text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Сегодня реализуется новая идеология системы оказания медицинской помощи

  • 6 октября 2015
  • 971
Сегодня реализуется новая идеология системы оказания медицинской помощи

В рамках 20-летнего юбилея журнала «Здравоохранение» издание публикует ряд интервью с ведущими экспертами отрасли.

Представляем вашему вниманию интервью с Игорем Никитиным, д-р мед. наук, проф., директором Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России.


Уважаемый Игорь Геннадьевич, по официальным данным Росстата, с 1990 по 2014 г. коечной фонд больниц сократился более чем в 1,5 раза – с 2037,6 до 1301,9 тысячи. Понятно, что стационарная помощь дорогая и нужно увеличивать оборот койки. Но насколько такая оптимизация была подкреплена изменениями в амбулаторном звене и как она отразилась на качестве специализированной помощи?

Хочу отметить очень важное обстоятельство: оптимизация и реструктуризация должны быть связаны с интенсификацией оказания медицинской помощи. Исторически в нашей системе здравоохранения койка круглосуточного стационара во многом выполняла социальные функции. Сколько у нас сегодня таких «социальных» коек? Сколько их вообще надо и где они должны быть – в системе здравоохранения или в системе соцзащиты?

Недавно прошла конференция «Эффективный стационар», на которой мы проанализировали показатели деятельности десяти больничных учреждений областного и краевого уровня. Описали некий «портрет пациента» – кто и с какой целью находится на этих дорогостоящих койках. Так вот: в учреждениях третьего уровня 66% пациентов лежали с диагностической целью или для подбора схемы лечения: антигипертензивной терапии, дозы инсулина при сахарном диабете первого типа и т. д. Пациенты с впервые выявленной неосложненной язвенной болезнью лечатся в терапевтическом отделении от 14 до 21 дня. Разве это правильно?

При трехуровневой системе оказания помощи стационар должен выполнять четко определенные функции. Второй уровень – ЦРБ, межрайонные центры – это лечение наиболее сложных больных и проведение обследования, требующего обязательной госпитализации. В результате программы модернизации уровень оснащения лечебных учреждений в субъектах сейчас достаточно высокий. А третий уровень – это высший пилотаж: сложные операции с использованием высоких технологий, работа мультидисциплинарных бригад и т. д. Очевидно, что эти койки используются пока недостаточно рационально.

Когда регионы представляли свои программы развития здравоохранения, наш Министр много раз говорила: не трогайте койки в сельских пунктах и в поселках городского типа – там, где большие расстояния до места оказания высококвалифицированной помощи и плохо развита транспортная инфраструктура. Бездумно уменьшать число коек только для того, чтобы подойти к «целевому» показателю, неизвестно как рассчитанному, – это неправильно. А вот сделать работу койки эффективной, гибко приспособленной к реалиям сегодняшнего дня – это та задача, которую надо решать.

Всех министров здравоохранения у нас традиционно ругают, нет более обсуждаемого министра. Хотя, вспомните, какая колоссальная работа была проведена М.Ю. Зурабовым, Т.А. Голиковой: центры высоких технологий, модернизация здравоохранения, привлечение беспрецедентно больших денег в отрасль. Но, на мой взгляд, именно нынешний состав Минздрава реализует новую идеологию выстраивания всей медицинской службы.

Заработала трехуровневая модель оказания медицинской помощи: посмотрите, как стала снижаться сосудистая смертность. А онкологические больные? Сегодня во всем мире процент пятилетней выживаемости этих пациентов вообще несравним с тем, что было 10 лет назад. Наша задача – чтобы каждый пациент дошел до третьего уровня, чтобы ему была проведена качественная диагностика, чтобы его посмотрел грамотный специалист. Но настороженность на онкологическое заболевание должна быть изначально у врача первичного звена: при диспансеризации, при первичных осмотрах. Если вы чего-то не понимаете у больного, и ваши диагностические возможности исчерпаны, значит, он должен быть направлен на следующий этап. Помимо всего прочего, раннее выявление опухоли – на первой, второй стадии – это совершенно другие затраты на лечение. То же самое с туберкулезом, с другой патологией.

