Сроки проведения экспертиз в соответствии с новой редакции Порядка ФФОМС

547

В договоре медицинской организации и СМО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС оговорена обязанность СМО проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным ФФОМС. Указанный порядок регламентирован приказом ФФОМС от  01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Порядок).

Для того чтобы исключить разногласия между медицинскими организациями и СМО и определить, что является датой представления счета на оплату, обратимся к Правилам ОМС и типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Согласно Правилам ОМС (п. 126) медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в СМО счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Счет должен быть заверен подписями руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации. В соответствии с типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация обязана представлять СМО реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным. Таким образом, датой, от которой следует определять срок проведения экспертиз, является дата представления медицинской организацией заверенных подписями и печатью счетов и реестров счетов на оплату помощи, оказанной в сфере ОМС.

Датой, от которой следует определять срок проведения экспертиз, является дата представления медицинской организацией заверенных подписями и печатью счетов и реестров счетов на оплату помощи, оказанной в сфере ОМС

В новой редакции Порядка содержатся особые указания по срокам выполнения отдельных видов экспертиз.

Так, проведение целевой экспертизы ( медико-экономической или экспертизы КМП) по жалобе застрахованного лица или его представителя не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от  02.05.2006 №  59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан (пп. 14, 27 Порядка).

Ограничения по срокам выполнения целевых экспертиз КМП отсутствуют также для случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (п. 24 Порядка).

Сроки проведения целевых экспертиз КМП продлеваются в случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти (п. 24 Порядка).

Общие сроки проведения целевых экспертиз КМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, могут увеличиваться до 6 мес. с момента предоставления счета на оплату (п. 26 Порядка).

Целевая экспертиза КМП проводится независимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, в случаях выявления СМО случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей по результатам рассмотрения жалобы, результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры РФ, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (п. 26 Порядка).

В течение месяца после представления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляются организационные экспертные мероприятия, например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы КМП, и их анализ; переговоры с экспертом КМП необходимой специальности (п. 24 Порядка).

Плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в рамках ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (п. 35 Порядка). При этом ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской организации законодательством в сфере ОМС не предусмотрено5.

Тематическая медико-экономическая экспертиза проводится в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС (далее — ТФОМС), отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты представления счетов и реестров счетов к оплате (п. 18 Порядка).

Требование о проведении экспертизы в течение месяца после предъявления счета к оплате является обязательным только для целевой и плановой (за исключением тематической) медико-экономических экспертиз

Таким образом, установленное требование о проведении экспертизы в течение месяца после предъявления счета к оплате является обязательным для целевой и плановой (за исключением тематической) медико-экономических экспертиз, для остальных экспертиз действуют особые условия, предусмотренные Порядком.

Читайте в ближайших номерах журнала «Заместитель главного врача»
    Читать >>


    Ваша персональная подборка

      Подписка на статьи

      Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

      Рекомендации по теме

      Мероприятия

      Мероприятия

      Повышаем квалификацию

      Посмотреть

      Самое выгодное предложение

      Самое выгодное предложение

      Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

      Живое общение с редакцией

      А еще...








      Наши продукты






















      © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

      Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

      Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
      Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

      Политика обработки персональных данных

      
      • Мы в соцсетях
      Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×
      Сайт предназначен для медицинских работников!

      Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
      Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

      — 9400 статей
      — 4000 ответов на вопросы
      — 80 видеосеминаров
      — множество форм и образцов документов
      — бесплатная правовая база
      — полезные калькуляторы

      Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

      У меня есть пароль
      напомнить
      Пароль отправлен на почту
      Ввести
      Я тут впервые
      И получить доступ на сайт Займет минуту!
      Введите эл. почту или логин
      Неверный логин или пароль
      Неверный пароль
      Введите пароль
      ×