Территориальная программа ОМС

465

Как учесть региональные  особенности при реализации Программы государственных гарантий  и «дорожной карты»?

Индикативное планирование, получившее широкое распространение во многих капиталистических странах после второй мировой войны, доказало свою высокую эффективность в качестве одного из средств государственного регулирования рыночной экономики.

В самых общих чертах индикативное планирование (ИП) — это совокупность процедур согласования (координации) процессов:

макропланирования, представленного в прогнозах, бюджетных планах и макропрограммах, разрабатываемых и осуществляемых государством;мезопланирования, воплощаемого в прогнозах, бюджетных планах и программах региональных и местных властей;микропланирования, реализуемого в планах предприятий.

Рыночные реформы в России, естественно, актуализируют изучение соответствующего опыта и последующее его использование в подготовке индикативных показателей развития региональной экономики.

Индикативные показатели, определяющие стратегические цели российского здравоохранения, были определены распоряжением Правительства РФ от 28.12.2012 № 2599-р1. Этим нормативным документом, в частности, было определено: »оптимальная структура системы здравоохранения и высокая эффективность работы каждой медицинской организации являются необходимым условием создания эффективной системы здравоохранения. «Дорожная карта» предусматривает внесение соответствующих изменений в порядки оказания медицинской помощи, разработку и внедрение показателей эффективности деятельности медицинских организаций, разработку программ развития здравоохранения субъектов Российской Федерации, направленных на достижение целевых индикаторов государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» с учетом заболеваемости и смертности населения». <…> Результатом успешной реализации «дорожной карты» является выполнение целевых показателей структурных преобразований системы оказания медицинской помощи, основных показателей здоровья населения и уровня заработной платы работников медицинских организаций, предусмотренных Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012 № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики».

В данном контексте структура и параметры эффективной лечебной сети представляются отличными от тех, которыми обладает действующая лечебная сеть в различных регионах России.

Важно! Основной задачей стратегического планирования в субъекте федерации является определение связи между индикативными показателями, описывающими цели Государственной программы «Развитие здравоохранения»2, нормативными параметрами плановых объемов, стоимостью единиц планирования и разнообразными объективными характеристиками региона, делающими его «не средним» регионом России

Очевидна связь между региональной «дорожной картой» по развитию здравоохранения и территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее — ТП ОМС), которая охватывает основную часть финансовых ресурсов здравоохранения и задействует практически все медицинские организации.

При этом ряд индикативных показателей непосредственно связан с формированием ТП ОМС, в то время как другие индикативные показатели имеют связь более сложного порядка, полное проявление которой происходит в среднесрочной или даже долгосрочной перспективе.

Рассмотрим группы таких показателей и их связь с формированием ТП ОМС.

Группа показателей по структурным преобразованиям системы оказания медицинской помощи3.
1) Доля расходов на оказание скорой медицинской помощи вне медицинских организаций от всех расходов на Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — ПГГ) на период с 2013 по 2018 г. составляет соответственно: 6%; 6,4%; 5,9%; 5,7%; 5,6%; 5,5%.
2) Доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях от всех расходов на ПГГ на период с 2013 по 2018 г. составляет соответственно: 25,3%; 30,6%; 30,7%; 30,8%; 31,5%; 32,2%.
3) Доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме от всех расходов на ПГГ на период с 2013 по 2018 г. составляет соответственно: 1,4%; 2,1%; 2,2%; 2,4%; 2,5%; 2,6%.
4) Доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров от всех расходов на ПГГ на период с 2013 по 2018 г. составляет соответственно: 7%; 5,1%; 6,4%; 7,9%; 8%; 8,1%.
5) Доля расходов на оказание медицинской помощи в стационарных условиях от всех расходов на ПГГ на период с 2013 по 2018 г. составляет соответственно: 60,3%; 55,8%; 54,8%; 53,2%; 52,4%; 51,6%.
Группа показателей, характеризующих использование коечного фонда (круглосуточного пребывания).
1) Число дней работы койки в году на период с 2013 по 2018 г. составляет соответственно: 324,5; 329; 331; 332; 332; 333.
2) Средняя длительность лечения больного в стационаре на период с 2013 по 2018 г. составляет соответственно: 12,2; 12; 11,7; 11,6; 11,6; 11,5.
Группа показателей, определяющих уровень общественного здоровья.
1) Ожидаемая продолжительность жизни при рождении на период с 2013 по 2018 г. составляет соответственно: 70,8; 71,41; 72,02; 72,64; 73,27; 74.
2) Смертность от всех причин на 1000 населения на период с 2013 по 2018 г. составляет соответственно: 13; 12,8; 12,5; 12,3; 12,1; 11,8.