Мне кажется, реформа стационаров, оптимизация числа коек – это правильное направление, но его нужно готовить, соотносить с укреплением амбулаторного звена и с повышением квалификации врачей. В некоторых регионах этот процесс прошел достаточно гармонично: например, в Татарстане, Краснодарском крае, Тюменской области, в Чувашии, Республике Марий Эл, Московской области, фактически во всей Центральной черноземной области: в Воронежской, Липецкой, Белгородской областях. У нас проводится много мероприятий и проверок, мы видим, с каким вниманием руководство этих регионов относится к организации медицинской службы. Но, к сожалению, есть субъекты, которые у нас традиционно в отстающих.

С чем это связано – с квалификацией управленческих кадров или с отсутствием средств? Или речь идет о каких-то уникальных региональных решениях?

Дело во многом: и в подготовке кадров, и в грамотном территориальном планировании, требующем соответствующих средств, а иногда и просто организационных мероприятий, и в людях, способных организовать работу.

Конференция «Управление медицинской организацией в условиях экономической нестабильности: поиск оптимальных решений»

14 - 15 октября 2015, Москва

Подробнее >>

Финансирование – очень важная вещь, но оно не является единственным. Нужен руководитель, обладающий лидерскими качествами и понимающий, как устроено здравоохранение.

Вот, например, принятие нормативно-правовых актов, регламентирующих маршрутизацию пациента с острым инфарктом или инсультом. Вы думаете, это было сделано сразу во всех регионах? Нет, потребовались бесконечные проверки и напоминания.

По данным Счетной палаты, в 2014 г. в 61 субъекте РФ был отмечен рост внутрибольничной летальности, а в ряде регионов – рост числа умерших на дому, что говорит о нарушении принципов маршрутизации пациентов. В качестве основной причины аудиторы называют сокращение числа коек – особенно в сельской местности. Что планируется сделать, чтобы исправить ситуацию?

Рост госпитальной летальности идет во всем мире. У нас в стране она была значительно ниже по сравнению с показателями европейских стран и США: это как раз свидетельствовало о том, что функция койки нашей была не столько лечебная, сколько социальная. Любой организатор здравоохранения подтвердит, что рост госпитальной летальности связан с тяжестью пациентов, находящихся на койке. Сейчас в стационарах увеличилась доля более тяжелых больных, более трудных с точки зрения их ведения, а значит, с менее благоприятным прогнозом.

Если говорить о числе умерших на дому, то раньше этот показатель подробно не анализировался и на сегодняшний день объективно оценить его сложно. Мы ввели систему мониторинга в еженедельном и ежемесячном режиме. Теперь можно отследить каждый конкретный участок, сколько на нем произошло смертей (в том числе, и на дому), с чем они связаны, какое количество было вызовов скорой помощи, сколько прикрепленных пациентов находятся на диспансерном наблюдении и т. д. Только имея такую статистику, можно будет сделать корректные выводы.

Кстати сказать, за последние три месяца 2014 г. и в начале этого года повысилась смертность не только в России, но и в США, и в Европе. Эксперты поставили точку в расследовании причин: проведенный анализ позволил связать эти смерти с эпидемией гриппа, которая не была вовремя спрогнозирована. Весь мир пользовался неактуальной вакциной, и ВОЗ, к сожалению, очень поздно проинформировала об этом – когда вакцинальные мероприятия были фактически закончены.

Что касается сельского здравоохранения и укрепления первичного звена. Молодой врач или фельдшер должен быть уверен, что у него будет крыша над головой, что он может завести семью, что найдется место для работы его супруге, что его дети будут устроены в детский сад, потом в хорошую школу и т. д. Там, где это понимают и решают эти вопросы – там нет проблем с первичным звеном здравоохранения. Посмотрите на Татарстан: красивые села, с побеленными деревцами, с чистенькими домиками с накрахмаленными занавесками, прекрасное здание ФАП. Самый уважаемый человек на селе – это фельдшер, про которого говорят много хороших слов в каждой семье. Разве он оттуда уедет? Никогда. [...]

С 2014 г. часть высокотехнологичной помощи финансируется из средств ОМС, что, по оценкам Минздрава, привело к увеличению ее доступности для населения. С чем это связано, если и объемы помощи по ОМС, и бюджетные квоты распределяются заранее исходя из имеющихся средств? А если передача в ОМС дает значительный положительный эффект, то почему часть высоких технологий остается на бюджетном финансировании – причем из средств, возвращенных в федеральный бюджет из ФФОМС?

