Кейс: Использования региональной электронной медицинской карты

205

При направлении пациентов на консультации к узким специалистам или на госпитализацию, их медицинские карты передаются из одного структурного подразделения ЦРБ в другое или в другие медицинские организации (далее — МО) края. В половине случаев это приводят к тому, что документация не возвращается в регистратуру поликлиники, к которой прикреплен пациент.

Нередки случаи, когда сотрудники ЦРБ вынуждены заводить новые медицинские карты на одного и того же больного несколько раз в год. В результате теряются важные сведения о состоянии здоровья пациента, проведенном обследовании и лечении. В Ленской ЦРБ эту проблему решили с помощью внедрения в практику электронной медицинской карты.

ЭМК как единое хранилище данных о пациенте

Электронная медицинская карта (далее — ЭМК) предназначена для хранения, добавления, редактирования и просмотра информации о пациенте, обо всех случаях оказания ему медицинской помощи, о сделанных назначениях, проведенных обследованиях и выданных медицинских документах.

В Пермском крае ЭМК реализована на базе региональной информационно-аналитической медицинской системы (РИАМС), которая автоматизирует процессы сбора, обработки и хранения данных во всех МО края, работающих в системе ОМС.

Благодаря формированию на базе РИАМС единой региональной электронной медицинской карты пациента врач из любой МО края может добавить в ЭМК новые сведения о пациенте и оперативно получить доступ к ранее введенной информации, в частности к данным:

о амбулаторно-поликлиническом (в т. ч. стоматологическом) лечении;стационарном лечении;санаторно-курортном лечении;вызовах скорой медицинской помощи;осмотрах в центрах здоровья;посещениях МО;выписанных рецептах;выданных электронных направлениях;выписанных назначениях;оказанных услугах;результатах исследований;диспансерном обследовании и диспансерном учете;льготном обеспечении;прикреплении к МО;оперативном лечении;консультациях;временной нетрудоспособности.

На титульном листе ЭМК врач видит базовые сведения о пациенте: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес, данные полиса ОМС, информацию о прикреплении к поликлинике, сведения о льготах, антропометрические данные, группу крови, аллергологический анамнез, диспансерной группе, перечень случаев оказания медицинской помощи и установленных диагнозов.

При необходимости можно просмотреть подробную информацию о конкретном случае лечения (жалобы, с которыми пациент обращался в МО, результаты физикального, лаборатоных и инструментальных исследований, сведения о проведенном лечении). Исключение составляют случаи установления диагнозов наркологической зависимости, психических заболеваний, заболеваний, передающихся половым путем, ВИЧ, туберкулеза. Информация о наличии у пациента этих заболеваний доступна только врачам соответствующей специализации.

ЭМК как рабочий инструмент врача

Разница между ЭМК и «бумажной» историей болезни заключается не только в способах хранения и отображения информации — ЭМК предоставляет обширный инструментарий для повышения эффективности работы врача.

Большинство данных, которые консолидируются в ЭМК, формализованы: диагнозы, наименования медицинских услуг, международные непатентованные названия препаратов и т. д., это позволяет избежать ошибок и разночтений. Полностью исключаются ситуации, когда разные врачи формулируют один и тот же диагноз по-разному (например «артериальная гипертензия» и «гипертония»), ошибки при кодировке заболеваний (ввести диагноз в ЭМК можно, только выбрав нужный пункт в международном классификаторе болезней).

Важно! Благодаря использованию единых справочников и классификаторов врач тратит намного меньше времени на ввод формализованных данных в ЭМК, чем при внесении аналогичных сведений в бумажную карту

Например, заполняя раздел «Диагноз» в протоколе осмотра или других документах, достаточно ввести первые 2–3 символа названия заболевания или его кода, после чего полное название диагноза появляется в выпадающем меню.

Но одними формализованными данными работа с ЭМК не ограничивается. Каждый пациент описывает специфические симптомы, имеет свои индивидуальные особенности, у каждого врача свои способы описания этих особенностей.

Важно! Чтобы упростить ввод неформализованных данных, в ЭМК предусмотрена возможность создавать шаблоны любых документов и использовать индивидуальный словарь наиболее часто употребляемых формулировок

Например, одна из самых распространенных причин обращения к терапевту — ОРВИ. Чтобы ускорить процесс ввода данных о схожих случаях лечения, можно сформировать шаблон протокола осмотра, в котором будут поля, предназначенные для описания состояния зева, лимфоузлов, особенностей дыхания и т. п. При заполнении этих полей врач использует базовый (общий для всех) и личный глоссарий терминов и фраз.

Например, чтобы не прописывать каждый раз длинную фразу «болеет в течение нескольких дней в связи с переохлаждением», терапевт добавляет ее в личный словарь. В дальнейшем ему достаточно будет ввести первые буквы — «бол», и активируется всплывающее меню, содержащее варианты формулировок, начинающихся на эту комбинацию букв, в т. ч. фразу «болеет в течение нескольких дней в связи с переохлаждением» — останется кликнуть по этой фразе для ее вставки в документ.

