Новые правила и технологии иммуногематологического обследования реципиентов и беременных

2522
Новые правила и технологии иммуногематологического обследования реципиентов и беременных

Новая технология колоночной агглютинации со стеклянными микросферами позволяет быстро и качественно определять антитела у реципиентов и беременных женщин.

Обследование реципиентов

Новые правила проведения иммуногематологических исследований у реципиентов утверждены приказом Минздрава России от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении Правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (далее – Приказ № 183н). В соответствии с приказом первичное обследование реципиентов для определения группы крови и резус-фактора осуществляют в медицинских организациях врачи клинических отделений, а более сложные иммуногематологические исследования проводятся в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ). Перечень необходимых исследований, назначаемых реципиентам, значительно расширен по сравнению с объемом исследований, предусмотренным действующими по сей день приказами Минздрава России от 25.11.2002 № 363 «Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови» (далее – Приказ № 363) и от 09.01.1998 № 2 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии» (далее – Приказ № 2). Сравнительный перечень иммуногематологических исследований у реципиентов, согласно данным приказам, представлен в табл. 1[...].

Теперь рассмотрим более подробно, как изменились правила определения антигенов и антител в связи с требованиями Приказа № 183н.

Антигены и антитела системы АВ0

К антигенам системы АВ0 относят А, В и 0. Антиген А имеет несколько разновидностей, наиболее часто встречаемые – А1 и А2.

Первичное определение антигенов системы АВ0, согласно приказам № 2 и 363, можно было проводить на плоскости с помощью стандартных сывороток или моноклональных антител (цоликлонов анти-А, анти-В, анти-АВ). Стандартные сыворотки разрешалось использовать только одновременно двух разных серий. Это обусловлено тем, что их получали из крови доноров и сыворотки могли содержать еще какие-то другие антитела. В инструкции по применению цоликлонов такого указания нет, поэтому моноклональные антитела в нашей стране по умолчанию используют в одной серии. Однако в странах Евросоюза принято использование цоликлонов также в двух сериях.

В Приказе № 183н о стандартных сыворотках ничего не говорится. Определение антигенов системы АВ0 в настоящее время можно проводить и в диагностических картах различных модификаций, куда добавлены моноклональные антитела анти-А, анти-В. Часто такие гелевые карты или диагностические кассеты для первичной диагностики, в т. ч. у постели больного, содержат одновременно и антитела анти-D. Главное условие применения таких диагностических приспособлений – наличие регистрационного удостоверения и сертификата, т. е. документов, разрешающих их применение в медицинских целях на территории РФ[...]

В изданных ранее приказах естественные агглютинины обозначены как α (альфа) и β (бета). В Приказе № 183н они названы анти-А и анти-В, как в международных регулирующих документах. Естественные антитела определяются на плоскости с помощью стандартных эритроцитов (0, А, В) или в диагностической карте. Для новорожденных существуют специальные диагностические карты, т. к. обычное определение у них группы крови АВ0 и резус-принадлежности может быть затруднено из-за признаков гемолитической болезни.

Антигены системы Резус

Существует шесть основных антигенов системы Резус (C, D, E, c, d, e) и ряд их разновидностей. Наибольшее клиническое значение имеет D-антиген (резус-фактор). Не имеет клинического значения и не выявляется d-антиген.

Менее чем в 1% случаев D-антиген дает слабую агглютинацию с антителами анти-D. Такую разновидность антигена в нашей стране определяют как Du. Реципиентам с Du переливают резус-отрицательные эритроциты. Однако эритроциты Du – это разнородная группа, состоящая из D-weak, слабо экспрессирующегося антигена с нормальной структурой, и D-partial, антигена с частичной структурой. D-weak выявляется цоликлоном анти-D Супер и дает слабую отсроченную агглютинацию. D-partial – не выявляется на плоскости. Для выявления этих разновидностей слабого антигена D сейчас применяются новые диагностические карты с гелем или со стеклянными микросферами.

Антиген Cw – разновидность антигена С. Антитела анти-Cw обнаруживаются у реципиентов и беременных, но их клиническое значение невелико. В европейских странах этот антиген не подлежит обязательному типированию.

Все перечисленные антигены определяются с помощью цоликлонов, содержащих моноклональные антитела IgM или IgG. Слово «Супер» в названии цоликлонов, очевидно, означает, что эти IgM-антитела можно использовать для простого и удобного определения антигенов на плоскости. Кроме того, определение резус-фенотипа у реципиентов можно проводить в диагностических картах.

В Приказе № 183н в приложении 2 приведена, на первый взгляд, сложная и громоздкая таблица подбора доноров по системе Резус и Келл. Однако основной принцип ее составления в том, что нельзя подбирать компонент крови донора, содержащий антиген, который отсутствует у реципиента. Нововведением является то, что реципиенту с D-weak разрешено переливать такие же донорские компоненты, с D-weak, а не строго резус-отрицательные, как установлено в более ранних приказах.

Антигены системы Келл

В соответствии с новым приказом определяются основные антигены системы Келл – К и k. Типирование антигена К вполне оправдано. Приказ № 2, ввиду выраженной иммуногенности данного антигена (9–10% в популяции), предписывал определять антиген К на станциях переливания крови (СПК) и в отделениях переливания крови (ОПК), после чего отбирать К-положительные образцы эритроцитов, не допуская их выдачи К-отрицательным реципиентам. Но т. к. для реципиентов определение антигена К не проводилось, то на СПК К-положительные эритроциты просто перестали заготавливать (а это 9–10% всех доноров!).

Приказ № 183н предписывает определять антиген К всем реципиентам в КДЛ. Введение данных мер позволит увеличить число доноров на 10%. Что касается типирования неиммуногенного антигена k, встречающегося у 99,8% населения, то его обязательное определение у реципиентов вызывает некоторое недоумение. Тем более, что для вливания такому реципиенту потребуются редкие донорские эритроциты, не содержащие антиген k (КК). В настоящее время такие К-положительные эритроциты на СПК даже не заготавливаются.

Антигены системы Келл определяются с помощью цоликлонов или в диагностических картах.

В приказах № 2 и № 363 не было прямых указаний на необходимость скрининга антиэритроцитарных антител у реципиентов в КДЛ. Антитела к эритроцитам донора выявляли врачи-трансфузиологи при проведении проб на совместимость. Проведенный опрос врачей-трансфузиологов из разных регионов России, обучающихся на нашей кафедре, показал, что практически 100% врачей ранее не видели положительный результат проб на совместимость, но наблюдали посттрансфузионные гемолитические реакции. Это свидетельствует о низкой чувствительности применяемых ими проб. Чаще всего в медицинских организациях России применяется проба на совместимость по АВ0 – на плоскости, а по Резус – с 33% раствором полиглюкина.

Приказ № 183н предписывает определять антиген К всем реципиентам в КДЛ. Введение данных мер позволит увеличить число доноров на 10%. Что касается типирования неиммуногенного антигена k, встречающегося у 99,8% населения, то его обязательное определение у реципиентов вызывает некоторое недоумение. Тем более, что для вливания такому реципиенту потребуются редкие донорские эритроциты, не содержащие антиген k (КК). В настоящее время такие К-положительные эритроциты на СПК даже не заготавливаются.

Антигены системы Келл определяются с помощью цоликлонов или в диагностических картах.

Антиэритроцитарные антитела

В приказах № 2 и № 363 не было прямых указаний на необходимость скрининга антиэритроцитарных антител у реципиентов в КДЛ. Антитела к эритроцитам донора выявляли врачи-трансфузиологи при проведении проб на совместимость. Проведенный опрос врачей-трансфузиологов из разных регионов России, обучающихся на нашей кафедре, показал, что практически 100% врачей ранее не видели положительный результат проб на совместимость, но наблюдали посттрансфузионные гемолитические реакции. Это свидетельствует о низкой чувствительности применяемых ими проб. Чаще всего в медицинских организациях России применяется проба на совместимость по АВ0 – на плоскости, а по Резус – с 33% раствором полиглюкина[...]

Не допускается применение смеси (пула) образцов эритроцитов для скрининга антиэритроцитарных антител. Проведение желатинового или полиглюкинового теста для определения антиэритроцитарных антител возможно, но в настоящее время это нецелесообразно, т. к. готовые наборы для скрининга состоят из трех типов эритроцитов с низкой их концентрацией – 0,8%. Такие эритроциты пригодны только для гелевого теста или колоночной агглютинации.

Реципиентам, имеющим в анамнезе посттрансфузионное осложнение, беременность, рождение детей с гемолитической болезнью, тем, кому предстоит частое или массивное переливание крови, а также тем, у кого выявлены антиэритроцитарные антитела, проводят индивидуальный подбор компонентов крови в КДЛ. Это нововведение отражено в Приказе № 183н. Если же такой подбор в КДЛ невозможен (нет заготовленных образцов донорских эритроцитов для подбора), то он выполняется в центре крови или на СПК по заявке лечащего врача, как предписано ранее вышедшими приказами.

В связи с требованиями Приказа № 183 увеличились трудозатраты и расходы на приобретение дорогостоящих реагентов в КДЛ стационаров. Где можно найти источник экономии средств? В Приказе № 183н сказано, что первичное исследование крови реципиентов проводит врач клинического отделения (очевидно, стационара, т. к. в поликлиниках трансфузии донорской крови и ее компонентов не проводят), а подтверждающее исследование в КДЛ включает определение широкого спектра антигенов и антител. Поэтому предварительное исследование «для операции» группы крови и резус-фактора в КДЛ поликлиники нецелесообразно. Тем более что врач, проводящий трансфузию, в обязательном порядке, согласно инструкции, заново определяет групповую принадлежность крови донора и реципиента и проводит пробы на совместимость.