Сегодня обязательное медицинское страхование – это функционирующая система, безусловно, со своими плюсами и минусами. Ее принцип: консолидация всех финансовых средств, собранных по единым тарифам страховых взносов, с последующим распределением в соответствии с численностью населения в субъекте Российской Федерации с учетом его особенностей. Формируется «тотальная касса» – бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, из которого средства доводятся до территориальных фондов. А распределение между конкретными учреждениями проводится по решению территориальной комиссии. В этом большая разница с бюджетным финансированием: решение о распределении объемов помощи и денег принимается на территориальном уровне.

Если говорить о ВМП – это то, чем может гордиться наше здравоохранение, что мы можем представить в качестве социального достижения. Те 1500 методов, которые внесены в список ВМП, в других странах оказываются пациентам за большие деньги. Это реальные высокотехнологические операции, требующие принципиально иной квалификации врача, техники, лекарственных средств и имплантируемых материалов.

Можно просчитать потребность в ВМП в среднем в Российской Федерации. Мы проводили такой анализ, это приблизительно 900–950 тысяч человек ежегодно. Так сложилось, что ранее высокотехнологичная медицинская помощь оказывалась в основном в федеральных учреждениях. Но программа модернизации, которая была проведена в субъектах Российской Федерации, подготовка специалистов на местах, позволили значительно повысить уровень оказания медицинской помощи в региональных учреждениях. И сегодня уже фактически в каждом регионе на уровне краевой или областной больницы применяются ВМТ (ВМП).

Что такое перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи – это догма, которую нельзя менять? Конечно, нет. В субъектах стали тиражировать эти методы и некоторые из них могут оказываться уже даже в учреждениях второго уровня. Поэтому перечень видов ВМП требует ежегодного пересмотра. Более простые методы могут быть включены в базовую программу ОМС, более сложные имеют другой источник финансирования: трансферт из фонда ОМС федеральному бюджету для учреждений, подведомственных Минздраву, ФАНО и ФМБА и другим главным распорядителям бюджетных средств.

Погружение видов ВМП в систему обязательного медицинского страхования на самом деле значительно повысило их доступность. Кроме того, выведение части технологий из бюджетного финансирования позволяет сделать больше более дорогих операций, которые не включены в программу ОМС. Если эндопротезирование тазобедренного сустава можно выполнить не через три, а через шесть месяцев, то, например, стентирование аневризмы аорты должно быть выполнено немедленно, и стоимость этой операции достаточно высокая. [...]

По информации Росздравнадзора, в I квартале 2015 г. тромболизис на догоспитальном этапе проводился только 1,1% больных с ишемическим инсультом, и в целом ряде регионов вообще не проводился при остром инфаркте миокарда. При этом частота тромболитической терапии – один из критериев качества помощи, установленный программой госгарантий и контролируемый при проверках Росздравнадзора и страховых компаний и фондов ОМС. В чем причина: врачи считают, что этого делать не нужно, или не имеют возможностей, или им вообще все равно, есть такой показатель качества помощи или нет?

Когда мы анализировали этот вопрос, пришли к выводу, что это интегративный показатель, который выводится нашими специалистами, занимающимися мониторингом качества оказания медицинской помощи сосудистым больным.

Что такое тромболизис для пациента с острым коронарным синдромом? У нас есть два «золотых» часа. Если это крупный город, где время доезда до больницы точно будет не превышать двух часов, догоспитальный тромболизис неактуален. Более того, в ряде случаев его проведение может привести к осложнениям: большинство этих препаратов требуют жестко контролируемого введения (сейчас, правда, появляются препараты, с меньшим риском осложнений). А в той ситуации, когда время доезда больше двух часов, это жизненно необходимая процедура, метод спасения.

Трехуровневая система оказания медицинской помощи (см. материалы в ЭС «Экономика ЛПУ» - получить доступ >>) сосудистым больным начала работать относительно недавно. Есть определенная инерция, привычный алгоритм действий, часто просто не хватает опыта и квалификации персонала врачебных и фельдшерских бригад. И препараты есть, и средства на эти препараты есть – в некоторых регионах они даже не выбираются в полном объеме. Наша задача – скорректировать поведение врача.

Бывают осложнения при тромболизисе? Да, конечно. Но если соизмерить их вероятность и последствия с тем, что будет, если вообще не проводить тромболизис, даже вопроса не будет, делать или нет. Сейчас мы внедрили мониторинг ситуации, в регионах созданы межведомственные комиссии, в Минздраве за каждым регионом закреплен конкретный человек для взаимодействия. Если у нас какие-то цифры в отчетах вызывают сомнения, наш представитель связывается сразу с этой рабочей группой, выясняет ситуацию.

Повторю, долгое время система здравоохранения изменялась с точки зрения принципов финансирования, но не менялась идеология ее работы. Мы часто говорим: в СССР была система Семашко: профилактика и развитие первичного звена, стационарное лечение, кстати, во многом подменявшее социальные функции. Но ведь и здравоохранение было совершенно другим. Минимум лекарств: натриевая и калиевая соль пенициллина, ампициллин, оксациллин и стрептомицин, бычьи и свиные инсулины, мазь Вишневского. Огромная сосудистая смертность: в лучшем случае, пациент лежал в терапевтическом отделении. У молодых мужчин формировались огромные аневризмы, мы получали тяжелейших больных с недостаточностью кровообращения. Сколько могла стоить такая медицина и сколько – нынешняя, которая движется вперед семимильными шагами? Нынешнему составу Минздрава абсолютно понятна необходимость идеологической перестройки системы оказания медицинской помощи, и она будет неукоснительно двигаться в этом направлении. Это укрепление первичного звена с использованием реальных инструментов предотвращения сосудистых рисков, профилактики и лечения.

Комментируя повышение уровня смертности в первом квартале 2015 г. в 82 регионах страны, В.И. Скворцова сообщила о выявленных грубых нарушениях порядков оказания медицинской помощи и о невыполнении клинических протоколов. То есть необходимая нормативная правовая и методическая база есть, но установленные требования не выполняются. Почему это происходит и что предпринимают в этой связи профессиональные сообщества, заявляющие о своей готовности «подставить плечо Минздраву»?

Нельзя игнорировать ни административные меры, ни ресурс профессионального сообщества: результат даст только скоординированная работа при грамотном управлении. Не будет толку, если мы применим только административное управление и не задействуем профессиональный ресурс. И, наоборот, без грамотного администрирования все наши усилия будут распыляться.

С профессиональными сообществами министерство контактирует через институт главных внештатных специалистов: как правило, эти люди возглавляют крупные учреждения, являющиеся методическими и методологическими центрами, и часто профессиональные сообщества. Главный внештатный специалист – это неформальный лидер, который может организовать работу так, чтобы профессиональное сообщество принимало консолидированные решения, выносимые на уровень Министерства здравоохранения. Могу назвать самых активных: С.А. Бойцов, по направлению профилактической медицины, И.А. Васильева – по борьбе с туберкулезом, Д.О. Иванов – по неонаталогии, М.И. Давыдов – по онкологии, В.В. Крылов – по нейрохирургии, С.Ф. Багненко – по дорожно-транспортной и политравме, И.Е. Чазова – по кардиологии и многие другие.

Было бы заблуждением считать, что главные специалисты Минздрава России известны только в кругу врачей своей специальности: можно просто посмотреть график их поездок, связанных с методической и методологической поддержкой коллег в регионах. Кроме того, есть еще главные внештатные специалистов федеральных округов и регионов. Приведу в пример онкологическую службу в Воронеже: насколько четко выстроена маршрутизация, настолько четко организована работа первичного звена. Там главный онколог И.П. Машуров – он знает каждую поликлинику, каждого своего специалиста. Там и соответствующие показатели по частоте выявления рака на ранней стадии.

Очень интересные проекты реализуются в Курской области. В г. Железногорске проводятся маммографические исследования для выявления рака молочной железы, и помимо того что снимки описывает врача на месте, их направляют проф. Катаргиной в институт М.И. Давыдова. Так вот, раньше процент расхождения диагноза составлял 15–18%, а к концу второго года работы – 0,3%. Теперь у этого местного доктора консультируются другие специалисты. Подобную модель применяют в Китае: они очень экономно расходуют деньги. Китай полностью обеспечивает человека, когда направляет его на учебу в лучшие мировые центры. А когда он вернется, к нему приставят еще 15 человек, чтобы он их обучил – и на это уже не надо будет тратить столько денег. Это инструменты, которые иногда «лежат на поверхности», их надо только разглядеть и реализовать. И иногда для этого даже денег больших не надо [...]

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
3 дня
Вам выдан доступ к журналу «Заместитель главного врача»
№340987

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Заместитель главного врача»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.