Сегодня реализуется новая идеология системы оказания медицинской помощи

969
Сегодня реализуется новая идеология системы оказания медицинской помощи

В рамках 20-летнего юбилея журнала «Здравоохранение» издание публикует ряд интервью с ведущими экспертами отрасли.

Представляем вашему вниманию интервью с Игорем Никитиным, д-р мед. наук, проф., директором Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава России.


Уважаемый Игорь Геннадьевич, по официальным данным Росстата, с 1990 по 2014 г. коечной фонд больниц сократился более чем в 1,5 раза – с 2037,6 до 1301,9 тысячи. Понятно, что стационарная помощь дорогая и нужно увеличивать оборот койки. Но насколько такая оптимизация была подкреплена изменениями в амбулаторном звене и как она отразилась на качестве специализированной помощи?

Хочу отметить очень важное обстоятельство: оптимизация и реструктуризация должны быть связаны с интенсификацией оказания медицинской помощи. Исторически в нашей системе здравоохранения койка круглосуточного стационара во многом выполняла социальные функции. Сколько у нас сегодня таких «социальных» коек? Сколько их вообще надо и где они должны быть – в системе здравоохранения или в системе соцзащиты?

Недавно прошла конференция «Эффективный стационар», на которой мы проанализировали показатели деятельности десяти больничных учреждений областного и краевого уровня. Описали некий «портрет пациента» – кто и с какой целью находится на этих дорогостоящих койках. Так вот: в учреждениях третьего уровня 66% пациентов лежали с диагностической целью или для подбора схемы лечения: антигипертензивной терапии, дозы инсулина при сахарном диабете первого типа и т. д. Пациенты с впервые выявленной неосложненной язвенной болезнью лечатся в терапевтическом отделении от 14 до 21 дня. Разве это правильно?

При трехуровневой системе оказания помощи стационар должен выполнять четко определенные функции. Второй уровень – ЦРБ, межрайонные центры – это лечение наиболее сложных больных и проведение обследования, требующего обязательной госпитализации. В результате программы модернизации уровень оснащения лечебных учреждений в субъектах сейчас достаточно высокий. А третий уровень – это высший пилотаж: сложные операции с использованием высоких технологий, работа мультидисциплинарных бригад и т. д. Очевидно, что эти койки используются пока недостаточно рационально.

Когда регионы представляли свои программы развития здравоохранения, наш Министр много раз говорила: не трогайте койки в сельских пунктах и в поселках городского типа – там, где большие расстояния до места оказания высококвалифицированной помощи и плохо развита транспортная инфраструктура. Бездумно уменьшать число коек только для того, чтобы подойти к «целевому» показателю, неизвестно как рассчитанному, – это неправильно. А вот сделать работу койки эффективной, гибко приспособленной к реалиям сегодняшнего дня – это та задача, которую надо решать.

Всех министров здравоохранения у нас традиционно ругают, нет более обсуждаемого министра. Хотя, вспомните, какая колоссальная работа была проведена М.Ю. Зурабовым, Т.А. Голиковой: центры высоких технологий, модернизация здравоохранения, привлечение беспрецедентно больших денег в отрасль. Но, на мой взгляд, именно нынешний состав Минздрава реализует новую идеологию выстраивания всей медицинской службы.

Заработала трехуровневая модель оказания медицинской помощи: посмотрите, как стала снижаться сосудистая смертность. А онкологические больные? Сегодня во всем мире процент пятилетней выживаемости этих пациентов вообще несравним с тем, что было 10 лет назад. Наша задача – чтобы каждый пациент дошел до третьего уровня, чтобы ему была проведена качественная диагностика, чтобы его посмотрел грамотный специалист. Но настороженность на онкологическое заболевание должна быть изначально у врача первичного звена: при диспансеризации, при первичных осмотрах. Если вы чего-то не понимаете у больного, и ваши диагностические возможности исчерпаны, значит, он должен быть направлен на следующий этап. Помимо всего прочего, раннее выявление опухоли – на первой, второй стадии – это совершенно другие затраты на лечение. То же самое с туберкулезом, с другой патологией.

Мне кажется, реформа стационаров, оптимизация числа коек – это правильное направление, но его нужно готовить, соотносить с укреплением амбулаторного звена и с повышением квалификации врачей. В некоторых регионах этот процесс прошел достаточно гармонично: например, в Татарстане, Краснодарском крае, Тюменской области, в Чувашии, Республике Марий Эл, Московской области, фактически во всей Центральной черноземной области: в Воронежской, Липецкой, Белгородской областях. У нас проводится много мероприятий и проверок, мы видим, с каким вниманием руководство этих регионов относится к организации медицинской службы. Но, к сожалению, есть субъекты, которые у нас традиционно в отстающих.

С чем это связано – с квалификацией управленческих кадров или с отсутствием средств? Или речь идет о каких-то уникальных региональных решениях?

Дело во многом: и в подготовке кадров, и в грамотном территориальном планировании, требующем соответствующих средств, а иногда и просто организационных мероприятий, и в людях, способных организовать работу.

Конференция «Управление медицинской организацией в условиях экономической нестабильности: поиск оптимальных решений»

14 - 15 октября 2015, Москва

Подробнее >>

Финансирование – очень важная вещь, но оно не является единственным. Нужен руководитель, обладающий лидерскими качествами и понимающий, как устроено здравоохранение.

Вот, например, принятие нормативно-правовых актов, регламентирующих маршрутизацию пациента с острым инфарктом или инсультом. Вы думаете, это было сделано сразу во всех регионах? Нет, потребовались бесконечные проверки и напоминания.

По данным Счетной палаты, в 2014 г. в 61 субъекте РФ был отмечен рост внутрибольничной летальности, а в ряде регионов – рост числа умерших на дому, что говорит о нарушении принципов маршрутизации пациентов. В качестве основной причины аудиторы называют сокращение числа коек – особенно в сельской местности. Что планируется сделать, чтобы исправить ситуацию?

Рост госпитальной летальности идет во всем мире. У нас в стране она была значительно ниже по сравнению с показателями европейских стран и США: это как раз свидетельствовало о том, что функция койки нашей была не столько лечебная, сколько социальная. Любой организатор здравоохранения подтвердит, что рост госпитальной летальности связан с тяжестью пациентов, находящихся на койке. Сейчас в стационарах увеличилась доля более тяжелых больных, более трудных с точки зрения их ведения, а значит, с менее благоприятным прогнозом.

Если говорить о числе умерших на дому, то раньше этот показатель подробно не анализировался и на сегодняшний день объективно оценить его сложно. Мы ввели систему мониторинга в еженедельном и ежемесячном режиме. Теперь можно отследить каждый конкретный участок, сколько на нем произошло смертей (в том числе, и на дому), с чем они связаны, какое количество было вызовов скорой помощи, сколько прикрепленных пациентов находятся на диспансерном наблюдении и т. д. Только имея такую статистику, можно будет сделать корректные выводы.

Кстати сказать, за последние три месяца 2014 г. и в начале этого года повысилась смертность не только в России, но и в США, и в Европе. Эксперты поставили точку в расследовании причин: проведенный анализ позволил связать эти смерти с эпидемией гриппа, которая не была вовремя спрогнозирована. Весь мир пользовался неактуальной вакциной, и ВОЗ, к сожалению, очень поздно проинформировала об этом – когда вакцинальные мероприятия были фактически закончены.

Что касается сельского здравоохранения и укрепления первичного звена. Молодой врач или фельдшер должен быть уверен, что у него будет крыша над головой, что он может завести семью, что найдется место для работы его супруге, что его дети будут устроены в детский сад, потом в хорошую школу и т. д. Там, где это понимают и решают эти вопросы – там нет проблем с первичным звеном здравоохранения. Посмотрите на Татарстан: красивые села, с побеленными деревцами, с чистенькими домиками с накрахмаленными занавесками, прекрасное здание ФАП. Самый уважаемый человек на селе – это фельдшер, про которого говорят много хороших слов в каждой семье. Разве он оттуда уедет? Никогда. [...]

С 2014 г. часть высокотехнологичной помощи финансируется из средств ОМС, что, по оценкам Минздрава, привело к увеличению ее доступности для населения. С чем это связано, если и объемы помощи по ОМС, и бюджетные квоты распределяются заранее исходя из имеющихся средств? А если передача в ОМС дает значительный положительный эффект, то почему часть высоких технологий остается на бюджетном финансировании – причем из средств, возвращенных в федеральный бюджет из ФФОМС?

