Правовые и организационные проблемы предоставления акушерско-гинекологической помощи

848

Несмотря на значительное (по сравнению с концом 90-х годов прошлого века) улучшение качества оказания акушерско-гинекологической помощи и повышения ее доступности, а также принятие стандартов оказания медицинских услуг, входящих в состав акушерско-гинекологической помощи, современное состояние вопроса, как отмечают Е.Х. Баринов и П.О. Ромодановский, характеризуется:

  • тенденцией к росту числа экспертиз при подозрении на ненадлежащее оказание медицинской помощи в акушерско-гинекологической практике;
  • установлением признаков ненадлежащего в той или иной степени оказания акушерско-гинекологической помощи при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз;
  • отсутствием регулярного наблюдения и обобщения судебно-медицинской практики при медицинских инцидентах как наиболее оптимального объекта для изучения проблемы неблагоприятных исходов;
  • противоречивостью знаний, понятий и терминов, характерных для прежних и современных теоретических подходов: в частности, большинство врачей, среднего и младшего медицинского персонала воспринимает пациенток, которым оказывается акушерско-гинекологическая помощь как объект власти, игнорируя при этом вышеуказанные положения ст. 2 Конституции РФ о правах и свободах человека и гражданина как высшей ценности. Во многом это обусловлено старой школой подготовки медицинских кадров, существовавшей во времена СССР, при которых права и интересы конкретного человека приносились в жертву интересам государства и общества, а врач воспринимался как представитель государства.

Общество также предъявляет к медицинским работникам все более высокие профессиональные, морально-этические и правовые требования. Пациентки, не удовлетворенные оказанной им акушерско-гинекологической помощью, обращаются за разрешением конфликтов в судебные инстанции.

По данным материалов XVII пленума Всероссийского общества судебных медиков, число судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, неуклонно растет. Доля экспертиз акушерско-гинекологического профиля составляет 1541%, что ставит их на одно из первых мест среди всех экспертиз по делам о профессиональных нарушениях медицинских работников.

По-видимому, большой удельный вес данного вида экспертиз связан с высоким риском осложнений, возникающих при оказании акушерско-гинекологической помощи, значительной интенсивностью профессио­нальной деятельности, а также с социальной и психологической важностью вопросов, касающихся нарушения репродуктивных функций женщин и здоровья новорожденных.

Е.Х. Баринов и П.О. Ромодановский также отмечают, что новые особенности оценки качества медицинской помощи, взаимоотношений лечебно-профилактического учреждения и пациента, проблемы ответственности медицинского персонала концентрируются в материалах комиссионных судебно-медицинских экспертиз по акушерско-гинекологическим делам и выражаются в следующих аспектах:

  • преобладание неблагоприятных исходов в акушерской практике по сравнению с гинекологической (почти в 2,5 раза);
  • фиксированием внимания в большинстве определений (постановлений) о назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз на принципиально новых вопросах, отражающих быстрое развитие медико-правовых тенденций в здравоохранении и требующих расширения эрудиции экспертов в медико-юридических, биоэтических аспектах ятрогений и подразумевающих обязательную статистическую оценку критических явлений при оказании помощи больному;
  • наметившейся тенденцией со стороны пациентов в критических ситуациях, касающихся ухудшения здоровья после врачебных вмешательств, видеть причины происходящего не в собственных неправильных действиях, а в ошибочных действиях врачей;
  • высокой ориентированностью пациентов на обжалование ненадлежащих действий медицинского персонала в органы прокуратуры и внутренних дел, а также в суд .

<...> Следует помнить, что экспертная оценка является оперативным методом и может быть использована учреждениями здравоохранения, страховыми компаниями, правовыми и другими органами для решения самых различных вопросов организации медицинской помощи на всех уровнях.

В задачи оценки входит выявление дефектов в работе учреждений здравоохранения различных уровней, недостатков в работе отделений или отдельных врачей, установление причин и факторов, приводящих к ним. Однако основная цель оценки определение путей повышения качества и эффективности оказания медицинской помощи ее потребителям.

Вместе с тем следует отметить, что поскольку медицинские услуги (в т. ч. услуги, относящиеся к акушерско-гинекологической помощи) относятся к категории сложных, возможность достижения положительного результата связана не только с высокопрофессиональными действиями медицинских работников, но и с поведением самого пациента <...>

На протяжении последних лет ведущим направлением в акушерстве стала перинатология. Научные достижения в этой области создание принципиально новых перинатальных диагностических и лечебных технологий, широкого спектра фармакологических средств позволяют создавать более эффективные формы организации акушерско-гинекологической помощи.

Задачи по предупреждению осложнений беременности, родов, патологии плода и новорожденного, перинатальной патологии и снижению смертности являются приоритетными в организации акушерско-гинекологической помощи.

Главными причинами младенческой смертности в первые недели жизни до сих пор являются врожденные аномалии развития плода, а также состояния, возникшие в перинатальный период.

Мировой и отечественный опыт свидетельствуют, что для решения этой проблемы целесообразно внедрение системы пренатальной диагностики для беременных, которая бы включала в себя скрининговые исследования в лечебных учреждениях II—III уровня с целью выявления беременных, нуждающихся в обследовании в специализированных перинатальных центрах.

Согласно п. 6 Порядка, утвержденного приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении ­Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология” (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», обязательно проводится скрининговое ультразвуковое исследование (УЗИ) беременных: первое выполняют на сроке в 1114 недель, второе на 1821 неделе, и третье на 3034 неделе в специализированных центрах высококвалифицированными специалистами с использованием УЗИ-аппаратуры экспертного класса. Однако несмотря на реализацию мероприятий приоритетного национального проекта «Здоровье», охват беременных женщин пренатальным скринингом представляется недостаточным.

Среди материнских причин, ведущих к гибели плода, ведущее место занимают осложнения течения беременности, из них наиболее значимыми являются патология плаценты, пуповины и гестоз, которые имеют тенденцию к росту. Среди основных непосредственных причин перинатальных потерь преобладают гипоксические повреждения плода и новорожденного, в особенности в интранатальный период. Среди остальных причин следует выделить врожденные пороки развития, синдром дыхательных расстройств и внутриутробную инфекцию. В то же время осложнения родов с учетом усовершенствования используемых перинатальных технологий в сравнении с последними годами снизились.

Невынашивание, заболеваемость и смертность среди недоношенных детей остаются одними из главных причин перинатальных потерь, поэтому значитель­ным резервом снижения перинатальной патологии является профилактика невы­нашивания беременности, уровень которой слишком высок. Причем несмотря на все усилия частота преждевременных родов снижается очень мед­ленно, что свидетельствует о недостаточной эффективности распространенных сегодня методов профилактики и лечения этой патологии.

Как уже отмечалось выше, существенную роль в структуре перинатальных потерь занимают внутриутробные инфекции. Для предупреждения неблагоприятных перинатальных результатов от этих причин нужно внедрение в практику лечебных учреждений современных технологий диагностики, которые требуют наличия соответствующего оборудования, тест-систем и квалифицированных специалистов по всей системе лечебно-профилактических учреждений, в особенности в регионах.

Важную роль в снижении перинатальных потерь сыграет улучшение здоровья беременных, снижение уровня таких заболеваний, как анемии, заболевания сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, которые являются критически высокими.

Можно считать, что именно упомянутая выше акушерская и экстрагенитальная заболеваемость беременных является одной из основных причин прекращения снижения уровня перинатальной смертности и ее составляющих за последние 23 года. Касаясь медико-организационных вопросов этой актуальной проблемы, следует отметить, что концентрация беременных женщин групп высокого риска в специализированных перинатальных центрах с высоким уровнем материально-технического обеспечения и квалификации персонала помогает снизить перинатальную патологию и смертность среди беременных данного контингента на 2530%.

Сейчас создаются такие центры, некоторые уже функционируют, тем не менее их количество является недостаточным, а во многих областях страны они отсутствуют. В этой связи представляется целесообразным осуществлять строительство таких центров, а также подготовку для них врачей и среднего персонала прежде всего в тех субъектах Российской Федерации, в которых материнская и младенческая смертность и заболеваемость тяжелыми формами наиболее высока, за счет средств Фонда национального благосостояния России, передаваемых в виде трансфертов Федеральному фонду обязательного медицинского страхования.

Все большее распространение приобретает идеология безопасного материнства. Данные исследователей ведущих стран мира, которые базируются на принципах доказательной медицины, убедительно свидетельствуют, что новая организация акушерско-гинекологической помощи дает хорошие результаты относительно профилактики и снижения уровня внутрибольничных инфекций. К сожалению, наблюдается немотивированный консерватизм медицинских работников по этому вопросу. В связи с этим технологию, которая применяется в акушерстве, можно считать целесообраз­ной, если она эффективная и безопасная, доступная по затратам, приемлемая для пациентов и медиков, если существуют возможности ее реализации.

Целесообразными технологиями во время родов, по данным ВОЗ, являются предоставление поддержки женщинам, разрешение лицу, которое сопровождает пациентку, оставаться в родовом помещении, отсутствие ограничений относительно положения тела роженицы во время схваток, отказ от ненужных травматических манипуляций, тщательное мытье рук, профилактика гипотермии ново­рожденных, эффективная реанимация новорожденных, ранний и неограниченный контакт матери и новорожденного.

Значительной проблемой представляется огромное число случаев внутрибольничной инфекции, которые обусловлены как недостаточным соблюдением со стороны медицинского персонала санитарно-гигиенических норм при оказании медицинской помощи конкретным роженицам и их детям, так и несоответствиям этим нормам помещений и оборудования в учреждениях, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь (см. материалы в ЭС «Контроль в ЛПУ» - получить доступ >>).

Доказано, что быстрее всего ребенок инфицируется в многоместной детской палате отдельно от матери: в первый день жизни условно-патогенная микрофлора, в т. ч. золотистый стафилококк, обнаруживается в одиночных случаях, а во время выписки из род­дома ребенка в 9699% случаев. Целесообразными технологиями при организации ухода за грудным ребен­ком ныне считают совместное пребывание и естественное вскармливание «по требованию», уход без ненужных вмешательств, участие родителей в уходе, профилактика дискомфорта и боли у грудных детей, уход за недоношенными детьми без ограничения их движений, менее про­должительное пребывание в роддоме, консультирование при выписке.

Учитывая структуру причин перинатальной патологии, главными направлениями по ее снижению считают улучшение организации акушерско-гинекологической помощи во время родов и повышение качества предоставления медпомощи беременным, роженицам, новорожденным путем применения таких мер, как:

  • усовершенствование нормативно-правовой базы в сфере материнства и детства;
  • ужесточение мер ответственности, применяемых к врачам и иному медицинскому персоналу, оказывающему услуги в рамках акушерско-гинекологической помощи;
  • реализация государственных гарантий по приоритетному финансовому обеспечению учреждений здраво­охранения матери и ребенка;
  • расширение и углубление проведения научных исследований;
  • усовершенствование подготовки медицинских кадров по вопросам медицинской перинатологии;
  • усовершенствование первичной ­медпомощи беременным, роженицам и но­ворожденным, обеспечение ее профилактического направления;
  • обеспечение доступности высококвалифицированной специализированной медпомощи;
  • усовершенствование медпомощи, обеспечение ее качества путем внедрения разработанных стандартов диагностики и лечение в практическую работу акушерских учреждений;
  • развитие и усовершенствование выездных форм предоставления неотложной помощи;
  • внедрение эффективных образовательных технологий по безопасному материнству, уходу за новорожденными, грудного вскармливания, ответственного отцовства и здорового образа жизни.

Очевидным является необходимость решения целого комплекса проблем ­экономического, организационного, ­социологического и медико-правового характера уровня и эффективности акушерско-гинекологической помощи. Недостаточно разработана унифицированная методика проведения служебного расследования, отсутствует единая терминология экспертных заключений, которая должна быть закреплена ведомственными нормативными актами, отсутствуют единые клинико-экспертно-­правовые критерии ненадлежащего оказания акушерско-гинекологической помощи.

Не всегда и тем более не в полном объеме реализуется требование ст. 22 Федерального закона № 323-ФЗ об информированном добровольном согласии гражданина как о необходимом предварительном условии медицинского вмешательства и на получение в доступной форме информации о состоянии своего здоровья.

Установление риска наиболее часто встречающихся вмешательств при родовспоможении и вероятности их неудач позволит конкретизировать объем информации, которую врач обязан предоставить пациентке для получения информированного добровольного согласия. Остро стоят вопросы социально-правовой защиты медицинского персонала<...> 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль