«Наряду с развитием стационарного звена нужно организовать выездную паллиативную помощь»

798
«Наряду с развитием стационарного звена нужно организовать выездную паллиативную помощь»

В рамках 20-летнего юбилея журнала «Здравоохранение» издание публикует ряд интервью с ведущими экспертами отрасли.

Представляем вашему вниманию интервью с Дианой Невзоровой, главным внештатным специалистом по паллиативной помощи Минздрава России, главным врачом хосписа № 1 им. В.В. Миллионщиковой Департамента здравоохранения г. Москвы


- Уважаемая Диана Владимировна, в последнее время резонансной темой стали самоубийства инкурабельных больных из-за невозможности получить адекватное обезболивание: только в Москве за пять месяцев 2015 г. произошло более 20 таких случаев. Росздравнадзор считает, что эта проблема не связана с наличием наркотических препаратов, а Минздрав говорит о нарушениях законодательства в субъектах РФ1. Как Вы думаете, в чем причина таких суицидов?

- Я рассматриваю эту проблему не только как главный специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации, но и как главный врач Первого Московского хосписа – легендарной организации, отличающейся пациентоориентированностью и настоящей, правильной «хосписной» философией.

В течение последнего времени произошло действительно много изменений: приняты новые порядки оказания паллиативной помощи взрослому населению и детям, поправки в Закон «О наркотических средствах и психотропных веществах»2, регионы стали интенсивнее заказывать неинвазивные формы обезболивающих препаратов, работают кафедры паллиативной помощи, организованы циклы обучения.

Я вижу, что многое делается в правильном направлении. Но то как исполняются законы и приказы – от Москвы до Камчатки – и как изменяется доступность паллиативной помощи и обезболивания, часто зависит от личностного фактора. В разных регионах дела обстоят по-разному.

По данным официальной статистики, увеличения числа суицидов не произошло. Мы анализировали случаи, которые произошли за последний год в Москве. На этот шаг чаще решаются пожилые люди, которые всю жизнь работали, имели определенный социальный статус, вырастили детей – в момент своей немощности, бессилия и боли, они принимают решение уйти из жизни. Чаще это мужчины: федеральные служащие, из армии, из МВД, – то есть, статусные, сильные, волевые люди. Выход на пенсию, тяжелая болезнь, полная зависимость от близких и участкового терапевта являются для них серьезным психологическим ударом. Есть еще сложность в том, что ведомственные поликлиники не выписывают рецептов на наркотические средства и психотропные вещества и не оказывают паллиативную помощь на дому.

И я говорю не только об онкологии: болевой синдром испытывают до 90% пожилых людей: боли в спине, в ногах, в суставах.

К сожалению, ряд таких суицидов – результат некачественной помощи, и какая она – паллиативная, гериатрическая, первичная медико-санитарная, социальная, психологическая или еще какая-то – неважно.

Есть сложности в доступности первичной медико-санитарной помощи и в психологической и социальной поддержке мало мобильным гражданам на дому. Есть категория пожилых людей, которых в больницу не вытащишь, – они хотят быть дома, в своей постели.

Поэтому наряду с созданием паллиативных коек и развитием стационарного звена, нужно думать о том, как организовать помощь на дому – она дешевле, выгоднее и более востребована пожилыми людьми.

- И все же, те доктора, которые по тем или иным причинам отказывают пациентам в выписывании наркотических препаратов, – они понимают, что это неправильно? Или они настолько запуганы проверками прокуратуры и ФСКН?

- Я врач и не очень бы хотела критиковать коллег. Но на самом деле бывают ситуации, когда врачи ведут себя неверно. Если мы так запуганы – то почему не ответственностью за неоказание помощи? И почему можем по-хамски разговаривать с пациентами или их родственниками?

Конечно, это комплексная проблема: нужна лицензия, есть сложности с выписыванием и учетом препаратов. Раньше мы очень боялись проверок ФСКН, в последнее время ситуация стала более спокойной. Наверняка были причины, по которым ФСКН начала «закручивать гайки», и это было необходимо. Но по факту это дало перекосы, и теперь люди стараются не связываться с наркотиками.

Есть случаи, когда больницы открывают паллиативные отделения, а лицензию на наркотики получать не планируют. Понимает их руководство, что это нарушение? Если будет паллиативное отделение, в любом случае придется работать с наркотиками. Будут тяжелые пациенты, терминальные больные – им нельзя остаться без сильнодействующих препаратов. В приказе № 187н прямо написано, что функция паллиативного отделения – назначение наркотических и психотропных препаратов пациентам, нуждающимся в обезболивании. Так что это – запуганность, незнание, отсутствие ориентированности на пациента? Я думаю, что все вместе.

Паллиативная помощь – это новый вид помощи. А у нас, если говорить в целом, довольно низкая культура самообразования: не очень принято читать профессиональную периодику, не принято обсуждать статьи с коллегами.

Вчера у меня на приеме была врач-педиатр с 25 летним стажем: 10 дней назад ее мужу установили рак на поздней стадии и выписали из больницы. Нужно вызывать районного онколога – а он в отпуске. Через неделю мужу совсем плохо, она пришла в поликлинику, естественно, уже в истерике, ей говорят: «Коллега, вы что, не понимаете: онколог будет через 10 дней, подождите. Выйдете, не мешайте приему». И она приехала в хоспис: что мне делать?

И никто ничего не нарушил, все правильно, человек в отпуске. Что сказать по этому поводу? Должна была выйти на дом патронажная служба – не обязательно врач, могла и медсестра – оценить состояние больного, направить в паллиативное отделение или в хоспис, дать рекомендации по уходу на дому, успокоить жену.

- Трехступенчатая схема обезболивания, рекомендованная ВОЗ, предполагает назначение опиоидов уже при умеренной боли, а правильно подобранной считается доза, которая обеспечивает необходимый эффект, – стандартных нет3 . В одном из своих выступлений Вы говорили, что больные часто жалуются на то, что врачи не верят, что предыдущее обезболивание не работает. Как врач может оценить выраженность боли и обоснованность назначений?

- Боль – это всегда субъективная жалоба. Если пациент говорит, что болит, врач не может сказать: «Нет, не болит». Есть шкалы боли, которые разрабатываются специально для того, чтобы пациент мог точнее объяснить уровень боли, сориентировать врача. Есть перечень Вопросов, которые обязательно нужно задать: сколько часов вы спите ночью, как часто просыпаетесь, снижен или не снижен аппетит и т. д. То есть есть профессиональные приемы, которые могут дать нам понимание, как выражен болевой синдром.

Если есть сильная боль, обязательно будет нарушение сна. Если есть боль только в период активности, тогда и корректировать ее надо именно в эти часы. Могут быть другие явные признаки – снижение активности, ограничение движений, вынужденное положение, страдальческая гримаса, тихая речь, потому что от каждого звука больно. Надо просто смотреть на пациента и внимательного его слушать, слышать его.

Но самое важное для врача – это верить пациенту. Боль может иметь разный характер. Обезболивание – это комплексная вещь, иногда нужны антидепрессанты, нейролептики или прочие обезболивающие препараты, не обязательно наркотические средства. Нужно искать то лекарство, которое избавит от боли и страдания.

Большие сложности имеются в оценке болевого синдрома у детей: хронически больной ребенок редко жалуется на боль, только по его поведению можно понять, болит или нет. Например, здоровый ребенок подвижен, играет, балуется. Если он зажался, капризничает, не хочет разговаривать, общаться или играть – что-то не так.

Часто дети вообще не жалуются на боль: бояться обидеть или расстроить родителей, боятся, что их будут дальше лечить. Они терпеливо живут с каким-то уровнем боли и думают, что так и должно быть. Привыкают. Поэтому если ребенок говорит «больно» и кричит, значит, это уже просто невыносимая боль – взрослый бы такую не выдержал.

- Есть ли какие-то особенности в оценке качества паллиативной медицинской помощи? Кто и как его оценивает?

Есть масса иностранной литературы по паллиативной помощи, но, к сожалению, отечественной нормативно-правовой базы пока недостаточно. До конца года должны быть приняты клинические рекомендации – мы над этим сейчас активно работаем. Пока все достаточно субъективно.

Хотя о многом можно судить сразу, как заходишь в отделение паллиативной медицинской помощи и хоспис. Правильные ли у пациентов кровати – если нет, то медсестра не сможет качественно оказать помощь. Как они стоят – от этого зависит, можно ли перестелить постель 15 пациентам за утро. Есть ли на этаже процедурный кабинет, какое годовое потребление наркотических препаратов, какое суточное.

Росздравнадзор анализирует такие показатели, как число выписанных рецептов и количество наркотических препаратов, выданных на руки. Еще два года назад мы получили право выдавать препараты при выписке из стационара на срок до пяти дней, но это до сих пор чуть ли не единичные случаи по стране.

- Касаясь выписки рецептов: согласно письму Минздрава России требование о сдаче пустых ампул из-под наркотиков и психотропных веществ распространяется только на стационары, и возвращать пустые ампулы или использованные трансдермальные системы в поликлинику не нужно4. Но в 330-м приказеМинздрава5 никаких исключений для поликлиник нет. Врач не выписывает новый рецепт, пока ему не сдадут использованные ампулы, а пациенты их теряют. Как поступать в такой ситуации?

Мне кажется, надо разложить все приказы Минздрава, МВД и субъектов РФ посмотреть, как они друг другу соответствуют. Потому что действительно есть сложности, много коллизий.

В декабре 2014 г. принят 501 закон, который внес изменения в закон «О наркотических средствах и психотропных веществах». Он вступил в силу с 30 июня. Там написано: запрещено требовать возврата ампул при выписке следующего рецепта. Это уже закон, а не письмо.

Правда, у меня как у руководителя медицинской организации возникает Вопрос: запрещено требовать возврата ампул только когда выписываешь рецепт, или вообще всегда? Нужно уточнить, это разные вещи. Например, после смерти больного надо потребовать пустые ампулы?

- Сейчас в России всего 5250 тыс. паллиативных коек – при том что в 2014 г. только от злокачественных новообразований умерло более 290 тыс. человек6. А сколько вообще нужно?

Еще есть 20 тыс. коек сестринского ухода и система оказания первичной медико-санитарной помощи. И нет никакой необходимости госпитализировать на паллиативные койки всех без исключения онкологических больных.

Сегодня у нас, увы, нет регистра паллиативных пациентов (там не только онкобольные) и составить его сложно. Ряд стран, в которых такая помощь оказывается уже десятки лет, только сейчас смогли его сделать. Например, Белоруссия, в которой очень хорошо развита детская паллиативная помощь, сформировала регистр только в прошлом году.

Дело в том, что признать больного паллиативным или инкурабельным должен уметь каждый врач. У наших врачей понимание такое: я должен отказаться от дальнейшего лечения и передать пациента в другие руки. Это глубочайшая ошибка: нет четкой границы, когда заканчивается курация и начинается паллиативная помощь. Часто и лечащий врач, и специалист по паллиативной медицине должны вести больного одновременно.

10 паллиативных коек на 100 тыс. населения – это вполне соответствует международному стандарту. По факту 80% онкологических больных нуждаются в паллиативной помощи, а 70% – в наркотическом обезболивании. Эти примерные цифры.

У нас есть регионы, где вообще все «на нуле» и регионы, где все очень прилично.

- Может быть, главный акцент надо делать на выездную паллиативную помощь?

Несомненно, самое важное – организовать выездную помощь. Только когда она есть, можно оценить потребность в койках – зная, какие пациенты, какая заболеваемость и смертность, учитывая географические и национальные особенности.

В любом случае, выездная служба дешевле: не надо строить зданий, нужен всего один кабинет. Все участковые терапевты знают своих маломобильных пациентов – можно начинать с ними работать и смотреть, кто в каком уходе нуждается. Где-то нужна помощь врача или сестры, а где-то – научить родственников и организовать пространство. Они готовы сами ухаживать, только покажите, что и как нужно делать.

Часто думают, что паллиативную помощь надо развивать только для онкологических пациентов. А когда начинают реально работать, понимают: она еще вот кому нужна. И только потом нужно решать, открыть ли стационарное отделение или дневной стационар.

- Сколько пациент должен находиться в паллиативном стационаре – пожизненно или есть какие-то критерии для его выписки домой?

Критерии есть, но они разные в разных странах. Если говорить про идеал, то должно быть 5-7 дней стационара, а потом сестринский уход и врачебное сопровождение на дому. При этом организуется «стационар на дому»: к маломобильному пациенту периодически приезжает выездная патронажная бригада из поликлиники, в которой есть врач по паллиативной помощи, геронтолог и нужный узкий специалист. Пациента, который стабилен, должна «подхватить» социальная служба.

Стационар на дому – это значит, что 24 часа в сутки и 7 дней в неделю врач или медсестра должны быть на связи, чтобы человек всегда мог дозвониться и получить консультацию. И если они дома не справляются, тогда забираем пациента в хоспис или в паллиативное отделение.

А когда нет нормальной помощи на дому, когда нет связи с социальной службой, 5–7 днями в паллиативном стационаре не обойдешься. Хотя, по-хорошему, руководитель медицинской организации должен понимать, что экономически выгоднее организовать контроль за пациентом на дому.

- Что эти 5–7 дней дадут паллиативному больному?

Это или госпитализация на терминальной стадии, когда пациент умирает и ему нужно максимально облегчить страдания (что не всегда можно сделать дома) или для подбора обезболивания или для обучения родственников.

Это ни в коем случае не должна быть «социальная койка» – иначе мы «вылетим в трубу» и никогда не построим паллиативную службу Ни один главный врач не сможет содержать такое отделение.

Конечно, 5–7 дней – это высший пилотаж: должен быть организован стационар на дому, выездная патронажная служба. Человек должен понимать, что к нему приедут в любое время. Почему сегодня родственники боятся забирать пациента из хосписа? Потому что дома помощи нет.

<...>

*Интервью опубликовано с сокращениями, полностью материал читайте в бумажной или интерактивной версии журнала

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×