Сегодня обязательное медицинское страхование – это функционирующая система, безусловно, со своими плюсами и минусами. Ее принцип: консолидация всех финансовых средств, собранных по единым тарифам страховых взносов, с последующим распределением в соответствии с численностью населения в субъекте Российской Федерации с учетом его особенностей. Формируется «тотальная касса» – бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, из которого средства доводятся до территориальных фондов. А распределение между конкретными учреждениями проводится по решению территориальной комиссии. В этом большая разница с бюджетным финансированием: решение о распределении объемов помощи и денег принимается на территориальном уровне.

Если говорить о ВМП – это то, чем может гордиться наше здравоохранение, что мы можем представить в качестве социального достижения. Те 1500 методов, которые внесены в список ВМП, в других странах оказываются пациентам за большие деньги. Это реальные высокотехнологические операции, требующие принципиально иной квалификации врача, техники, лекарственных средств и имплантируемых материалов.

Можно просчитать потребность в ВМП в среднем в Российской Федерации. Мы проводили такой анализ, это приблизительно 900–950 тысяч человек ежегодно. Так сложилось, что ранее высокотехнологичная медицинская помощь оказывалась в основном в федеральных учреждениях. Но программа модернизации, которая была проведена в субъектах Российской Федерации, подготовка специалистов на местах, позволили значительно повысить уровень оказания медицинской помощи в региональных учреждениях. И сегодня уже фактически в каждом регионе на уровне краевой или областной больницы применяются ВМТ (ВМП).

Что такое перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи – это догма, которую нельзя менять? Конечно, нет. В субъектах стали тиражировать эти методы и некоторые из них могут оказываться уже даже в учреждениях второго уровня. Поэтому перечень видов ВМП требует ежегодного пересмотра. Более простые методы могут быть включены в базовую программу ОМС, более сложные имеют другой источник финансирования: трансферт из фонда ОМС федеральному бюджету для учреждений, подведомственных Минздраву, ФАНО и ФМБА и другим главным распорядителям бюджетных средств.

Погружение видов ВМП в систему обязательного медицинского страхования на самом деле значительно повысило их доступность. Кроме того, выведение части технологий из бюджетного финансирования позволяет сделать больше более дорогих операций, которые не включены в программу ОМС. Если эндопротезирование тазобедренного сустава можно выполнить не через три, а через шесть месяцев, то, например, стентирование аневризмы аорты должно быть выполнено немедленно, и стоимость этой операции достаточно высокая. [...]

По информации Росздравнадзора, в I квартале 2015 г. тромболизис на догоспитальном этапе проводился только 1,1% больных с ишемическим инсультом, и в целом ряде регионов вообще не проводился при остром инфаркте миокарда. При этом частота тромболитической терапии – один из критериев качества помощи, установленный программой госгарантий и контролируемый при проверках Росздравнадзора и страховых компаний и фондов ОМС. В чем причина: врачи считают, что этого делать не нужно, или не имеют возможностей, или им вообще все равно, есть такой показатель качества помощи или нет?

Когда мы анализировали этот вопрос, пришли к выводу, что это интегративный показатель, который выводится нашими специалистами, занимающимися мониторингом качества оказания медицинской помощи сосудистым больным.

Что такое тромболизис для пациента с острым коронарным синдромом? У нас есть два «золотых» часа. Если это крупный город, где время доезда до больницы точно будет не превышать двух часов, догоспитальный тромболизис неактуален. Более того, в ряде случаев его проведение может привести к осложнениям: большинство этих препаратов требуют жестко контролируемого введения (сейчас, правда, появляются препараты, с меньшим риском осложнений). А в той ситуации, когда время доезда больше двух часов, это жизненно необходимая процедура, метод спасения.

Трехуровневая система оказания медицинской помощи (см. материалы в ЭС «Экономика ЛПУ» - получить доступ >>) сосудистым больным начала работать относительно недавно. Есть определенная инерция, привычный алгоритм действий, часто просто не хватает опыта и квалификации персонала врачебных и фельдшерских бригад. И препараты есть, и средства на эти препараты есть – в некоторых регионах они даже не выбираются в полном объеме. Наша задача – скорректировать поведение врача.

Бывают осложнения при тромболизисе? Да, конечно. Но если соизмерить их вероятность и последствия с тем, что будет, если вообще не проводить тромболизис, даже вопроса не будет, делать или нет. Сейчас мы внедрили мониторинг ситуации, в регионах созданы межведомственные комиссии, в Минздраве за каждым регионом закреплен конкретный человек для взаимодействия. Если у нас какие-то цифры в отчетах вызывают сомнения, наш представитель связывается сразу с этой рабочей группой, выясняет ситуацию.

