text
Портал для медицинских работников

Кейс: Использования региональной электронной медицинской карты

  • 2 февраля 2015
  • 221

При направлении пациентов на консультации к узким специалистам или на госпитализацию, их медицинские карты передаются из одного структурного подразделения ЦРБ в другое или в другие медицинские организации (далее — МО) края. В половине случаев это приводят к тому, что документация не возвращается в регистратуру поликлиники, к которой прикреплен пациент.

Внимание! Для скачивания доступны новые образцы: Приказ о внедрении ВКК, Алгоритм создания СОПа, Приказ о Внедрении профстандартов

Нередки случаи, когда сотрудники ЦРБ вынуждены заводить новые медицинские карты на одного и того же больного несколько раз в год. В результате теряются важные сведения о состоянии здоровья пациента, проведенном обследовании и лечении. В Ленской ЦРБ эту проблему решили с помощью внедрения в практику электронной медицинской карты.

ЭМК как единое хранилище данных о пациенте

Электронная медицинская карта (далее — ЭМК) предназначена для хранения, добавления, редактирования и просмотра информации о пациенте, обо всех случаях оказания ему медицинской помощи, о сделанных назначениях, проведенных обследованиях и выданных медицинских документах.

В Пермском крае ЭМК реализована на базе региональной информационно-аналитической медицинской системы (РИАМС), которая автоматизирует процессы сбора, обработки и хранения данных во всех МО края, работающих в системе ОМС.

Благодаря формированию на базе РИАМС единой региональной электронной медицинской карты пациента врач из любой МО края может добавить в ЭМК новые сведения о пациенте и оперативно получить доступ к ранее введенной информации, в частности к данным:

о амбулаторно-поликлиническом (в т. ч. стоматологическом) лечении;стационарном лечении;санаторно-курортном лечении;вызовах скорой медицинской помощи;осмотрах в центрах здоровья;посещениях МО;выписанных рецептах;выданных электронных направлениях;выписанных назначениях;оказанных услугах;результатах исследований;диспансерном обследовании и диспансерном учете;льготном обеспечении;прикреплении к МО;оперативном лечении;консультациях;временной нетрудоспособности.

На титульном листе ЭМК врач видит базовые сведения о пациенте: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес, данные полиса ОМС, информацию о прикреплении к поликлинике, сведения о льготах, антропометрические данные, группу крови, аллергологический анамнез, диспансерной группе, перечень случаев оказания медицинской помощи и установленных диагнозов.

При необходимости можно просмотреть подробную информацию о конкретном случае лечения (жалобы, с которыми пациент обращался в МО, результаты физикального, лаборатоных и инструментальных исследований, сведения о проведенном лечении). Исключение составляют случаи установления диагнозов наркологической зависимости, психических заболеваний, заболеваний, передающихся половым путем, ВИЧ, туберкулеза. Информация о наличии у пациента этих заболеваний доступна только врачам соответствующей специализации.

ЭМК как рабочий инструмент врача

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач».
Активировать доступ


Разница между ЭМК и «бумажной» историей болезни заключается не только в способах хранения и отображения информации — ЭМК предоставляет обширный инструментарий для повышения эффективности работы врача.

Большинство данных, которые консолидируются в ЭМК, формализованы: диагнозы, наименования медицинских услуг, международные непатентованные названия препаратов и т. д., это позволяет избежать ошибок и разночтений. Полностью исключаются ситуации, когда разные врачи формулируют один и тот же диагноз по-разному (например «артериальная гипертензия» и «гипертония»), ошибки при кодировке заболеваний (ввести диагноз в ЭМК можно, только выбрав нужный пункт в международном классификаторе болезней).

Важно! Благодаря использованию единых справочников и классификаторов врач тратит намного меньше времени на ввод формализованных данных в ЭМК, чем при внесении аналогичных сведений в бумажную карту

Например, заполняя раздел «Диагноз» в протоколе осмотра или других документах, достаточно ввести первые 2–3 символа названия заболевания или его кода, после чего полное название диагноза появляется в выпадающем меню.

Но одними формализованными данными работа с ЭМК не ограничивается. Каждый пациент описывает специфические симптомы, имеет свои индивидуальные особенности, у каждого врача свои способы описания этих особенностей.

Важно! Чтобы упростить ввод неформализованных данных, в ЭМК предусмотрена возможность создавать шаблоны любых документов и использовать индивидуальный словарь наиболее часто употребляемых формулировок

Например, одна из самых распространенных причин обращения к терапевту — ОРВИ. Чтобы ускорить процесс ввода данных о схожих случаях лечения, можно сформировать шаблон протокола осмотра, в котором будут поля, предназначенные для описания состояния зева, лимфоузлов, особенностей дыхания и т. п. При заполнении этих полей врач использует базовый (общий для всех) и личный глоссарий терминов и фраз.

Например, чтобы не прописывать каждый раз длинную фразу «болеет в течение нескольких дней в связи с переохлаждением», терапевт добавляет ее в личный словарь. В дальнейшем ему достаточно будет ввести первые буквы — «бол», и активируется всплывающее меню, содержащее варианты формулировок, начинающихся на эту комбинацию букв, в т. ч. фразу «болеет в течение нескольких дней в связи с переохлаждением» — останется кликнуть по этой фразе для ее вставки в документ.

Слова можно привязать к определенному контексту, допустим, указать, что предложение «болеет в течение нескольких дней в связи с переохлаждением» относится к полю «Анамнез заболевания» в протоколе осмотра. Благодаря привязке к контексту во всплывающем меню автоматически появляются только подходящие для конкретного поля слова и фразы.

Важно! Использование инструментов упрощенного ввода текста позволяет на 70–80% сократить время на формирование протоколов осмотра в ЭМК — в результате высвобождается больше времени непосредственно на работу с пациентом 

Качество лечебного процесса повышается еще и за счет того, что ЭМК сводит к минимуму вероятность врачебных ошибок.

Во-первых, врач из любой МО региона в любое время суток получает доступ к данным о ранее поставленных диагнозах, проведенных исследованиях, назначенных лекарствах и другим сведениям о состоянии здоровья пациента, а значит, обладает обширной информационной базой для постановки корректного диагноза и выбора оптимальных методов лечения, учитывающих особенности пациента.

Во-вторых, ЭМК позволяет назначать лечение в соответствии со стандартами (ЭМК обеспечивает доступ как к федеральным, так и региональным стандартам).

Мотивация медицинского персонала

Для того чтобы данные обо всех случаях лечения консолидировались в ЭМК, врачи и медсестры должны заполнять большую часть медицинских документов в электронном виде. Обычно необходимость таких перемен вызывает сопротивление медицинского персонала.

Важно! Изначально почти все врачи Ленской ЦРБ были против нововведений. Однако, в течение первых 5 месяцев с момента внедрения ЭМК 50% врачей начали вести первичные медицинские документы в электронном виде, спустя год — 95% (в т. ч. сотрудники старшего поколения в возрасте более 60 лет)

Успешному внедрению ЭМК во многом способствовал тот факт, что процесс информатизации здесь начинался постепенно, задолго до старта федеральной программы модернизации здравоохранения.

Оснащением рабочих мест сотрудников компьютерами в Ленской ЦРБ занялись еще в начале 2000-х. Это было сделано, в первую очередь, для того, чтобы минимизировать случаи потери учетных документов.

На раннем этапе информатизации медсестры заполняли учетные документы на бумажных бланках и передавали их статистикам, которые в свою очередь вводили данные в РИАМС (на основе этих данных автоматически формируются реестры счетов для ТФОМС).

С появлением компьютеров в кабинетах врачей, медсестры начали самостоятельно заполнять учетные документы в электронном виде непосредственно на приеме. В результате удалось устранить случаи, когда документы не доходят до статистика или попадают в РИАМС в искаженном виде.

В 2012 г. Ленская ЦРБ подключилась к региональной системе маршрутизации потоков пациентов «Электронная регистратура», которая также является одним из компонентов РИАМС. В результате в два раза сократились очереди к регистратурам поликлиник, появилась возможность направлять пациентов в другие МО края с учетом информации о наличии свободных бирок на прием к узким специалистам и свободных коек в стационарах.

Раньше пациенты были вынуждены стоять в очереди к регистратуре дважды: первый раз — чтобы записаться на прием, второй — чтобы взять свою карту непосредственно перед приемом. С внедрением «Электронной регистратуры» пациенты начали записываться к врачу, используя удобные дистанционные способы записи — через Интернет и по телефону.

Это привело к увеличению доли пациентов, планирующих визит к врачу заранее, что, в свою очередь, позволило регистраторам готовить карты большинства пациентов еще накануне приема. Однако проблема потери медицинских документов осталась актуальной. Для ее устранения в середине 2013 г. было принято решение о внедрении ЭМК.

Важно! Чтобы мотивировать сотрудников осваивать новый инструмент работы с данными, на начальном этапе внедрения ЭМК руководство ЦРБ предложило небольшое финансовое поощрение: врачи, которые вели медицинскую документацию в ЭМК, в течение полугода получали дополнительные выплаты в размере 8–10% от зарплаты

В течение первого месяца в проекте приняли участие несколько молодых врачей, для которых работа за компьютером была привычной, постепенно к ним начали присоединяться остальные медицинские сотрудники.

Врачи убедились, что ЭМК не только обеспечивает оперативный доступ к информации о пациенте, но и существенно упрощает процесс заполнения документов.

Три доктора даже отказались от помощи медсестер на приеме. Благодаря ЭМК они успевают осмотреть и выслушать пациента и выполнить всю описательную работу самостоятельно.

