text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Новые правила и технологии иммуногематологического обследования реципиентов и беременных

  • 17 октября 2015
  • 2937
Новые правила и технологии иммуногематологического обследования реципиентов и беременных

Новая технология колоночной агглютинации со стеклянными микросферами позволяет быстро и качественно определять антитела у реципиентов и беременных женщин.

Обследование реципиентов

Новые правила проведения иммуногематологических исследований у реципиентов утверждены приказом Минздрава России от 02.04.2013 № 183н «Об утверждении Правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» (далее – Приказ № 183н). В соответствии с приказом первичное обследование реципиентов для определения группы крови и резус-фактора осуществляют в медицинских организациях врачи клинических отделений, а более сложные иммуногематологические исследования проводятся в клинико-диагностических лабораториях (КДЛ). Перечень необходимых исследований, назначаемых реципиентам, значительно расширен по сравнению с объемом исследований, предусмотренным действующими по сей день приказами Минздрава России от 25.11.2002 № 363 «Об утверждении инструкции по переливанию компонентов крови» (далее – Приказ № 363) и от 09.01.1998 № 2 «Об утверждении инструкций по иммуносерологии» (далее – Приказ № 2). Сравнительный перечень иммуногематологических исследований у реципиентов, согласно данным приказам, представлен в табл. 1[...].

Теперь рассмотрим более подробно, как изменились правила определения антигенов и антител в связи с требованиями Приказа № 183н.

Антигены и антитела системы АВ0

К антигенам системы АВ0 относят А, В и 0. Антиген А имеет несколько разновидностей, наиболее часто встречаемые – А1 и А2.

Первичное определение антигенов системы АВ0, согласно приказам № 2 и 363, можно было проводить на плоскости с помощью стандартных сывороток или моноклональных антител (цоликлонов анти-А, анти-В, анти-АВ). Стандартные сыворотки разрешалось использовать только одновременно двух разных серий. Это обусловлено тем, что их получали из крови доноров и сыворотки могли содержать еще какие-то другие антитела. В инструкции по применению цоликлонов такого указания нет, поэтому моноклональные антитела в нашей стране по умолчанию используют в одной серии. Однако в странах Евросоюза принято использование цоликлонов также в двух сериях.

В Приказе № 183н о стандартных сыворотках ничего не говорится. Определение антигенов системы АВ0 в настоящее время можно проводить и в диагностических картах различных модификаций, куда добавлены моноклональные антитела анти-А, анти-В. Часто такие гелевые карты или диагностические кассеты для первичной диагностики, в т. ч. у постели больного, содержат одновременно и антитела анти-D. Главное условие применения таких диагностических приспособлений – наличие регистрационного удостоверения и сертификата, т. е. документов, разрешающих их применение в медицинских целях на территории РФ[...]

В изданных ранее приказах естественные агглютинины обозначены как α (альфа) и β (бета). В Приказе № 183н они названы анти-А и анти-В, как в международных регулирующих документах. Естественные антитела определяются на плоскости с помощью стандартных эритроцитов (0, А, В) или в диагностической карте. Для новорожденных существуют специальные диагностические карты, т. к. обычное определение у них группы крови АВ0 и резус-принадлежности может быть затруднено из-за признаков гемолитической болезни.

Антигены системы Резус

Существует шесть основных антигенов системы Резус (C, D, E, c, d, e) и ряд их разновидностей. Наибольшее клиническое значение имеет D-антиген (резус-фактор). Не имеет клинического значения и не выявляется d-антиген.

Менее чем в 1% случаев D-антиген дает слабую агглютинацию с антителами анти-D. Такую разновидность антигена в нашей стране определяют как Du. Реципиентам с Du переливают резус-отрицательные эритроциты. Однако эритроциты Du – это разнородная группа, состоящая из D-weak, слабо экспрессирующегося антигена с нормальной структурой, и D-partial, антигена с частичной структурой. D-weak выявляется цоликлоном анти-D Супер и дает слабую отсроченную агглютинацию. D-partial – не выявляется на плоскости. Для выявления этих разновидностей слабого антигена D сейчас применяются новые диагностические карты с гелем или со стеклянными микросферами.

Антиген Cw – разновидность антигена С. Антитела анти-Cw обнаруживаются у реципиентов и беременных, но их клиническое значение невелико. В европейских странах этот антиген не подлежит обязательному типированию.

Все перечисленные антигены определяются с помощью цоликлонов, содержащих моноклональные антитела IgM или IgG. Слово «Супер» в названии цоликлонов, очевидно, означает, что эти IgM-антитела можно использовать для простого и удобного определения антигенов на плоскости. Кроме того, определение резус-фенотипа у реципиентов можно проводить в диагностических картах.

В Приказе № 183н в приложении 2 приведена, на первый взгляд, сложная и громоздкая таблица подбора доноров по системе Резус и Келл. Однако основной принцип ее составления в том, что нельзя подбирать компонент крови донора, содержащий антиген, который отсутствует у реципиента. Нововведением является то, что реципиенту с D-weak разрешено переливать такие же донорские компоненты, с D-weak, а не строго резус-отрицательные, как установлено в более ранних приказах.

Антигены системы Келл

В соответствии с новым приказом определяются основные антигены системы Келл – К и k. Типирование антигена К вполне оправдано. Приказ № 2, ввиду выраженной иммуногенности данного антигена (9–10% в популяции), предписывал определять антиген К на станциях переливания крови (СПК) и в отделениях переливания крови (ОПК), после чего отбирать К-положительные образцы эритроцитов, не допуская их выдачи К-отрицательным реципиентам. Но т. к. для реципиентов определение антигена К не проводилось, то на СПК К-положительные эритроциты просто перестали заготавливать (а это 9–10% всех доноров!).

Приказ № 183н предписывает определять антиген К всем реципиентам в КДЛ. Введение данных мер позволит увеличить число доноров на 10%. Что касается типирования неиммуногенного антигена k, встречающегося у 99,8% населения, то его обязательное определение у реципиентов вызывает некоторое недоумение. Тем более, что для вливания такому реципиенту потребуются редкие донорские эритроциты, не содержащие антиген k (КК). В настоящее время такие К-положительные эритроциты на СПК даже не заготавливаются.

Антигены системы Келл определяются с помощью цоликлонов или в диагностических картах.

В приказах № 2 и № 363 не было прямых указаний на необходимость скрининга антиэритроцитарных антител у реципиентов в КДЛ. Антитела к эритроцитам донора выявляли врачи-трансфузиологи при проведении проб на совместимость. Проведенный опрос врачей-трансфузиологов из разных регионов России, обучающихся на нашей кафедре, показал, что практически 100% врачей ранее не видели положительный результат проб на совместимость, но наблюдали посттрансфузионные гемолитические реакции. Это свидетельствует о низкой чувствительности применяемых ими проб. Чаще всего в медицинских организациях России применяется проба на совместимость по АВ0 – на плоскости, а по Резус – с 33% раствором полиглюкина.

Приказ № 183н предписывает определять антиген К всем реципиентам в КДЛ. Введение данных мер позволит увеличить число доноров на 10%. Что касается типирования неиммуногенного антигена k, встречающегося у 99,8% населения, то его обязательное определение у реципиентов вызывает некоторое недоумение. Тем более, что для вливания такому реципиенту потребуются редкие донорские эритроциты, не содержащие антиген k (КК). В настоящее время такие К-положительные эритроциты на СПК даже не заготавливаются.

Антигены системы Келл определяются с помощью цоликлонов или в диагностических картах.

Антиэритроцитарные антитела

В приказах № 2 и № 363 не было прямых указаний на необходимость скрининга антиэритроцитарных антител у реципиентов в КДЛ. Антитела к эритроцитам донора выявляли врачи-трансфузиологи при проведении проб на совместимость. Проведенный опрос врачей-трансфузиологов из разных регионов России, обучающихся на нашей кафедре, показал, что практически 100% врачей ранее не видели положительный результат проб на совместимость, но наблюдали посттрансфузионные гемолитические реакции. Это свидетельствует о низкой чувствительности применяемых ими проб. Чаще всего в медицинских организациях России применяется проба на совместимость по АВ0 – на плоскости, а по Резус – с 33% раствором полиглюкина[...]

Не допускается применение смеси (пула) образцов эритроцитов для скрининга антиэритроцитарных антител. Проведение желатинового или полиглюкинового теста для определения антиэритроцитарных антител возможно, но в настоящее время это нецелесообразно, т. к. готовые наборы для скрининга состоят из трех типов эритроцитов с низкой их концентрацией – 0,8%. Такие эритроциты пригодны только для гелевого теста или колоночной агглютинации.

Реципиентам, имеющим в анамнезе посттрансфузионное осложнение, беременность, рождение детей с гемолитической болезнью, тем, кому предстоит частое или массивное переливание крови, а также тем, у кого выявлены антиэритроцитарные антитела, проводят индивидуальный подбор компонентов крови в КДЛ. Это нововведение отражено в Приказе № 183н. Если же такой подбор в КДЛ невозможен (нет заготовленных образцов донорских эритроцитов для подбора), то он выполняется в центре крови или на СПК по заявке лечащего врача, как предписано ранее вышедшими приказами.

В связи с требованиями Приказа № 183 увеличились трудозатраты и расходы на приобретение дорогостоящих реагентов в КДЛ стационаров. Где можно найти источник экономии средств? В Приказе № 183н сказано, что первичное исследование крови реципиентов проводит врач клинического отделения (очевидно, стационара, т. к. в поликлиниках трансфузии донорской крови и ее компонентов не проводят), а подтверждающее исследование в КДЛ включает определение широкого спектра антигенов и антител. Поэтому предварительное исследование «для операции» группы крови и резус-фактора в КДЛ поликлиники нецелесообразно. Тем более что врач, проводящий трансфузию, в обязательном порядке, согласно инструкции, заново определяет групповую принадлежность крови донора и реципиента и проводит пробы на совместимость.

Обследование беременных

Требования к иммуногематологическим исследованиям у беременных отражены в методическом письме Минздрава России от 10.10.2008 № 15-4/3118-09 «Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных». В перечень необходимых исследований входит определение группы крови системы АВ0, резус-фенотипа, скрининг антиэритроцитарных антител в КДЛ, в централизованной лаборатории дополнительно проводится определение специфичности антител, исследование титра антител в динамике, подбор совместимого донора. Разрешено проводить исследование антител в желатиновом и антиглобулиновом тесте, метод агглютинации в геле рекомендован как наиболее чувствительный. Для скрининга антител должен применяться набор из трех образцов эритроцитов. Помимо основных иммуногенных антигенов С, с, D, Е, е, К, которые раньше могли содержаться в одном образце эритроцитов, указано на обязательное содержание антигенов систем Duffy, Kidd, MNS.

Гелевая технология определения антигенов и антител

Все вышеперечисленные требования к иммуногематологическому обследованию реципиентов и беременных возможно обеспечить с помощью гелевой технологии. В лаборатории КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» проводятся исследования с помощью гелевых карт разных производителей уже 15 лет. Метод основан на агглютинации эритроцитов моноклональными антителами, добавленными в микропробирки (шесть или восемь, в зависимости от производителя) с гелем. После центрифугирования агглютинаты «застревают» на поверхности или в толще геля, а неагглютинированные эритроциты свободно проходят на дно микропробирки, формируя компактный осадок.

Единственным недостатком гелевой технологии является относительная дороговизна расходных материалов, по сравнению с цоликлонами и сывороткой Кумбса.

Основные преимущества: хорошее выявление слабых вариантов антигенов, стандартизация и объективизация, возможность хранения результатов, не требуется отмывание эритроцитов, как в традиционной пробе Кумбса.

При этом если фенотип можно определять с помощью цоликлонов, то скрининг антител у беременных и реципиентов, по нашему мнению, нужно проводить только в непрямой пробе Кумбса, но не в классическом ее варианте, а в модифицированном – в микропробирках, с добавлением стандартных эритроцитов для скрининга.

Новые технологии – колоночная агглютинация со стеклянными микросферами

Год назад в лаборатории КГБУЗ «Диагностический центр Алтайского края» была внедрена новая технология – метод колоночной агглютинации. Диагностическая кассета содержит шесть колонок со стеклянными микросферами, в каждую колонку добавлены моноклональные антитела. Такие кассеты были опробованы для определения резус-фенотипа и затем стали широко использоваться для скрининга антиэритроцитарных антител у реципиентов и беременных.

Диагностическая кассета внешне напоминает гелевую карту меньшего размера, только в микропробирках содержится не гель, а стеклянные шарики и соответствующий реагент – цоликлон или сыворотка Кумбса. Если произошла реакция антиген-антитело, то после центрифугирования агглютинаты не опускаются, а располагаются на поверхности или в толще колонки со стеклянными шариками.

Положительным эффектом от внедрения было сокращение времени скрининга антител за счет более быстрой инкубации диагностических кассет и центрифугирования. Себестоимость одного определения антител с помощью диагностических кассет оказалась почти в два раза ниже чем определения в гелевых картах. В остальном технологии были сходными, выявляемость положительных результатов в различных гелевых картах и диагностических кассетах со стеклянными микросферами была одинаковой.

Нами проведено сравнение различных технологий по ряду показателей, результаты приведены в табл. 2 и 3.

Из данных, приведенных в табл. 2, можно сделать вывод, что для реципиентов достаточно определения фенотипа с помощью цоликлонов. Это и наиболее дешевый метод. Метод колоночной агглютинации имеет некоторые преимущества перед гелевой технологией за счет применения обычного физраствора для разведения эритроцитов, что снижает себестоимость теста. К тому же время центрифугирования сокращается в два раза.

Из данных, приведенных в табл. 3, следует, что все используемые методы обеспечивают одинаково высокую выявляемость антиэритроцитарных антител. Однако метод колоночной агглютинации в диагностических кассетах позволяет сэкономить время проведения исследований. Новая технология колоночной агглютинации со стеклянными микросферами разрешена для применения в медицинских целях на территории РФ, может применяться в КДЛ стационаров, родильных домов и других медицинских организаций, осуществляющих иммуногематологические исследования для реципиентов и беременных.

Новые правила иммуногематологического обследования реципиентов и беременных требуют увеличения трудозатрат и расходов на реагенты в КДЛ из-за расширения перечня выполняемых исследований и внедрения новых технологий. Значительно снизить себестоимость одного анализа можно за счет увеличения объема выполняемых исследований. Определение специфичности выявленных антител нужно проводить только в централизованной лаборатории. Это позволит достичь экономического эффекта без снижения качества исследований. При больших потоках анализов целесообразно использовать автоматическое оборудование и лабораторную информационную систему[...]

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Справочник заведующего КДЛ»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингам • книги для КДЛ
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.