«Сегодня средства выделяются с акцентом на дорогостоящую стационарную высокотехнологичную помощь»

799
«Сегодня средства выделяются с акцентом на дорогостоящую стационарную высокотехнологичную помощь»

В рамках 20-летнего юбилея журнала «Здравоохранение» издание публикует ряд интервью с ведущими экспертами отрасли.

Представляем вашему вниманию интервью с Виталием Владимировичом Омельяновским, председателем Экспертного совета по здравоохранению Комитета Совета Федерации по социальной политике, директором Центра оценки технологий в здравоохранении РАНХиГС при Президенте РФ.


Уважаемый Виталий Владимирович, пять лет назад Вы писали о новом мировом тренде: не так важно снижать расходы на оказание медицинской помощи, сколько повышать эффективность их использования. Какие показатели характеризуют эффективность вложений в здравоохранение: количество и качество оказанных медицинских услуг или продолжительность жизни и уровень смертности?

В 2010 году бюджет на систему здравоохранения в Российской Федерации был более или менее достаточен, поэтому я писал, что, в первую очередь, вопрос стоит не столько в экономии средств, сколько в повышении эффективности их расходования. Сейчас ситуация изменилась – в том смысле, что средства, по-прежнему, расходуются не достаточно эффективно, однако денег стало меньше.

Их стало заметно меньше во всех сферах нашей деятельности, в социальной сфере и здравоохранении. Поэтому встают вопросы о том, как сохранить уровень оказания медицинской помощи при сокращении затрат на лекарственные препараты, которые являются очень существенной статьей расходов, как ранжировать наиболее дорогостоящие элементы системы оказания медицинской помощи с точки зрения необходимости их приоритетного финансирования. Именно поэтому требуют решения вопросы о конкретизации программы госгарантий, об оптимизации оказания стационарной помощи и т.д.

Что же касается показателей, по которым можно оценить эффективность систем здравоохранения – это очень сложная проблема. Думаю, сегодня никто не может сказать, как это сделать правильно. Мы смотрим на процент ВВП, который выделяется на здравоохранение в той или иной стране, – но нужно понимать, какой размер самого ВВП. Мы смотрим на традиционные индикаторы – такие, как продолжительность жизни и смертность, – однако сегодня многие понимают, что есть определенная ущербность этих методов оценки.

Возьмем, Турцию, Кубу и Российскую Федерацию – приблизительно одинаковая доля ВВП на здравоохранение. Но в Турции один стиль жизни, питание, национальные особенности и климат, на Кубе – другие, у нас – третьи. И средняя продолжительность жизни и уровень смертности не могут не отличаться. Традиционно с нами сравнивают Канаду – северная страна, похожая плотность населения, бюджетная система здравоохранения. Но у них на здравоохранение идет значительно больший процент ВВП. Можно взять Голландию, там на здравоохранение выделяется больший процент ВВП, но там реализована страховая модель, обеспечивающая большую эффективность здравоохранения.

Сегодня нет агрегированной системы оценки, поэтому можно сказать, что сравнение эффективности – всегда в определенной степени спекуляция. С другой стороны, такое сравнение обозначает некий вектор, на который можно и нужно ориентироваться при сравнительном анализе различных систем. Но, повторюсь, сегодня нет ни одного показателя, который бы был единым маркером эффективности системы здравоохранения.

Тем не менее Вы называете традиционными индикаторами смертность и продолжительность жизни. А наша система здравоохранения призвана удовлетворять сложившийся спрос населения на медицинскую помощь. Мы же говорим, что Россия – социальное государство…

Да, мы говорим, а на самом деле, финансирование здравоохранения и программа госгарантий определяется не «снизу», от потребностей, а исходя из того, сколько сегодня у государства есть денег.

Мы подробно изучали мировой опыт по формированию бюджета на систему здравоохранения – ни в одной стране мира это не идет от потребностей. Т.е., оценка затрат на различные виды оказания медицинской помощи, умноженные на число случаев, их суммирование для определения общего объема нужных средств – такой подход представляется логичным, но нигде не реализуется и не является основой выделения средств со стороны государства.

Везде есть некая сложившаяся практика, есть политические приоритеты и есть возможности бюджета. Дальше идет распределение этих средств, более или менее эффективно. То есть, в основе всего лежит доля ВВП, которую страна готова выделить на здравоохранение.

Но ведь эти деньги выделяются под конкретные задачи?

Они выделяется под задачу обеспечить функционирование системы здравоохранения. А уже как эти средства потом распределяются, зависит от управленческих решений внутри самой системы здравоохранения.

Возьмем нашу модель финансирования: есть бюджетная составляющая, и мы движемся в сторону дальнейшей передачи средств в систему ОМС. Но это нравится не всем, потому что, если все будет «погружено» в ОМС, многие учреждения здравоохранения могут недополучить средства ввиду их неконкурентоспособности. И они «доказывают», что они особенные, что их нельзя сравнивать с другими учреждениями здравоохранения, да и вообще ни с чем. А иногда это уникальные учреждения, малоэффективные ввиду низких управленческих компетенций, привыкшие к сметному финансированию и стойко «отстаивающие» подобные схемы. Именно поэтому у нас в программе госгарантий вместе с ОМС сохраняется бюджетное финансирование.

Если посмотреть на часто цитируемые рейтинги Bloomberg, то выясняется, что связи между средней продолжительностью жизни и объемом финансирования здравоохранения нет. Например, при близкой средней продолжительности жизни в Италии на одного человека тратят в среднем $ 3032, в Швейцарии $ 8980, во Франции $ 4690, в Испании $ 2808. Почему Минфин России считает, что рост расходов на здравоохранение должен сопровождаться ростом продолжительности жизни?

Скажем, до какого-то предела расходы на душу населения и продолжительность жизни связаны между собой, а после достижения определенного предела увеличение расходов уже не так существенно влияет на эти показатели.

Мне трудно говорить за Минфин, однако очевидно, что выделение дополнительных средств требует необходимой аргументации и результатов. Продолжительность жизни – ожидаемый и понятный для всех показатель. Моя точка зрения: сегодня много средств выделяются с акцентом на стационарную, дорогостоящую высокотехнологичную помощь. Это понятно. В этой сфере интереснее работать врачам и администраторам, которые возглавляют такие учреждения, и это проще Минздраву. Проще построить здание, купить оборудование и обучить несколько десятков человек, которые будут оказывать высокотехнологичную помощь, иногда эксклюзивным больным.

Совсем другое дело, когда мы говорим об инвестициях в первичное звено. Работать в первичном звене непопулярно. Там колоссальная армия врачей и медсестер, которых надо обучать. Очень трудно создать мотивационные механизмы, чтобы все работали более эффективно. И денег, наверное, надо не меньше, а может быть, намного больше. Вдобавок, мы уже говорили о законе «уменьшающейся отдачи»: вкладываем деньги и сначала получаем очень хороший результат, а потом продолжаем вкладывать, а результат уже не так заметен. Это как изучение иностранного языка: если ребенок выучил первые несколько слов и только начинает говорить – прогресс очевиден, а если человек уже несколько лет изучает язык и продолжает заниматься, то оценить его успехи становится все сложнее.

Как я понимаю, Минфин сегодня поставлен в положение необходимости сокращения затрат, он не оценивает правильность расходования средств, он просто хочет понимать обоснованность решений, которые принимает Минздрав.

Например, если мы возьмем любой крупный «город-миллионник», то там есть федеральные, региональные, ведомственные и частные медицинские организации. Все, кроме региональных, сами определяют направления для своего развития. Получают или покупают землю, вкладывают деньги, строят здания и вдруг, в какой-то момент понимают, что у них нет достаточного потока пациентов. Обращаются в систему ОМС (благо – заявительный принцип) и требуют: дайте нам объемы. Кстати, то же самое с фармацевтическими заводами: каждый производит то, что считает нужным, абсолютно не урегулировав этот вопрос с государством, потом приходит и говорит: купите. А у государства в этом есть потребность?

В мире есть практика предварительного урегулирования этих вопросов: если органам управления здравоохранением не нужна ортопедическая клиника, то ее нельзя просто построить – они не дадут одобрения на ее создание. Потому что иначе вытесняются государственные учреждения, которые могли сами удовлетворить существующие потребности, а необходимых профилей не создается.

Вы о национальной системе здравоохранения, которая объединяет государственные, ведомственные и частные организации, о которой говорит Министр В.И. Скворцова?

Это можно по-разному называть. Не забывайте, мы все платим налоги. Если РЖД – государственная корпорация или Газпром – национальное достояние, строит больницу, – это за наши деньги. Или МВД или Министерство обороны – все равно за наши деньги. Но Министерство здравоохранения их не контролирует. Поэтому по факту в регионах есть очень много затратных и нерациональных решений. Я хочу сказать, что это не вина, а беда Минздрава. Это скорее вина тех, кто создал свою «независимую систему здравоохранения» на государственные деньги, а теперь не может ее содержать и финансировать. Если мы не научим всех администраторов мыслить по-новому, они так и будут осваивать средства и впоследствии «лотать свои дыры» путем различных лоббистских ухищрений за счет федерального или регионального бюджетов.

Например, мы запустили систему КСГ. Зачем? Чтобы повысить эффективность системы оплаты стационарной помощи. Поскольку пока идет настройка этой системы, ввели дополнительные поправочные коэффициенты в субъектах Российской Федерации. И что там «вытворяют» с этими коэффициентами? «Дотягивают» финансирование учреждений до прежнего уровня, «как было раньше». Вместо того, чтобы заставить их работать в новой системе, делают все, чтобы привести текущее финансирование к объемам сметного в прошлые годы.

Сейчас весь вопрос в том, как Министерство здравоохранения и фонды обязательного медицинского страхования отстоят свои позиции по КСГ: пилотный проект Всемирного банка заканчивается. Если вспомнить опыт Германии, то там создан отдельный институт, который постоянно занимается мониторингом функционирования системы КСГ. Мы уже это проходили: при любых новых правилах игры, которые устанавливает государство, медицинские организации будут искать варианты, как их обойти. Поэтому нужно проактивно выявлять такие варианты и создавать стимулы, направляющие систему в правильное русло. Это зависит как от Минздрава, так и от региональных властей.

Курс повышения квалификации «Кадровое обеспечение деятельности медицинской организации»

16 октября 2015, Москва

Подробнее >>

Основной принцип эффективности – результат должен превосходить издержки. Как в этой связи можно оценить проекты, результатом которых станет значительное повышение финансовой нагрузки и на отрасль, и на всю экономику в целом – например, профилактические осмотры с использованием недостоверных тестов или выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела, значительная часть из которых становятся инвалидами?

Если говорить чисто в экономических категориях, «результат должен превышать издержки» – это очень прагматичный подход. А социальные последствия новых технологий вообще оценить очень трудно. Это делает крайне мало стран – разве что Швеция, пытается подойти к таким оценкам Великобритания. Как правило, мы говорим, что издержки должны быть обоснованы, даже когда они увеличиваются.

То, что мы живем в социальном государстве, ведет, с моей точки зрения, к избыточным и часто неоправданным затратам. Но у политиков есть свои причины и обязательства: 41-я статья Конституции про бесплатную медицинскую помощь, которую нельзя трогать, предвыборные обязательства и многое другое. И для больных с орфанными заболеваниями, и для детей с экстремально низкой массой тела – все бесплатно, но ведь не всем, на всех все равно не хватает. Мы находимся на той стадии развития медицинской науки, когда заболевания становятся все более персонифицированы. Из 100 человек, которые раньше болели одним заболеванием, появляются пять с особой формой этой болезни, для которой существует или создается отдельный препарат. Рынок этого препарата очень узкий, себестоимость резко увеличивается. И мы оказываемся в ситуации, когда есть более дешевая но мало эффективная таблетка для всех ста пациентов, или высокоэффективная таблетка для этих пяти пациентов, которая стоит безумных денег. Что в результате происходит? Если мы профинансируем все орфанные заболевания, то 50 человек получат лечение, а тысяча будет его лишена. Но кто возьмет на себя ответственность сказать, что надо помочь либо этой тысяче, либо этим пятидесяти?

За орфанными заболеваниями стоят колоссальные деньги, поэтому появляются возможности лоббировать определенные решения. Конечно, больные будут довольны, если смогут получать лечение. Но мы понимаем, что все это управляется совершенно другими интересами. Это очень активно продвигается на уровне общественных организаций, которые выходят на политический уровень. Одни политики говорят, что надо обеспечивать право больных на лечение этими препаратами. Другие – что это полностью истощает бюджет. И у тех, и у других – своя правда. Как принять решение? Здесь должен быть четкий и понятный общественный договор.

Это вызов для всей системы здравоохранения, который стоит не только перед нами. Надо научиться принимать решение, какое лечение и каким пациентам следует финансировать в первую очередь. При этом этот процесс должен быть понятен и «принят» всем обществом, всеми пациентами. Однако сегодня мы не можем даже об этом говорить – у нас принцип социальной справедливости, мы должны всем оказать адекватную медицинскую помощь, часто не понимая как это сделать.

Тем не менее, я считаю, что любое государство исходит из количества денег, которое у него есть. Сегодня в Белоруссии не финансируются орфанные заболевания. Они говорят: мы не можем это делать – и это воспринимается обществом с пониманием. Сегодня мы не можем тянуть «лямку» социального государства? И мы должны это признать.

<...>

Беседовал А.В. Иванов, гл. редактор объединенной редакции "Здравоохранение" Международного центра финансово-экономического развития (МЦФЭР)

Фото: Алексей Майшев, www.expert.ru

*Интервью опубликовано с сокращениями, полностью материал читайте в бумажной или интерактивной версии журнала



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль