text

🎁 УЛЁТНЫЕ СКИДКИ 30%! Поймать »

Здравоохранение

Ответственность эксперта качества медицинской помощи за результаты экспертизы не предусмотрена

  • 26 ноября 2015
  • 2788
Ответственность эксперта качества медицинской помощи за результаты экспертизы не предусмотрена

Какие дефекты оказания медицинской помощи чаще всего становятся причинами штрафов  медицинской организации, рассказывает руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Алексей Березников.

Широко распространено мнение, что страховые компании штрафуют «за запятые» или «за почерк».  При каких дефектах чаще всего применяются финансовые санкции к медицинской организации?

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Это совсем не так – во всяком случае, в нашей компании.

Напомню, что действующая нормативная база в системе обязательного медицинского страхования дает право медицинским организациям оспаривать результаты экспертиз в процессе их согласования со страховой компанией, а также путем подачи претензии в территориальный фонд ОМС и даже в суде. Медицинские организации в полной мере используют весь этот арсенал средств.

Согласие с результатами экспертизы медицинская организация дает осознанно и добровольно. Поэтому оштрафовать «за запятые» или «за почерк» практически невозможно.

При медико-экономической экспертизе основными дефектами являются ситуации, когда случай оказания медицинской помощи, поданный на оплату в страховую компанию, не имеет подтверждения первичной медицинской документацией, либо не все выставленные в счете услуги отражены в первичных медицинских документах и учетно-отчетных документах медицинской организации. Кроме того, мы часто выявляем необоснованное завышение оплаты за медицинскую помощь по КСГ. 

Экспертиза качества медицинской помощи проверяет правильность технологий диагностики, лечения, профилактики, соответствие оказанной медицинской помощи порядкам и стандартам медицинской помощи, протоколам лечения (клиническим рекомендациям). Собственно, типичное нарушение – недостаточный объем проведенных диагностических и лечебных мероприятий, их низкое качество. Отмечу, что, по нашей статистике, в трети случаев эти нарушения имеют последствия для состояния здоровья наших клиентов. 

Видимо, вопреки реальной ситуации, кому-то очень выгодно поддерживать иллюзию о «запятых» и «почерках».

Частая претензия со стороны медицинских организаций – недостаточно высокий уровень квалификации экспертов качества медицинской помощи в сфере ОМС. Учитывая, что при ошибках экспертов страховая организация может быть оштрафована, как решается вопрос обеспечения качества экспертизы в Вашей компании?

Притча о безграмотных экспертах качества – весьма странный аргумент.

Если эксперт не может отстоять свою позицию и не может подтвердить свои выводы ссылками на нормативные документы или клинические рекомендации, то медицинская организация не согласует результат экспертизы. В результате мы не выполним объем экспертиз, заплатим штраф фонду ОМС и получим претензию медицинской организации. Нужен ли нам такой эксперт?

Система обязательного медицинского страхования построена так, что неграмотные эксперты, как правило, не востребованы страховыми медицинскими организациями. Наша компания предпочитает для проведения экспертиз в крупных медицинских организациях областного уровня, а также для разбора обращений граждан привлекать ведущих столичных или региональных специалистов, «с именем» и авторитетом.

Какова реальная ответственность эксперта качества медицинской помощи за результаты экспертизы?

На данный момент такая ответственность законодательно не предусмотрена – можно только исключить специалиста из территориального реестра экспертов качества медицинской помощи.

На практике ответственность – это перспектива потери репутации эксперта и невостребованность со стороны страховых медицинских организаций и территориальных фондов ОМС. Отмечу, что в ряде случаев мы практикуем материальную ответственность экспертов за заключения, закрепленную в договорах на проведение экспертиз качества медицинской помощи.

Читать интервью полностью в журнале «Здравоохранение» >>

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
Сайт предназначен для медицинских работников!


Материалы для zdrav.ru готовят лучшие эксперты в сфере здравоохранения. Чтобы защитить их авторские права, многие статьи на нашем сайте закрыты

Подтвердите ваш статус медработника - регистрация займет одну минуту.

Пакет готовых инструкций, чтобы пройти проверку Росздравнадзора в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Зарегистрироваться
×
Журнал
Гость, Ваш бесплатный доступ к журналу «Здравоохранение» сгорает через

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к журналу «Здравоохранение»:
возможность скачивать шаблоны • доступ к видеотренингамкниги  для начмедов
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.