самыми серьезными медицинскими проблемами. В отделении ПМП должны работать квалифицированные врачи-специалисты, владеющие в совершенстве знаниями и навыками купирования тяжелого болевого синдрома, ведения тяжелых инкурабельных больных, прежде всего онкологического профиля.

В отделении могут проводиться: респираторная поддержка (с режимами ИВЛ и ВВЛ); детоксикация (фотомодификация крови, энтеросорбция); фотодинамическая терапия (наружная и эндоскопическая); нутритивная поддержка (с использованием помп); торакоцентез и лапароцентез с длительной катетеризацией полостей; стомирование, реканализация, применение методов региональной анестезии, в т. ч. пролонгированной эпидуральной опиат-аналгезии с подкожным туннелированием катетера; введение бифосфанатов и другие манипуляции29.

В связи с этим необходимо рекомендовать создание отделений ПМП в структуре онкологических диспансеров, что регламентировано Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология»30, и в структуре специализированных и многопрофильных больниц, а также центральных районных больниц, что позволит использовать различные имеющиеся в этих медицинских организациях ресурсы для оказания пациентам «специализированной» ПМП.

Возможно, у практических специалистов вызовет некоторое затруднение разграничение показаний для госпитализации пациентов в отделение ПМП медицинской организации и в хоспис. Действительно, показания очень похожи и как будто написаны для больных ЗНО. Среди общих показаний «выраженный болевой синдром, не поддающийся лечению в амбулаторных условиях, в т. ч. на дому; тяжелые проявления заболеваний, требующие симптоматического лечения под наблюдением врача в стационарных условиях». Однако у показания «выраженный болевой синдром» для госпитализации в хоспис есть уточнения – «в терминальной стадии заболевания», что вполне понятно, и «преимущественно у пациентов с онкологическими заболеваниями», о чем нет отметки у показаний для госпитализации в отделение ПМП.

Означает ли это, что в хоспис должны госпитализироваться преимущественно онкологические больные, а в отделение ПМП – пациенты с другими нозологическими формами заболеваний? На этот вопрос следует ответить отрицательно. Выбор медицинской организации для оказания пациенту «специализированной» стационарной ПМП всегда зависит от имеющихся в организации возможностей облегчить состояние конкретного пациента. Приоритет при госпитализации отдается пациентам с наиболее выраженными проявлениями болезни. И как показывает практика, доля больных с распространенными формами ЗНО среди всех госпитализированных для проведения симптоматической терапии в различные стационары сегодня составляет более 80%31.

В новом Порядке, в отличие от ранее действовавшего, предусмотрены хосписы нового типа как самостоятельные медицинские организации, основной задачей которых является оказание «специализированной» ПМП пациентам в терминальной стадии заболевания в стационаре и на дому. Среди показаний для госпитализации в отделение круглосуточного медицинского наблюдения и лечение в хосписе предусмотрено и одно социальное показание – «отсутствие условий для проведения симптоматического лечения и ухода в амбулаторных условиях, в том числе на дому».

Необходимо отметить, что штатные нормативы хосписа, прежде всего по сестринскому персоналу, превосходят таковые для отделений ПМП, что не имеет под собой логического обоснования.

Впервые в Порядок включены отделения и дома (больницы) сестринского ухода<...>

Медицинские показания для госпитализации пациентов в отделение сестринского ухода, не меняя их содержания, следовало бы сформулировать несколько в другом порядке, а именно:

  • заболевания (состояния), сопровождающиеся ограничениями жизнедеятельности и мобильности различной степени и требующие проведения круглосуточного поддерживающего лечения и (или) сестринского ухода;
  • последствия травм и острых нарушений мозгового кровообращения, требующие круглосуточного сестринского ухода;
  • неизлечимые прогрессирующие заболевания, в т. ч. онкологические, требующие проведения круглосуточного поддерживающего лечения и сестринского ухода, при отсутствии медицинских показаний для лечения в отделениях ПМП или хосписах.

Иными словами, отделения сестринского ухода предназначены для больных с ограничениями жизнедеятельности и мобильности различной степени, нуждающихся в круглосуточном сестринском уходе. Следует понимать, что наряду с этим противопоказанием для госпитализации не является, как считалось ранее, наличие у пациентов неизлечимого прогрессирующего заболевания при отсутствии выраженного болевого синдрома и других тяжелых проявлений болезни, в соответствии с Порядком требующих госпитализации в отделение ПМП или хоспис. Это подтверждает и перечень функций, которые осуществляет отделение/дом (больница) сестринского ухода, приведенный в Порядке. Поэтому отделения/дома сестринского ухода можно считать только организационными формами, в которых осуществляется паллиативный подход <...>

*Статья опубликована с сокращениями, полностью публикацию читайте в бумажной версии

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×