Повторю, долгое время система здравоохранения изменялась с точки зрения принципов финансирования, но не менялась идеология ее работы. Мы часто говорим: в СССР была система Семашко: профилактика и развитие первичного звена, стационарное лечение, кстати, во многом подменявшее социальные функции. Но ведь и здравоохранение было совершенно другим. Минимум лекарств: натриевая и калиевая соль пенициллина, ампициллин, оксациллин и стрептомицин, бычьи и свиные инсулины, мазь Вишневского. Огромная сосудистая смертность: в лучшем случае, пациент лежал в терапевтическом отделении. У молодых мужчин формировались огромные аневризмы, мы получали тяжелейших больных с недостаточностью кровообращения. Сколько могла стоить такая медицина и сколько – нынешняя, которая движется вперед семимильными шагами? Нынешнему составу Минздрава абсолютно понятна необходимость идеологической перестройки системы оказания медицинской помощи, и она будет неукоснительно двигаться в этом направлении. Это укрепление первичного звена с использованием реальных инструментов предотвращения сосудистых рисков, профилактики и лечения.

Комментируя повышение уровня смертности в первом квартале 2015 г. в 82 регионах страны, В.И. Скворцова сообщила о выявленных грубых нарушениях порядков оказания медицинской помощи и о невыполнении клинических протоколов. То есть необходимая нормативная правовая и методическая база есть, но установленные требования не выполняются. Почему это происходит и что предпринимают в этой связи профессиональные сообщества, заявляющие о своей готовности «подставить плечо Минздраву»?

Нельзя игнорировать ни административные меры, ни ресурс профессионального сообщества: результат даст только скоординированная работа при грамотном управлении. Не будет толку, если мы применим только административное управление и не задействуем профессиональный ресурс. И, наоборот, без грамотного администрирования все наши усилия будут распыляться.

С профессиональными сообществами министерство контактирует через институт главных внештатных специалистов: как правило, эти люди возглавляют крупные учреждения, являющиеся методическими и методологическими центрами, и часто профессиональные сообщества. Главный внештатный специалист – это неформальный лидер, который может организовать работу так, чтобы профессиональное сообщество принимало консолидированные решения, выносимые на уровень Министерства здравоохранения. Могу назвать самых активных: С.А. Бойцов, по направлению профилактической медицины, И.А. Васильева – по борьбе с туберкулезом, Д.О. Иванов – по неонаталогии, М.И. Давыдов – по онкологии, В.В. Крылов – по нейрохирургии, С.Ф. Багненко – по дорожно-транспортной и политравме, И.Е. Чазова – по кардиологии и многие другие.

Было бы заблуждением считать, что главные специалисты Минздрава России известны только в кругу врачей своей специальности: можно просто посмотреть график их поездок, связанных с методической и методологической поддержкой коллег в регионах. Кроме того, есть еще главные внештатные специалистов федеральных округов и регионов. Приведу в пример онкологическую службу в Воронеже: насколько четко выстроена маршрутизация, настолько четко организована работа первичного звена. Там главный онколог И.П. Машуров – он знает каждую поликлинику, каждого своего специалиста. Там и соответствующие показатели по частоте выявления рака на ранней стадии.

Очень интересные проекты реализуются в Курской области. В г. Железногорске проводятся маммографические исследования для выявления рака молочной железы, и помимо того что снимки описывает врача на месте, их направляют проф. Катаргиной в институт М.И. Давыдова. Так вот, раньше процент расхождения диагноза составлял 15–18%, а к концу второго года работы – 0,3%. Теперь у этого местного доктора консультируются другие специалисты. Подобную модель применяют в Китае: они очень экономно расходуют деньги. Китай полностью обеспечивает человека, когда направляет его на учебу в лучшие мировые центры. А когда он вернется, к нему приставят еще 15 человек, чтобы он их обучил – и на это уже не надо будет тратить столько денег. Это инструменты, которые иногда «лежат на поверхности», их надо только разглядеть и реализовать. И иногда для этого даже денег больших не надо [...]

Читайте в ближайших номерах журнала «Управление качеством в здравоохранении»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×