Первыми работать с ЭМК начали врачи поликлиник. Им электронная медицинская карта предоставляет возможность:

создавать новые случаи амбулаторно-поликлинического лечения;добавлять новые посещения в имеющиеся случаи амбулаторно-поликлинического лечения;создавать протоколы осмотров и распечатывать их;вносить данные об оказанных на приеме услугах;формировать листки временной нетрудоспособности;выписывать льготные рецепты;создавать документы в свободной форме для выдачи их на руки пациентам;записывать пациентов на прием, консультацию, исследования, госпитализацию с выпиской электронного направления;просматривать результаты исследований;ставить пациентов на диспансерный учет;направлять на врачебную комиссию.

Спустя полгода после начала внедрения ЭМК в поликлиниках Ленской ЦРБ к информатизации подключились сотрудники стационаров, которые используют ЭМК чтобы:

вводить данные в историю болезни;добавлять документы осмотров;вести протоколы предоперационных эпикризов и выполненных операций;просматривать и добавлять листки временной нетрудоспособности;выписывать медицинские свидетельства о рождении и смерти;записывать на прием или консультацию в другие МО, в т. ч. с выпиской электронного направления;выписывать назначения (лекарств, лечебного питания и т. д.);создавать и выводить на печать учетные документы;создавать документы в свободной форме для выдачи их на руки пациентам;вносить данные об оказанных услугах;просматривать результаты исследований.

Важно! Электронная медицинская карта обеспечивает автоматический обмен информацией между врачами поликлиник и стационаров: при госпитализации пациента не нужно ждать амбулаторную карту, а при направлении на амбулаторное долечивание — выписной эпикриз 

В 2014 г. к работе с ЭМК подключились врачи диагностических отделений Ленской ЦРБ. В частности, в электронных медицинских картах пациентов начали сохранять данные рентгенологических и лабораторных исследований.

Важно! Количество случаев повторных рентгенологических исследований сократилось в два раза, а количество повторных лабораторных анализов — на 80%

Если бумажный бланк можно забыть или потерять, то данные в ЭМК доступны врачам в круглосуточном режиме. ЭМК — это надежный механизм обмена данными между разными медицинскими службами. Рассмотрим, как осуществляется этот обмен на примере взаимодействия поликлиник и лабораторий Ленской ЦРБ.

Активируйте доступ к журналу «Здравоохранение» и читайте проверенные экспертами статьи:

>

ЭМК как механизм обмена информацией

Результаты лабораторных исследований — одна из самых важных категорий данных, необходимых для принятия корректного врачебного решения. ЭМК позволяет оперативно получить данные исследований, независимо от того, в какой МО они проводились. Информационный обмен между лабораториями и врачами обеспечивает лабораторная информационная система (ЛИС), которая является частью РИАМС.

Врач поликлиники в графе «Назначения» электронной медицинской карты пациента выбирает пункт «Лабораторная диагностика», отмечает необходимые исследования и перечень тестов в составе исследования. Заявка на исследование с указанием Ф. И. О., даты рождения, номера полиса пациента, назначенной даты забора биоматериала и списком тестов автоматически передается в лабораторию.

Получив биоматериал, лаборант отмечает в системе факт взятия пробы. Пробе присваивается идентификационный номер, который можно распечатать в виде штрих-кода на стикере и приклеить к пробирке. Это избавит от необходимости вводить номер пробы вручную при работе на анализаторе и при поиске данных в системе — достаточно будет считать штрих-код сканером.

Далее проба отправляется на анализатор. Если анализатор подключен к ЛИС, результаты выполненных тестов автоматически отображаются в главном окне автоматизированного рабочего места лаборанта.

Проверив корректность полученных данных, лаборант может одобрить их или забраковать. После одобрения лаборантом результаты исследований автоматически сохраняются в электронной медицинской карте пациента и становятся доступны лечащему врачу.

Если пациента направят в другую больницу на территории края и он забудет взять с собой бланк с результатами анализов, ему не придется сдавать анализы заново — врач посмотрит данные исследований в ЭМК.

Рекомендации по теме

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Мы в соцсетях
А еще:
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы подтвердить ваш статус, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
Сайт предназначен для медицинских работников!


Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, зарегистрируйтесь, и:

Читайте экспертные
материалы

Скачивайте готовые
формы и СОПы

Смотрите
бесплатные вебинары

13 000 статей

1 500 инструкций

200 записей

Абонемент в электронную медицинскую библиотеку в подарок!

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Я тут впервые
И получить доступ на сайт Займет минуту!
×

×

Гость, вам предоставлен VIP-доступ к системе «Главный врач»:
возможность скачать СОПы • доступ к тренингамжурналы для главного врача
Активировать доступ  
Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Посещая страницы сайта и предоставляя свои данные, вы позволяете нам предоставлять их сторонним партнерам. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.