Слова можно привязать к определенному контексту, допустим, указать, что предложение «болеет в течение нескольких дней в связи с переохлаждением» относится к полю «Анамнез заболевания» в протоколе осмотра. Благодаря привязке к контексту во всплывающем меню автоматически появляются только подходящие для конкретного поля слова и фразы.

Важно! Использование инструментов упрощенного ввода текста позволяет на 70–80% сократить время на формирование протоколов осмотра в ЭМК — в результате высвобождается больше времени непосредственно на работу с пациентом 

Качество лечебного процесса повышается еще и за счет того, что ЭМК сводит к минимуму вероятность врачебных ошибок.

Во-первых, врач из любой МО региона в любое время суток получает доступ к данным о ранее поставленных диагнозах, проведенных исследованиях, назначенных лекарствах и другим сведениям о состоянии здоровья пациента, а значит, обладает обширной информационной базой для постановки корректного диагноза и выбора оптимальных методов лечения, учитывающих особенности пациента.

Во-вторых, ЭМК позволяет назначать лечение в соответствии со стандартами (ЭМК обеспечивает доступ как к федеральным, так и региональным стандартам).

Мотивация медицинского персонала

Для того чтобы данные обо всех случаях лечения консолидировались в ЭМК, врачи и медсестры должны заполнять большую часть медицинских документов в электронном виде. Обычно необходимость таких перемен вызывает сопротивление медицинского персонала.

Важно! Изначально почти все врачи Ленской ЦРБ были против нововведений. Однако, в течение первых 5 месяцев с момента внедрения ЭМК 50% врачей начали вести первичные медицинские документы в электронном виде, спустя год — 95% (в т. ч. сотрудники старшего поколения в возрасте более 60 лет)

Успешному внедрению ЭМК во многом способствовал тот факт, что процесс информатизации здесь начинался постепенно, задолго до старта федеральной программы модернизации здравоохранения.

Оснащением рабочих мест сотрудников компьютерами в Ленской ЦРБ занялись еще в начале 2000-х. Это было сделано, в первую очередь, для того, чтобы минимизировать случаи потери учетных документов.

На раннем этапе информатизации медсестры заполняли учетные документы на бумажных бланках и передавали их статистикам, которые в свою очередь вводили данные в РИАМС (на основе этих данных автоматически формируются реестры счетов для ТФОМС).

С появлением компьютеров в кабинетах врачей, медсестры начали самостоятельно заполнять учетные документы в электронном виде непосредственно на приеме. В результате удалось устранить случаи, когда документы не доходят до статистика или попадают в РИАМС в искаженном виде.

В 2012 г. Ленская ЦРБ подключилась к региональной системе маршрутизации потоков пациентов «Электронная регистратура», которая также является одним из компонентов РИАМС. В результате в два раза сократились очереди к регистратурам поликлиник, появилась возможность направлять пациентов в другие МО края с учетом информации о наличии свободных бирок на прием к узким специалистам и свободных коек в стационарах.

Раньше пациенты были вынуждены стоять в очереди к регистратуре дважды: первый раз — чтобы записаться на прием, второй — чтобы взять свою карту непосредственно перед приемом. С внедрением «Электронной регистратуры» пациенты начали записываться к врачу, используя удобные дистанционные способы записи — через Интернет и по телефону.

Это привело к увеличению доли пациентов, планирующих визит к врачу заранее, что, в свою очередь, позволило регистраторам готовить карты большинства пациентов еще накануне приема. Однако проблема потери медицинских документов осталась актуальной. Для ее устранения в середине 2013 г. было принято решение о внедрении ЭМК.

Важно! Чтобы мотивировать сотрудников осваивать новый инструмент работы с данными, на начальном этапе внедрения ЭМК руководство ЦРБ предложило небольшое финансовое поощрение: врачи, которые вели медицинскую документацию в ЭМК, в течение полугода получали дополнительные выплаты в размере 8–10% от зарплаты

В течение первого месяца в проекте приняли участие несколько молодых врачей, для которых работа за компьютером была привычной, постепенно к ним начали присоединяться остальные медицинские сотрудники.

Врачи убедились, что ЭМК не только обеспечивает оперативный доступ к информации о пациенте, но и существенно упрощает процесс заполнения документов.

Три доктора даже отказались от помощи медсестер на приеме. Благодаря ЭМК они успевают осмотреть и выслушать пациента и выполнить всю описательную работу самостоятельно.

Первыми работать с ЭМК начали врачи поликлиник. Им электронная медицинская карта предоставляет возможность:

создавать новые случаи амбулаторно-поликлинического лечения;добавлять новые посещения в имеющиеся случаи амбулаторно-поликлинического лечения;создавать протоколы осмотров и распечатывать их;вносить данные об оказанных на приеме услугах;формировать листки временной нетрудоспособности;выписывать льготные рецепты;создавать документы в свободной форме для выдачи их на руки пациентам;записывать пациентов на прием, консультацию, исследования, госпитализацию с выпиской электронного направления;просматривать результаты исследований;ставить пациентов на диспансерный учет;направлять на врачебную комиссию.

Спустя полгода после начала внедрения ЭМК в поликлиниках Ленской ЦРБ к информатизации подключились сотрудники стационаров, которые используют ЭМК чтобы:

вводить данные в историю болезни;добавлять документы осмотров;вести протоколы предоперационных эпикризов и выполненных операций;просматривать и добавлять листки временной нетрудоспособности;выписывать медицинские свидетельства о рождении и смерти;записывать на прием или консультацию в другие МО, в т. ч. с выпиской электронного направления;выписывать назначения (лекарств, лечебного питания и т. д.);создавать и выводить на печать учетные документы;создавать документы в свободной форме для выдачи их на руки пациентам;вносить данные об оказанных услугах;просматривать результаты исследований.

Важно! Электронная медицинская карта обеспечивает автоматический обмен информацией между врачами поликлиник и стационаров: при госпитализации пациента не нужно ждать амбулаторную карту, а при направлении на амбулаторное долечивание — выписной эпикриз 

В 2014 г. к работе с ЭМК подключились врачи диагностических отделений Ленской ЦРБ. В частности, в электронных медицинских картах пациентов начали сохранять данные рентгенологических и лабораторных исследований.

Важно! Количество случаев повторных рентгенологических исследований сократилось в два раза, а количество повторных лабораторных анализов — на 80%

Если бумажный бланк можно забыть или потерять, то данные в ЭМК доступны врачам в круглосуточном режиме. ЭМК — это надежный механизм обмена данными между разными медицинскими службами. Рассмотрим, как осуществляется этот обмен на примере взаимодействия поликлиник и лабораторий Ленской ЦРБ.

Читайте бесплатно в системе Главный врач:

>

ЭМК как механизм обмена информацией

Результаты лабораторных исследований — одна из самых важных категорий данных, необходимых для принятия корректного врачебного решения. ЭМК позволяет оперативно получить данные исследований, независимо от того, в какой МО они проводились. Информационный обмен между лабораториями и врачами обеспечивает лабораторная информационная система (ЛИС), которая является частью РИАМС.

Врач поликлиники в графе «Назначения» электронной медицинской карты пациента выбирает пункт «Лабораторная диагностика», отмечает необходимые исследования и перечень тестов в составе исследования. Заявка на исследование с указанием Ф. И. О., даты рождения, номера полиса пациента, назначенной даты забора биоматериала и списком тестов автоматически передается в лабораторию.

Получив биоматериал, лаборант отмечает в системе факт взятия пробы. Пробе присваивается идентификационный номер, который можно распечатать в виде штрих-кода на стикере и приклеить к пробирке. Это избавит от необходимости вводить номер пробы вручную при работе на анализаторе и при поиске данных в системе — достаточно будет считать штрих-код сканером.

Далее проба отправляется на анализатор. Если анализатор подключен к ЛИС, результаты выполненных тестов автоматически отображаются в главном окне автоматизированного рабочего места лаборанта.

Проверив корректность полученных данных, лаборант может одобрить их или забраковать. После одобрения лаборантом результаты исследований автоматически сохраняются в электронной медицинской карте пациента и становятся доступны лечащему врачу.

Если пациента направят в другую больницу на территории края и он забудет взять с собой бланк с результатами анализов, ему не придется сдавать анализы заново — врач посмотрит данные исследований в ЭМК.



Ваша персональная подборка

    Подписка на статьи

    Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

    Рекомендации по теме

    Мероприятия

    Мероприятия

    Повышаем квалификацию

    Посмотреть

    Самое выгодное предложение

    Самое выгодное предложение

    Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

    Живое общение с редакцией

    А еще...








    Наши продукты






















    © МЦФЭР, 2006 – 2017. Все права защищены.

    Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

    Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
    Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-64203 от 31.12.2015.

    Политика обработки персональных данных

    
    • Мы в соцсетях
    Сайт использует файлы cookie. Они позволяют узнавать вас и получать информацию о вашем пользовательском опыте. Это нужно, чтобы улучшать сайт. Если согласны, продолжайте пользоваться сайтом. Если нет – установите специальные настройки в браузере или обратитесь в техподдержку.
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×
    Сайт предназначен для медицинских работников!

    Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
    Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

    — 9400 статей
    — 4000 ответов на вопросы
    — 80 видеосеминаров
    — множество форм и образцов документов
    — бесплатная правовая база
    — полезные калькуляторы

    Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

    У меня есть пароль
    напомнить
    Пароль отправлен на почту
    Ввести
    Я тут впервые
    И получить доступ на сайт Займет минуту!
    Введите эл. почту или логин
    Неверный логин или пароль
    Неверный пароль
    Введите пароль
    ×