Обследование беременных

Требования к иммуногематологическим исследованиям у беременных отражены в методическом письме Минздрава России от 10.10.2008 № 15-4/3118-09 «Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных». В перечень необходимых исследований входит определение группы крови системы АВ0, резус-фенотипа, скрининг антиэритроцитарных антител в КДЛ, в централизованной лаборатории дополнительно проводится определение специфичности антител, исследование титра антител в динамике, подбор совместимого донора. Разрешено проводить исследование антител в желатиновом и антиглобулиновом тесте, метод агглютинации в геле рекомендован как наиболее чувствительный. Для скрининга антител должен применяться набор из трех образцов эритроцитов. Помимо основных иммуногенных антигенов С, с, D, Е, е, К, которые раньше могли содержаться в одном образце эритроцитов, указано на обязательное содержание антигенов систем Duffy, Kidd, MNS.

Гелевая технология определения антигенов и антител

Все вышеперечисленные требования к иммуногематологическому обследованию реципиентов и беременных возможно обеспечить с помощью гелевой технологии. В лаборатории КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» проводятся исследования с помощью гелевых карт разных производителей уже 15 лет. Метод основан на агглютинации эритроцитов моноклональными антителами, добавленными в микропробирки (шесть или восемь, в зависимости от производителя) с гелем. После центрифугирования агглютинаты «застревают» на поверхности или в толще геля, а неагглютинированные эритроциты свободно проходят на дно микропробирки, формируя компактный осадок.

Единственным недостатком гелевой технологии является относительная дороговизна расходных материалов, по сравнению с цоликлонами и сывороткой Кумбса.

Основные преимущества: хорошее выявление слабых вариантов антигенов, стандартизация и объективизация, возможность хранения результатов, не требуется отмывание эритроцитов, как в традиционной пробе Кумбса.

При этом если фенотип можно определять с помощью цоликлонов, то скрининг антител у беременных и реципиентов, по нашему мнению, нужно проводить только в непрямой пробе Кумбса, но не в классическом ее варианте, а в модифицированном – в микропробирках, с добавлением стандартных эритроцитов для скрининга.

Новые технологии – колоночная агглютинация со стеклянными микросферами

Год назад в лаборатории КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» была внедрена новая технология – метод колоночной агглютинации. Диагностическая кассета содержит шесть колонок со стеклянными микросферами, в каждую колонку добавлены моноклональные антитела. Такие кассеты были опробованы для определения резус-фенотипа и затем стали широко использоваться для скрининга антиэритроцитарных антител у реципиентов и беременных.

Диагностическая кассета внешне напоминает гелевую карту меньшего размера, только в микропробирках содержится не гель, а стеклянные шарики и соответствующий реагент – цоликлон или сыворотка Кумбса. Если произошла реакция антиген-антитело, то после центрифугирования агглютинаты не опускаются, а располагаются на поверхности или в толще колонки со стеклянными шариками.

Положительным эффектом от внедрения было сокращение времени скрининга антител за счет более быстрой инкубации диагностических кассет и центрифугирования. Себестоимость одного определения антител с помощью диагностических кассет оказалась почти в два раза ниже чем определения в гелевых картах. В остальном технологии были сходными, выявляемость положительных результатов в различных гелевых картах и диагностических кассетах со стеклянными микросферами была одинаковой.

Нами проведено сравнение различных технологий по ряду показателей, результаты приведены в табл. 2 и 3.

Из данных, приведенных в табл. 2, можно сделать вывод, что для реципиентов достаточно определения фенотипа с помощью цоликлонов. Это и наиболее дешевый метод. Метод колоночной агглютинации имеет некоторые преимущества перед гелевой технологией за счет применения обычного физраствора для разведения эритроцитов, что снижает себестоимость теста. К тому же время центрифугирования сокращается в два раза.

Из данных, приведенных в табл. 3, следует, что все используемые методы обеспечивают одинаково высокую выявляемость антиэритроцитарных антител. Однако метод колоночной агглютинации в диагностических кассетах позволяет сэкономить время проведения исследований. Новая технология колоночной агглютинации со стеклянными микросферами разрешена для применения в медицинских целях на территории РФ, может применяться в КДЛ стационаров, родильных домов и других медицинских организаций, осуществляющих иммуногематологические исследования для реципиентов и беременных.

Новые правила иммуногематологического обследования реципиентов и беременных требуют увеличения трудозатрат и расходов на реагенты в КДЛ из-за расширения перечня выполняемых исследований и внедрения новых технологий. Значительно снизить себестоимость одного анализа можно за счет увеличения объема выполняемых исследований. Определение специфичности выявленных антител нужно проводить только в централизованной лаборатории. Это позволит достичь экономического эффекта без снижения качества исследований. При больших потоках анализов целесообразно использовать автоматическое оборудование и лабораторную информационную систему[...]



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль