Здравоохранение

Сроки проведения экспертиз в соответствии с новой редакции Порядка ФФОМС

  • 17 ноября 2015
  • 547

В договоре медицинской организации и СМО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС оговорена обязанность СМО проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным ФФОМС. Указанный порядок регламентирован приказом ФФОМС от  01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее — Порядок).

Для того чтобы исключить разногласия между медицинскими организациями и СМО и определить, что является датой представления счета на оплату, обратимся к Правилам ОМС и типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Больше статей в журнале «Заместитель главного врача» Активировать доступ

Согласно Правилам ОМС (п. 126) медицинская организация ежемесячно формирует и направляет в СМО счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов. Счет должен быть заверен подписями руководителя и главного бухгалтера медицинской организации и печатью медицинской организации. В соответствии с типовым договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, медицинская организация обязана представлять СМО реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным. Таким образом, датой, от которой следует определять срок проведения экспертиз, является дата представления медицинской организацией заверенных подписями и печатью счетов и реестров счетов на оплату помощи, оказанной в сфере ОМС.

Датой, от которой следует определять срок проведения экспертиз, является дата представления медицинской организацией заверенных подписями и печатью счетов и реестров счетов на оплату помощи, оказанной в сфере ОМС

В новой редакции Порядка содержатся особые указания по срокам выполнения отдельных видов экспертиз.

Так, проведение целевой экспертизы ( медико-экономической или экспертизы КМП) по жалобе застрахованного лица или его представителя не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от  02.05.2006 №  59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации» и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан (пп. 14, 27 Порядка).

Ограничения по срокам выполнения целевых экспертиз КМП отсутствуют также для случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей (п. 24 Порядка).

Сроки проведения целевых экспертиз КМП продлеваются в случае необходимости получения результатов патологоанатомического вскрытия при летальном случае, результатов расследования Роспотребнадзора при внутрибольничном инфицировании и иных случаях в соответствии с законодательством РФ и нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти (п. 24 Порядка).

Общие сроки проведения целевых экспертиз КМП по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, могут увеличиваться до 6 мес. с момента предоставления счета на оплату (п. 26 Порядка).

Целевая экспертиза КМП проводится независимо от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи, в случаях выявления СМО случаев летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей по результатам рассмотрения жалобы, результатам внутреннего контроля, по запросам органов прокуратуры РФ, Росздравнадзора, иных государственных органов и организаций, юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (п. 26 Порядка).

В течение месяца после представления реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляются организационные экспертные мероприятия, например, запрос материалов, необходимых для проведения экспертизы КМП, и их анализ; переговоры с экспертом КМП необходимой специальности (п. 24 Порядка).

Плановая экспертиза КМП проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в рамках ОМС, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок (п. 35 Порядка). При этом ежемесячное проведение плановых экспертиз в каждой медицинской организации законодательством в сфере ОМС не предусмотрено5.

Тематическая медико-экономическая экспертиза проводится в соответствии с планом, согласованным территориальным фондом ОМС (далее — ТФОМС), отбор случаев осуществляется в пределах одного года с даты представления счетов и реестров счетов к оплате (п. 18 Порядка).

Требование о проведении экспертизы в течение месяца после предъявления счета к оплате является обязательным только для целевой и плановой (за исключением тематической) медико-экономических экспертиз

Таким образом, установленное требование о проведении экспертизы в течение месяца после предъявления счета к оплате является обязательным для целевой и плановой (за исключением тематической) медико-экономических экспертиз, для остальных экспертиз действуют особые условия, предусмотренные Порядком.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту:)

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.