Реализацию первой группы показателей, учитывающих финансовые характеристики потребления медицинской помощи по видам и условиям оказания, можно обеспечить на уровне финансового планирования объемов медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий (далее -ТПГГ) и программе ОМС.

В Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг4. сохраняются нормативные характеристики объемов медицинской помощи, с незначительным изменением их величины (табл. 1).

Таблица 1

Нормативные характеристики объемов медицинской помощи

Средние нормативы объема медицинской помощи 2014 г. 2015 г. (проект) 2016 г. (проект) 2017 г. (проект)
для медицинской помощи в амбулаторных условиях
посещений с профилактической целью на 1 жителя 2,77 2,9 2,95 2,98
в т. ч. в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, посещений с профилактической целью на 1 застрахованное лицо 2,27 2,3 2,35 2,38
обращений в связи с заболеваниями на 1 жителя 2,12 2,15 2,18 2,18
в т. ч. в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, обращений в связи с заболеваниями на 1 застрахованное лицо 1,92 1,95 1,98 1,98
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме
в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, посещений на 1 застрахованное лицо 0,46 0,5 0,56 0,6
для медицинской помощи в условиях дневных стационаров
пациенто-дней на 1 жителя 0,665 0,675 0,675 0,675
в т. ч. в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, пациенто-дней на 1 застрахованное лицо 0,55 0,56 0,56 0,56
для медицинской помощи в стационарных условиях
случаев госпитализации на 1 жителя 0,197 0,193 0,193 0,193
в т. ч. в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, случаев госпитализации на 1 застрахованное лицо 0,176 0,172 0,172 0,172
для медицинской реабилитации в стационарных условиях
в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, койко-дней на 1 застрахованное лицо 0,03 0,033 0,039 0,039
для паллиативной помощи (койко-дни на 1 жителя) - - 0,092 -
для скорой медицинской помощи (вызов) - - 0,318 -

Объемные нормативы ПГГ (базовой программы ОМС) и стоимость медицинской помощи (табл. 2) позволяют оценить плановую финансовую структуру территориальной программы, запланировать ее объемную характеристику по каждому из перечисленных показателей.

Таблица 2

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи

Средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи 2014 г. 2015 г. (проект) 2016 г. (проект) 2017 г. (проект)
для медицинской помощи в амбулаторных условиях
на 1 посещение за счет средств бюджета субъекта РФ 360 448,9 468,2 488,3
на 1 посещение за счет средств ОМС 318,4 351 355,5 386,7
на 1 обращение за счет средств субъекта РФ 1044 1256,9 1310,9 1367,3
на 1 обращение за счет средств ОМС 932,8 983,4 1039,4 1160,3
для медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой в неотложной форме
на 1 посещение за счет средств ОМС 407,6 449,3 452,2 491,9
для медицинской помощи в условиях дневных стационаров
на 1 пациенто-день за счет средств субъекта РФ 559,4 734,5 766,8 799,8
на 1 пациенто-день за счет средств ОМС 1227,9 1306,9 1323,4 1433,2
для медицинской помощи в стационарных условиях
на 1 случай госпитализации за счет средств субъекта РФ 61 732,8 79 668,6 83 094 86 667
на 1 случай госпитализации за счет средств ОМС 19 186,2 22 233,1 23 559,3 26 576,2
для медицинской реабилитации в стационарных условиях
на 1 койко-день за счет средств ОМС 1293,8 1539,3 1623,4 1826,4
для паллиативной помощи (1 койко-день в руб.) — бюджет - 1737 1815,2 1893,3
для скорой медицинской помощи (вызов в руб.) — ОМС - 1710,1 1804,2 1924,8
ЭКО (случай в руб.) — ОМС - 119 964,1 - -

Важно! Особенно актуальным для ТП ОМС становится задача адекватного формирования тарифов ОМС (подушевых нормативов) и обеспечение баланса плановых и фактических расходов системы ОМС, оплачивая медицинскую помощь в пределах плановых объемов (финансовых лимитов) и/или применяя подушевые способы оплаты, в т. ч. с фондодержанием

В общем виде расчет плановой стоимости ТПГГ и программы ОМС можно провести по следующей формуле:

Ст = Оi x Ч x Кто x Фi x Ку,

где:

Ст — плановая стоимость территориальной ПГГ (программы ОМС);

Оi — норматив объема медицинской помощи по i-м видам и условиям оказания;

Ч — численность населения по ТПГГ и Т. П. ОМС;

Кто — рекомендуемый территориальный коэффициент корректировки объемов медицинской помощи для условий стационара и дневных стационаров всех типов по социально значимым заболеваниям (бюджет);

Фi — финансовый норматив для единицы объема медицинской помощи;

Ку — коэффициент удорожания единицы объема медицинской помощи, учитывающий региональную стоимость ресурсов здравоохранения.

Кто в размере 0,7 рекомендуется для г. Москвы, областей — Белгородской, Вологодской, Костромской, Ленинградской, Московской, Мурманской, Орловской, Тамбовской, для Ставропольского, Краснодарского краев; для республик — Дагестан, Ингушетия, Карачаево-Черкесия, Северная Осетия — Алания, Чеченская.

Кто в размере 0,8 рекомендуется для областей — Архангельской, Владимирской, Волгоградской, Ивановской, Калужской, Кировской, Липецкой, Нижегородской, Пензенской; Рязанской, для республик — Адыгея, Карелия, Татарстан, а также для Ханты-Мансийского и Ямало-Ненецкого автономных округов.

Кто в размере 0,9 рекомендуется для г. Санкт-Петербурга, областей — Астраханской, Брянской, Воронежской, Калининградской, Курганской, Курской, Новгородской, Псковской, Ростовской, Самарской, Смоленской, Тверской, Тульской, Тюменской, Ульяновской, Ярославской, для республик — Башкортостан, Бурятия, Кабардино-Балкария, Калмыкия, Коми, Мордовия, Чувашия.

Кто по остальным субъектам РФ равен единице.

Понижающие коэффициенты (Кт) к средним нормативам объема медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневных стационаров определены «с учетом более низкого, по сравнению со среднероссийским, уровня заболеваемости и смертности населения от социально значимых заболеваний, и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, а также климатогеографических особенностей регионов. <…> C учетом использования указанных дифференцированных нормативов объема медицинской помощи производится коррекция среднего подушевого норматива финансирования за счет средств соответствующих бюджетов»5.

Используя нормативы объемов медицинской помощи и нормативы стоимости, определенные Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 г. и на плановый период 2016 и 2017 гг.6, рассчитаем стоимость территориальной программы для n-го субъекта РФ, с населением 1 млн застрахованных по ОМС лиц и определим плановые пропорции финансирования для индикативных показателей «дорожной карты» на 2015 г.

Для корректности проведения расчета по профилю «медицинская реабилитация» при переводе койко-дней в госпитализации будем использовать нормативную длительность лечения, равную 16,67, и учитывать, что объемы медицинской реабилитации являются частью стационарной помощи по базовой программе ОМС.

Общая стоимость ТПГГ на 1 млн жителей (и застрахованных лиц) Кто = Ку = 1 составляет 10,7 млрд руб. При расчете учитываются только нормируемые виды медицинской помощи и условия ее оказания, т. е. имеющие нормативный объемный и финансовые показатели.

На рис. 1 представлены расчетные долевые значения по стоимости видов и условий оказания медицинской помощи по ПГГ (базовой программе ОМС и индикаторы «дорожной» карты по:

Территориальная программа ОМСРис. 1. Сравнительная характеристика доли финансирования по видам (условиям) медицинской помощи по ПГГ и «дорожной карте» для регионов с Кто равном единице)СМП — скорой медицинской помощи оказываемой вне медицинской организации;неотложной помощи, оказываемой в амбулатории;АПП — амбулаторно-поликлинической помощи, кроме неотложной помощи;дневным стационарам всех типов (при амбулаторных и стационарных медицинских организациях и на дому;стационарной медицинской помощи.

Из расчета следует, что индикатор по финансовой доле СМП в 2015 г. перевыполняется.

Индикатор по неотложной помощи не выполняется на 5% от «дорожной карты».

Индикатор по АПП перевыполняется (он лучше, чем определено для 2015 г.).

Индикатор для дневных стационаров всех типов близок к уровню 2016 г.

Индикатор для стационара тоже имеет позитивную динамику к уменьшению.

При расчете не учитывались плановые средства на ЭКО ввиду отсутствия норматива объема и норматива стоимости на 1 случай ЭКО в «базовой» программе ОМС. Учет в регионе данных плановых затрат (например, 100 случаев ЭКО на 1 млн человек) несколько увеличит положительную тенденцию увеличения расходов по дневному стационару — на 1,6%, но практически не окажет влияния на остальные показатели, ввиду малого значения показателя по ДС.

Важно! Особенностью ПГГ на 2015 г. является включение в ее состав высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП)

Часть ВМП включена в базовую программу ОМС (раздел I приложения к ПГГ8), осуществляется за счет средств территориальных фондов ОМС и включена в субвенцию Федерального фонда ОМС, направляемую в Территориальные фонды ОМС в соответствии с законом РФ о бюджете Федерального фонда ОМС9.

Оплата оказанной медицинской помощи по разделу I осуществляется страховыми медицинскими организациями или территориальными фондами ОМС в рамках межтерриториальных расчетов10.

Другая часть ВМП не включена в базовую программу ОМС (раздел I приложения к ПГГ11) и финансируется за счет направляемых в федеральный бюджет средств бюджета Федерального фонда ОМС в виде иных межбюджетных трансфертов в 2015 г.

Получают эти средства медицинские организации, оказывающие ВМП по разделу II, от федеральных органов исполнительной власти, в соответствие с ведомственным подчинением или от Минздрава России и бюджета субъекта РФ, если медицинские организации находятся в подчинении органа исполнительной власти субъекта РФ, на принципах софинансирования.

Страховые медицинские организации и территориальные фонды ОМС в рамках раздела II оплату ВМП не осуществляют.

При сравнении финансовых расчетных пропорций по видам и условиям медицинской помощи для ПГГ и «дорожной карты» ВМП не учитывалась в рамках данной статьи.

Для субъектов РФ, для которых Ку = 1 и Кто = 0,7, расчетное значение стоимости Т. П. ОМС на 1 млн застрахованного населения составляет 10,1 млрд руб.

На рис. 2 представлены расчетные долевые значения по стоимости видов и условий оказания и индикаторы «дорожной» карты.

Территориальная программа ОМСРис. 2. Сравнительная характеристика доли финансирования по видам (условиям) медицинской помощи по ПГГ и «дорожной карте» для регионов с Кто равном 0,7

Выполнение и перевыполнение «дорожной» карты отмечается по всем видам и объемам медицинской помощи, в т. ч. по неотложной амбулаторной медицинской помощи, за исключением скорой медицинской помощи.

Кроме того, плановая стоимость «базовой» программы ОМС меньше на 700 млн руб., (около 7%) что позволяет реально учитывать региональные особенности увеличения объемов медицинской помощи или ее стоимости в регионе.

Для субъектов РФ с Кто = 0,8 (рис. 3) наблюдается выполнение и перевыполнение всех индикативных показателей «дорожной карты» по первой группе индикаторов. Плановая стоимость на 1 млн жителей составляет 10,3 млрд руб. (снижение на 4%), что дает определенный маневр при формировании Т. П. ОМС в рамках субвенции Федерального ФОМС.

Территориальная программа ОМСРис. 3. Сравнительная характеристика доли финансирования по видам (условиям) медицинской помощи по ПГГ и «дорожной карте» для регионов с Кто равном 0,8

И наконец, для субъектов РФ с Кто = 0,9 (рис. 4) наблюдается соотношение плановых параметров территориальной ПГГ и индикаторов «дорожной карты», критичное для неотложной медицинской помощи. Плановая стоимость ТП ОМС составляет 10,5 млрд руб., (порядка 2%), что позволяет компенсировать стоимость «неотложки» за счет увеличения тарифов ОМС и (или) числа посещений, при условии отсутствия в субъекте больших объемов «погруженной» ВМП.

Территориальная программа ОМСРис. 4. Расчетные долевые значения по стоимости видов и условий оказания медицинской помощи и индикаторы «дорожной карты» для регионов с Кто равном 0,9

Для выполнения «дорожной карты» по первой группе показателей необходимо строго соответствовать средним объемным и финансовым нормативам ПГГ и «базовой» программы ОМС, т. е. стать «средним» регионом.

(Продолжение следует)


1 Распоряжение Правительства РФ от 28.12.2012 № 2599-р (ред. от 30.04.2014) «Об утверждении плана мероприятий („дорожной карты“) „Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения“». >> вернуться в статью2 Государственная программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утв. постановлением Правительства Российской Федерации от 15.04.2014 № 294. >> вернуться в статью3 Соответствующие изменения внесены Распоряжением Правительства РФ от 30.04.2014 № 721-р <О внесении изменений в план мероприятий («дорожную карту») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения», утв. распоряжением Правительства РФ от 28.12.2012 № 2599-р>. >> вернуться в статью4 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». >> вернуться в статью5 Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 № 1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов». >> вернуться в статью6 См. там же. >> вернуться в статью7 <Письмо> Минздрава России от 12.12.2014 № 11–9/10/2–9388 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», приложение 4. >> вернуться в статью8 Приложение к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Раздел I. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования <…>. >> вернуться в статью9 Федеральный закон от 01.12.2014 N 387-ФЗ «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», Приложение 6. >> вернуться в статью10 Межтерриториальные расчеты формируются при несовпадении субъекта РФ в котором гражданин застрахован по ОМС и субъекта РФ в медицинской организации которого гражданину оказана медицинская помощь по базовой программе ОМС. >> вернуться в статью11 Приложение к Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов. Раздел II. «Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования <…>. >> вернуться в статью



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Критерии качества 2017: готовимся к оценке по-новому

Интервью

ФФОМС Наталья Стадченко

Председатель ФФОМС Наталья Стадченко в интервью журналу «Здравоохранение»:

Для медработника страховой представитель – это и контролер, и юридический консультант, и помощник одновременно


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль